VIN&T-NEUVIÈME LEÇON

De l'ictère infectieux chronique splénomégalique (i). Messieurs,

L'histoire de l'ictère chronique est encore imparfaitement élucidée. Nous ne connaissons bien que l'ictère chronique par oblitération du cholédoque : obstruction par calcul ou compression par tumeur, par brides, etc. Nous savons également que, dans la cirrhose hypertrophique biliaire, il existe un ictère souvent très persistant. Mais, à côté de ces variétés, il en est d'autres encore peu connues.

Parmi celles-ci, je vous signalerai l'ictère chronique de certains dyspeptiques, ictère très particulier, qui se traduit par une coloration jaune chamois des téguments, et notamment de la paume des mains. Cet ictère a comme caractère spécial l'absence de pigment biliaire dans les urines, alors que le sérum sanguin donne nettement la réaction de Gmelin. J'en ai observé plusieurs exemples et récemment j'en ai présenté un cas à la Société médicale des Hôpitaux (2). La coloration

(1) Leçons des 22 et 29 janvier 1898, recueillies \m- M. Ghika, interne des hôpitaux, et publiées in Presse médicale, 9 mars 1898.

(2) G. Haykm, Coloration spéciale des tégumenis chez certains dyspeptiques. Ictère sans pigments biliaires ni urobiiine dans les urines {Société méd. des Hôp., 14 mai 1897 et 23 mars 1899).

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iclériqiio assez intense était généralisée et, cependant, l'urine ne renfermait aucun pigment biliaire.

Aujourd'iiui, je désire aborder l'étude d'une autre variété d'ictère chronique ayant peut-être, comme la précédente, des rapports avec le mauvais étal des voies digestives, mais en ditrérantà plus d'un titre, et constituant, je pense, une espèce à part bien caractérisée.

Le moment me semble opportun pour étudier cette affection, car nous avons dans nos salles deux malades qui en sont atteints ; je pourrai, en outre, vous en présenter deux autres cas parmi nos malades de la ville.

Des deux malades qui sont encore dans notre service, l'un est précisément celui qui, le premier, a attiré mon attention sur ce sujet, l'autre est nouveau, et l'interprétation de son cas eût été impossible ou du moins fort difficile sans les éclaircissements que nous avons pu tirer des faits analogues antérieurement observés.

Nous allons d'abord faire connaissance avec mon plus ancien malade.

Le nommé Mon..., couché au n° 30 bis de la salle Bazin, est âgé de trente-huit ans et marchand des quatre saisons. Je l'ai soigné, pour la première fois, en 1886. Depuis cette époque, je l'ai revu à maintes reprises et l'ai déjà présenté à l'une de mes leçons, .le résumerai son observation, très longue, mais fort intéressante.

Ses antécédents de famille n'offrent rien de particulier. Né à Paris, il a été élevé à Constantine où il a séjourné depuis l'âge de deux mois jusqu'à l'âge de dix ans. Il est revenu à Paris en 1870 et y est resté depuis cette époque.

11 a été atteint d'un grand nombre de maladies. Dans

sa première enfance, il a eu des maux d'yeux ; à six ans, la rougeole; à six et à huit ans, une entérite. Pendant son séjour en Algérie, il n'a pas eu de malaria, mais, après son retour, comme cela se voit parfois, il a été pris de fièvre intermittente à trois reprises dill'érentes, il douze ans (1878), à quinze ans (1875) et à dix-huit ans (1878). Ces accès ont été plusieurs fois accompagnés de diarrhée dysentériforme ; ce n'était pas la dysenterie vraie des pays chauds, mais la diarrhée est restée chronique.

En 1879, le malade a eu la fièvre typhoïde. Dans la convalescence de cette maladie, il est devenu, pour la première fois, ictérique, sans crises douloureuses-^ à partir de cette époque, c'est-à-dire depuis dix-neuf ans, l'ictère a été persistant.

Lorsque je l'ai vu pour la première fois, en 1886, il présentait un subictère assez marqué. Les selles abondantes, liquides, diarrhéiques, étaient colorées, souvent bilieuses; les urines contenaient exclusivement de l'urobiline ; le sérum sanguin, teinté en jaune, donnait la réaction de Gmelin. Il existait un peu de tuméfaction du foie, une hypertrophie plus marquée de la rate, et enfin une forte anémie.

Depuis lors, le malade est resté sènsiblement dans le même état, mais il a eu, à diverses reprises, des poussées d'ictère biliphéique plus ou moins intenses, plus ou moins prolongées.

La diarrhée a fini par disparaître en 1894-1895, pour être remplacée par de la constipation. Les plus fortes poussées d'ictère se sont accompagnées de tuméfaction du foie et d'hypertrophie marquée de la rate. Après ces paroxysmes, le foie reprenait un volume normal, mais la rate s'hypertrophiait peu à peu et, en même temps,

s'iluliirail d'une façon manilestc. Une s€ule fuis pendant rune de ces crises, le malade a éprouvé quelques douleurs dans la région liépalique. Une seule fois également, les gai'de-robes ont été décolorées, mais d'une manière toute passagère.

A aucun moment je n'ai ol)S(!rvé de fièvre, sauf à l'occasion d'une amygdalite aiguë. Jamais le malade n'a eu de signes nets de coliques hépatiques ni de tuméfaction de la vésicule biliaire.

Nous avons pratiqué, à plusieurs reprises, l'examen du suc gastrique, et chaque fois nous avons trouvé une hyperpepsie modérée.

Entre temps, est survenue une otite gauche suppurée. L'écoulement a persisté pendant près de dix ans et déterminé une surdité assez marquée. Depuis cinq ans, la surdité existe également à droite, mais elle n'est pas absolue.

Nous allons examiner le malade devant vous et nous rendre compte de l'état dans lequel lise trouve actuellement.

Bien que son affection date de dix-neuf ans, sa santé générale est relativement bien conservée.

C'est un homme qui présente tous les caractères de l'infantilisme; il est de petite taille, d'aspect un peu chétif, amaigri, mais non cachectique, non œdémalié.

Les téguments et les muqueuses ont une teinte légèrementsubictérique : la coloration estsurtoutmarquée aux conjonctives. Les muqueuses sont décolorées; on trouve, d'ailleurs, tous les signes d'une anémie chronique, anémie du Iroisième degré avec altérations chloroliquesdu sang, comme cela a lieu dans toutes les anémies de longue durée.

. Le malade n'a jamais eu de grandes crises doulou-

reuses, n'a jamais souffert de l'eslomac ; cepeiulanl, le mois dernier, il a éprouvé quelques malaisesgastriques, une sensation de plénitude et de pesanteur. Il venaitde manger à contre-cœur et- a dû se faire vomir. Le rein droit est légèrement abaissé, ce qui est fréquent en cas de gastropathie ancienne, accompagnée d'un certain degré de dilatation de l'estomac et de poussées congestives du côté du foie.

Actuellement, le foie ne déborde les fausses côtes que de trois ou quatre centimètres au plus. Il est lisse, souple, non résistant, non induré.

La rate, au contraire, est fortement hypertrophiée. A plusieurs reprises, nous avons observé, dansla région splénique, une tuméfaction visible à la simple inspection. Aujourd'hui encore, loin de toute poussée d'ictère, la rate fait une saillie très nette, surtout quand le malade est dans le décubitus latéral droit. Elle est volumineuse et mesure 15 centimètres en hauteur, sur 10 à 12 en largeur. Elle est devenue scléreme, dure, ligneuse, je le répète encore, bien que le foie soit resté souple et lisse.

A certains moments, le malade a présenté quelques signes de bronchite , et nous avons craint l'éclosion de la tuberculose. Il n'en a rien été : jamais on n'a trouvé de bacilles dans les crachats, et, actuellement, on ne constate aucune lésion pulmonaire, saufquelques râles muqueux aux deux bases. Au cœur, on trouve un souffle mésosystolique, sus-apexicn, souffle doux ne se propageantpas vers l'aisselle. Ce souffle, je l'ai toujours entendu; il coexistait avec un frémissement cataire, léger, de la jugulaire droite, mais ce frémissement a dis paru aujourd'hui.

Le malade se sent moins fatigué, moins déprimé

depuis qu'il n'a plus de diarrhée. Il a de petites hémorroïdes qui saiguenL de lem))s en temps.

La peau présente quelques lésions de grattage: le malade, en cdet, a des démangeaisons, comme dans presque tous les cas d'ictère chronique. Ces démangeaisons ont été heaucoup plus violentes au moment des crises plaroxystiques.

Les urines sont très urobiliques, non albumineuses, et ne donnent pas la réaction de Gmelin. Cette réaction se produit, au contraire, avec une grande netteté dans le sérum sanguin.

J'ai observé en ville, il y a cinq ans, un malade présentant des symptômes fort analogues : ictère chronique avec grosse rate, foie légèrement hypertrophié. Je ne l'ai pas revu depuis lors et ne sais ce qu'il est devenu ; je laisserai donc de côté son histoire, pour passer immédiatement à ma seconde observation.

11 s'agit d'une jeune femme de vingt-quatre ans, M"" 0..., blanchisseuse, que je connais également depuis assez longtemps. Elle a quitté notre service le 6 décembre dernier.

Ses antécédents héréditaires sont sans intérêt. Elle a eu, dans son enfance, la coqueluche et la rougeole.

Comme notre premier malade, elle est infantile. Elle n'a jamais été réglée. L'utérus est petit, les seins peu développés. Elle est mariée, mais n'a jamais eu d'enfants.

Je l'ai vue pour la première fois en janvier 1896, et, depuis, elle est revenue au moins quatre fois dans notre service. Elle a fait également l'objet d'une de mes leçons cliniques.

ANÉMIES SYMPÏOMATIQUES. — DE L'ICTÈBE INFECTIEUX. 417

En janvier 1896, elle présentait, depuis un temps indéterminé, du subictère chronique et des crises douloureuses plus ou moins intenses et persistantes. Les douleurs avaient un siège variable, mais toujours sus-ombilical, tantôt épigastrique, tantôt splénique, d'autres fois hépatique. A certains moments, elles ont été assez violentes pour faire songer à la colique hépatique. Mais l'ictère a toujours présenté les caractères de l'ictère dit hémaphéique. Les garde-robes n'étaient pas décolorées. La rate était un peu volumineuse et douloureuse. Enfin, il existait tous les signes d'une chlorose intense avec anémie du troisième degré, anémie beaucoup plus accentuée qu'elle ne l'est ordinairement dans la chlorose des jeunes filles aménorréiques. Chez celles-ci, en effet, la chlorose ressemble à celle des garçons, en ce sens qu'elle s'accompagne d'anémie modérée ne dépassant pas le deuxième degré. Depuis cette époque, la malade est restée dyspeptique. Sujette par moments à de la diarrhée, elle est habituellement constipée; ses digestions sont parfois douloureuses.

L'ictère ou plutôt le subictère a persisté, et nous ! sommes persuadé qu'il était déjà ancien lorsque la 1 malade s'est présentée à nous pour la première fois, icar, après la disparition de cette première poussée «aiguë, bien qu'il existât encore du subictère, la malade s'est crue h tort guérie, et nous a affirmé être revenue son état normal.

A plusieurs reprises, surtout à l'occasion de fatigues, le a eu de nouvelles crises douloureuses, avec irraiations dans le dos et vomissements plus ou moins ondants. Chacune de ces crises a été accompagnée une poussée d'ictère; deux fois seulement celui-ci a

G. Hayem. — Clinique médicale'. 27

pris, pendant un temps très court, les caractères dits biliphéiques, dus au passage dans les urines de pigment donnant la réaction de Gmelin; une seule fois les garde-robes ont été décolorées, mais très passagèrement; dans les autres cas, au contraire, les selles sont restées liquides et bilieuses.

Dans les dernières crises, la rate est devenue plus grosse, plus dure et plus douloureuse et le foie a présenté une tuméfaction lisse, manifeste.

Le repos et le régime ont toujours fait diminuer les phénomènes abdominaux et amélioré l'anémie. Mais celle-ci n'a jamais disparu complètement, le subictère a persisté, la rate est restée grosse et dure, contrairement au foie qui, après chaque poussée, a repris peu à peu, un volume normal.

Nous n'avons jamais observé, chez cette malade, de signes nets de gravelle biliaire. J'ai fait tamiser plusieurs fois les garde-robes au moment des poussées douloureuses; on n'y a trouvé aucun calcul.

Toutes les crises que nous avons observées ont été apyrétiques ; cependant, la malade prétend avoir eu, chez elle, de la fièvre à certains moments.

Nous avons fait pratiquer des examens du suc ^ gastrique ; comme chez Mon..., nous avons trouvé une • hyperpepsie assez marquée. f

Actuellement, cette malade n'est pas en état de crise, et cependant elle a une teinte subictérique assez prononcée. Elle est restée très anémiée, mais, loin d'être cachectique, elle présente un embonpoint marqué. î

Elle souffre actuellement du côté gauche, plus que du côté droit, La douleur qui siège à la base du thorax et dans l'hypocondre gauche est continue ; elle présente des paroxysmes qui durent une ou deux heures

avec irradiations dans l'épaule gauche. La malade se plaint de cette douleur depuis plusieurs mois, et, en novembre dernier, lors de son dernier séjour dans notre; service, nous avons constaté des signes de pleurite sèche à la base gauche. Ces signes ont disparu aujourd'hui.

Actuellement le foie ne déborde pas les fausses côtes. 11 y a de la néphroptose droite. La rate se sent facilement. Elle est douloureuse au toucher, moins dure, moins saillante que chez notre premier malade, mais nettement hypertrophiée ; elle donne une matité de 10 à 12 centimètres en hauteur sur 12 à 15 en largeur. L'appétit est faible, les digestions un peu pénibles et douloureuses ; il existe, en ce moment, de la constipation ; les garde-robes ne sont pas décolorées. Les urines sont franchement urobiliques; le sérum sanguin donne la réaction de Gmelin.

On constate tous les signes d'une chlorose intense : décoloration des téguments et des muqueuses, souffle anémique avec maximum à la base, frémissement cataire dans les jugulaires ; le corps thyroïde n'est pas hypertrophié.

Le troisième malade que je vais vous présenter est Itrès analogue aux deux précédents. Il est venu tout 1 récemment, de la campagne, se faire examiner dans I notre service.

M..., âgé trente-cinq ans, paraît avoir des parents rédisposés aux affections hépatiques ; son grand-père aternel a eu du subictère chronique ; sa mère, encore ivante, mais dans un mauvais état de santé, a alement du subictère depuis fort longtemps ; son ère a eu des coliques hépatiques.

420 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — Dlî L'ICTÈRE INFECTIEUX.

Lui-même s'est bien porté jusqu'à l'âge de quator/jans. A cette époque, il a été atteint d'une maladie du tube digestif qui a été suivie de convulsions avec délire, perte de connaissance. Trois mois plus tard, ces troubles nerveux sont revenus, pour disparaître définitivement. De quelle atïection s'agissait-il? Etait-ce de l'bystérie? 11 nous est impossible de nous prononcer sur ce point.

C'est à l'ùge de dix-huit ans que le malade est devenu ictérique. Depuis cette époque l'ictère ii persisté et a présenté des paroxysmes intermittents, survenant principalement à l'occasion de fatigues, mais toujours sans douleurs et sans fièvre.

Malgré cet état, le malade a été jugé bon pour le service militaire. Il est resté quatre ans dans la cavalerie. A cheval, il ressentait des palpitations de cœar. de l'essoufflement, et, après chaque exercice un peu violent, l'ictère devenait un peu plus foncé. Il avait de fréquentes épistaxis.

A quatre reprises différentes, il a dû entrer à l'hôpital, et chaque fois, il y est resté trois mois. Lors de son dernier séjour, il a été pris de troubles gastrointestinaux, de fièvre, d'épistaxis abondantes. On a porté le diagnostic de fièvre muqueuse ou d'embarras gastrique fébrile. ^

A la fin de son service militaire, il est entré au Val-de-Grâcepour une adénite de l'aine droite, adénite non suppurée, survenue sans maladie vénérienne, sans lésions visibles de la région anale ou des membres inférieurs.

Après un examen sommaire du sang, les médecins militaires ont porté le diagnostic de leucémie à forme splénique.

De ce diagnostic, nous ne retiendrons qu'un seul fait à savoir que, déjà à cette époque, la rate, était volumineuse. Quant à l'hypothèse de la leucémie, nos constatations actuelles nous permettent de l'éliminer.

Depuis cette époque, l'état général. est resté à peu près stationnaire.

Faiblement ictérique à certains moments, plus à d'autres, le malade n'a présenté, pendant ce long espace de temps, aucun symptôme nouveau. Il n'a eu que passagèrement des troubles gastriques, et n'a jamais constaté que ses matières fussent décolorées.

Depuis vingt ans, il s'est beaucoup médicamenté; l'été dernier, il a fait une cure à Vichy.

Tout récemment, comme M""" 0..., il a ressenti quelques douleurs dans le flanc et dans l'hypochondre gauches, douleurs surtout marquées quand il se couche sur ce côté.

Malgré la longue durée de sa maladie, son état actuel est très satisfaisant.

Ainsi que vous pouvez le voir, c'est un homme fort robuste, mais manifestement anémié.

Il présente une coloration subictérique un peu plus marquée que celle de nos premiers malades.

Les ganglions inguinaux droits sont un peu plus volumineux que ceux du côté opposé: c'est un reliquat de l'ancienne adénite dont nous avons parlé plus haut.

Les digestions sont bonnes, ou, du moins, il n'existe aucun trouble subjectif de gastropathie.

Le foie est notablement hypertrophié; il mesure 18 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Il est lisse, régulier, ferme, non induré. La vésicule biliaire n'est pas perceptible. On ne trouve aucun signe de périhépatite; pas de frottements péritonéaux.

La raie csl, douloureuse h la pression, résistante au doigt. Elle arrive presque à l'ombilic, et mesure 10 centimètres de haut sur 20 centimètres de large. RUe aurait été plus volumineuse avant le séjour du malade à Vichy.

On ne constate rien de suspect dans la poitrine. Très léger souffle anémique au cœur. Pas de frémissement cataire dans la jugulaire. Pas d'étourdissements ni de vertiges.

Les urines sont franchement urobiliques. Le sérum sanguin donne la réaction de Gmelin.

Il existe une anémie du deuxième degré, et, de plus, une leucocytose légère (10 000 globules blancs).

A ces trois premières observations, je crois pouvoir en ajouter une quatrième, mais avec moins de certitude.

M"" V..., âgée de cinquante ans, journalière, est entrée dans le service le 27 décembre 189".

Son père est mort jeune de maladie inconnue ; sa mère est morte à quarante-cinq ans, d'une tumeur abdominale. Elle a deux frères et une sœur bien portants ; trois frères sont morts de maladies sans intérêt pour nous.

Elle-même s'est toujours bien portée. Elle s'est mariée deux fois, n'a pas eu d'enfants et a cessé d'èlre réglée à quarante-cinq ans. Elle n'est ni éthylique, ni syphilitique.

Le début de lafTection actuelle paraît avoir été brusque et remonte à dix ans ; mais la malade affirme que déjà, à cette époque, elle était un peu jaune.

Elle a été prise dans la journée, d'une douleur très

intense dans l'hypocondre droit, avec irradiations dans le dos, entre les deux épaules, puis de vomissements qui ont duré toute la nuit. La malade est entrée le matin à Saint-Antoine et presque aussitôt est survenue une hématémèse abondante, après laquelle les douleurs se sont calmées. Ces accidents ont été suivis de l'apparition d'un ictère très foncé, qui n'aurait été que l'exagération d'un ictère ancien chronique.

La malade, d'une intelligence peu développée, ne peut nous fournir d'autres renseignements. Toujours est-il qu'après trois semaines de régime lacté, elle a quitté l'hôpital en assez bon état et que depuis lors, elle n'a plus eu ni hématémèse, ni accès douloureux aussi violent. Elle est restée toutefois ictérique et, à intervalles éloignés, elle a ressenti des malaises durant deux ou trois jours avec quelques douleurs épigastriques et augmentation de l'ictère. Elle n'a jamais eu ni diarrhée, ni constipation.

Son état était donc sensiblement stationnaire, lorsque le 23 décembre 1897, survint dans l'après-midi, une nouvelle crise douloureuse très vive, à siège hépatique, sensiblement analogue à la première, accompagnée de vomissements bilieux, amers, très abondants, mais non sanglants. Ces douleurs ont duré toute la nuit, puis tout s'est calmé.

C'est à la suite de cet accès que la malade est entrée dans notre service.

A ce moment, 27 décembre, elle présentait du subictère plutôt que de l'ictère vrai. Les garde-robes n'étaient pas décolorées, les urines ne contenaient que ' de l'urobiline, le sérum donnait la réaction de Gmelin. i Le foie était gros, la rate énorme, relativement beau- ^ coup plus volumineuse que le foie. L'estomac était

dilaté (la malade n'a pas voulu se laisser pratiquer une prise de suc stomacal), 11 existait de plus une anémie très prononcée, arrivée au troisième degré.

Depuis lors, l'état est resté à peu près le même avec quelques variations légères dans l'intensité de l'ictère ; mais le repos et le régime ont fait diminuer le volume de la rate.

Je ne puis vous présenter cette malade qui refuse absolument de se laisser examiner.