OBJET LE CES CONFERENCES

Déjà, une décision que nous n'avons pas réclamée a mis entre nos mains un service de près de 150 lits où il nous est donné d'observer toutes les formes de l'épilepsie et de l'hystérie grave. Ce n'est pas tout, M, le directeur de l'Assistance publique a formé le projet d'ouvrir dans cet hospice une consultation consacrée surtout aux malades atteintes d'affections chroniques et une salle où elles pourront être admises temporairement, en certain nombre, pour y être traitées.

Lorsque tous ces éléments d'études auront été groupés et organisés en vue des investigations scientifiques et de l'enseignement clinique, nous posséderons à Paris, je n'hésite pas à le dire, une institution qui, dans son genre, ne saurait guère avoir de rivale ' . J'espère être assez heureux pour voir bientôt ce plan réalisé dans toutes ses parties. Mais, si des circonstances que rien ne fait présager m'appelaient ailleurs, ce serait encore poui^ moi une vive satisfaction de voir mes successeurs couronner l'édifice dont je n'aurais pu que jeter les premiers fondements.

Messieurs, votre temps est précieux et je ne veux pas étendre outre mesure ce préambule. Il est temps d'arriver à l'objet spécial de ces leçons. Je me propose de vous entretenir surtout, cette année, de celles des maladies du système nerveux et, en particulier, de la moelle épinière, qui s'offrent le plus souvent à notre observation dans cet hospice. Il me répugnerait d'entrer, dès la première entrevue, dans des détails par trop techniques ; j'ai pensé qu'il serait plus convenable d'appeler votre attention sur une question d'une portée générale et que nous retrouverons à chaque pas dans le cours de nos études.

' Ce projet va enfin être réalisé. Le Conseil municipal a voté les fonds nécessaires à la suite du Rapport qui lui a été présenté par M. Bourneville (février 1880). .

Les lésions de l'axe cérébro-spinal retentissent fréquemment sur les diverses parties du corps et y déterminent, par la voie des nerfs, des troubles variés de la nutrition. Ces affections secondaires constituent un groupe pathologique des plus intéressants. Aussi consacrerai-je quelques séances à tracer devant vous les principaux traits de leur histoire.

Les lésions consécutives, dont il s'agit, peuvent frapper la plupart des tissus et occuper les régions du corps les plus diverses : la peau, par exemple, le tissu cellulaire, les muscles, les articulations, les os eux-mêmes, ou enfin les viscères. Elles présentent le plus souvent, à leur origine du moins, les carac- , tères du processus inflammatoire. Souvent, elles ne jouent dans le drame morbide qu'un rôle accessoire, car elles sont simplement surajoutées alors aux symptômes habituels : hyperesthésie, anesthésie, hyperkinésie , akinésie', incoordination motrice, etc. Mais, pour n'avoir d'intérêt qu'au point de vue de la physiologie pathologique, elles ne doivent pas, cependant, être négligées.

D'autres fois, au contraire, ces lésions acquièrent aux yeux du clinicien, en raison, soit des graves désordres qu'elles occasionnent, soit des signes diagnostiques ou pronostiques qu'elles fournissent, une importance majeure. Permettez-moi d'appuyer cette proposition sur quelques exemples.

L'an passé je vous montrais — et je reviendrai bientôt encore sur ce point — comment l'eschare fessière, développée dans le cours de l'apoplexie par hémorrhagie cérébrale ou par ramollissement du cerveau, permettait de porter un pronostic d'une certitude presque absolue.

Les eschares sacrées, les affections des reins et de la vessie qui se produisent avec tant de rapidité dans certaines maladies aiguës ou dans les exacerbations de quelques maladies chroniques de la moelle épinière sont souvent la cause immédiate de la mort.

Une arthropatJiie survenue dans le cours de l'ataxie locomotrice pourra priver définitivement le malade de l'usage d'un membre qui, pendant longtemps encore, eût pu lui rendre des services.

Quelquefois, enfin, ces lésions trophiques consécutives donnent le change au clinicien qui les prend pour la maladie tout entière. Telles sont certaines formes de Yairophie musculaire progressive, considérées naguère comme des affections primitives des muscles, et dont le point de départ est, en réalité, dans certaines altérations de la substance grise de la moelle épinière.

Multiplier ces exemples serait, je crois, superflu, car, dès maintenant, vous voyez l'intérêt qui s'attache à l'étude de ces lésions trophiques.

Le pouvoir de déterminer, sous certaines influences morbides, des lésions de nutrition dans les parties extérieures du corps ou dans les viscères n'est pas uniquement dévolu au cerveau et à la moelle épinière. Ces centres partagent ce privilège avec les nerfs qui émanent d'eux. Mais les affections consécutives résultant des lésions protopathiques, développées dans les départements les plus divers du système nerveux, ont entre elles, malgré quelques différences spécifiques, les analogies les plus grandes ; de telle sorte que, pour le clinicien appelé à reconnaître ces affections, la question de savoir quelle a été la circonscription du système nerveux primitivement affectée et d'où dérive la lésion trophique est maintes fois très difficile à résoudre.

Cette considération m'engage à ne pas restreindre notre étude aux seules lésions trophiques de cause cérébrale ou spinale. Celles-ci. seront, si vous le voulez, notre objectif; mais nous croyons utile de tracer parallèlement l'histoire des troubles trophiques qui apparaissent à la suite des lésions des nerfs périphériques. N'est-ce pas, d'ailleurs, un des grands avantages de la méthode comparative que de faire naître la lumière du contraste? Pour limiter notre champ d'études, nous n'envisagerons que ceux des troubles trophiques qui apparaissent dans le domaine périphérique du nerf lésé ; pour ce qui est des altérations de nutrition qui se manifestent par suite d'actes réflexes, à une distance plus ou moins éloignée et dans le domaine de nerfs qui n'ont subi directement aucune atteinte de la lésion primitive, c'est un sujet fort intéressant, sans doute, mais qui mérite d'être traité à part.

En m'entendant parler. Messieurs, des troubles de la nutrition qui naissent sous l'action des lésions des centres nerveux ou des nerfs, la plupart d'entre vous se sont, sans aucun doute, immédiatement remis en mémoire le problème correspondant qui se débat en physiologie normale.

Rien de mieux établi en pathologie, j'espère vous le démontrer du moins, que Vexistence de ces troubles trophiques consécutifs aux lésions des centres nerveux ou des nei^fs. Et cependant la physiologie la plus avancée enseigne, vous le savez, que, à Vétat normal, la nutrition des différentes parties du corps ne dépend pas essentiellement d'une influence

du système nerveux.

La contradiction parait formelle; elle n'est qu'apparente. Je vais essayer de le prouver, et, dans ce but, je vous demande la

permission de faire une courte incursion dans le domaine de la phj^siologie expérimentale.

,Poui' montrer que les actes chimiques de rénovation moléculaire qui constituent la nutrition ne sont pas sous la dépendance immédiate du système nerveux, on invoque, vous le savez, des arguments de plusieurs ordres.

1" Les actes les plus compliqués de la vie de nutrition s'accomplissent dans certains organismes sans l'intervention du système nerveux. C'est ainsi que les végétaux, quelques animaux inférieurs (protozoaires), dépourvus de système nerveux, n'en vivent pas moins d'une manière très active. L'embryon, dit-on encore, n'accomplit-il pas déjà les actes de la vie organique, à une époque où il ne possède encore aucun élément nerveux ?

2° On s'appuie ensuite sur ce fait que certains tissus, chez les animaux supérieurs mêmes, sont totalement privés de nerfs et de vaisseaux. On cite comme exemples les cellules épithéliales, les cartilages qui, néanmoins, si un état pathologique survient, deviennent le siège d'une véritable prolifération, indice bien évident que la nutrition peut s'effectuer là d'une façon très énergique ' .

' « La vie organique des animaux tout entière, ou en d'autres termes tout ce qui se passe chez l'animal, sans l'intervention d'une sensation ou d'un acte mental, peut s'effectuer sans l'intervention du système nerveux, et se produire sans modifications matérielles correspondantes de ce système ; de même que les fonctions de circulation, de nutrition, de sécrétion, d'absorption s'opèrent avec une égale perfection dans les classes les plus inférieures d'animaux, chez lesquels on ne découvre pas de système nerveux, et dans le règne végétal où il n'y a pas de raisons plausibles de supposer que les nerfs existent, ou pourrait dire que le système nerveux vit et se développe chez un animal, à la manière d'un parasite vivant aux dépens d'un végétal. • [Brit. and For. Med. Chir. Eev. Vol. 111, 1837, pp. 9, 10; — Et : Garpenter. — Principes of human Fhjsiolo(jy. Philadelphia, 18Î55, p. 58.)

Voici l'analyse très sommaire d'un travail où tout récemment M. Ch. Robin a exposé les idées aujourd'hui dominantes, concernant le rôle très effacé du système nerveux, dans la nutrition : « Les actes chimiques qui constituent la rénovation moléculaire dans l'organisme vivant, autrement dit la nutrition, ne sont pas sous

3" Enfin, des arguments plus directs sont tirés du domaine de la physiologie expérimentale. Vous savez que, après la section des nerfs qui s'y rendent, ou la destruction même de la moelle épinière, les parties périphériques, telles que les muscles, les os d'un membre, continuent pendant longtemps encore à vivre et à se nourrir à peu près comme dans les conditions normales. En pareil cas, c'est seulement à la longue que surviennent dans ces parties des lésions nutritives. Ces lésions, d'ailleurs, presque toujours purement passives. sont vraisemblablement dues à l'inaction à laquelle les parties sont condamnées, par suite de la suppression de toute influence de la part du système nerveux. En eflfet, elles se manifestent avec les mêmes caractères dans VimmoMlisation des membres, alors que le système nerveux n'est pas directement intéressé. Ces lésions passives, que nous verrons figurer dans différentes affections paralytiques, n'ont rien de commun avec les lésions trophiques spéciales qui vont nous occuper. En général, elles peuvent s'en distinguer d'ailleurs objectivement par quelques traits particuliers. Celles-ci sont

l'influence directe des nerfs. Il ne saurait s'agir là d'une influence des nerfs sur les tissus, comparable à celle de l'électricité sur les actions chimiques. Il n'existe pas de nerfs allant sur les éléments anatomiques extra-vasculaires, sur les épithéliums par exemple, à la manière des tubes nerveux qui viennent s'appliquer sur les fibres musculaires. La cause du mouvement de nutrition est dans les éléments anatomiques eux-mêmes ; chez les végétaux, en l'absence de tout système nerveux, on voit les -tissus s'eniler subitement, les cellules croître et se multiplier. Chez l'embryon les cellules naissent, s'accroissent et se multiplient avant l'apparition de tout élément nerveux périphérique. La nutrition est donc une propriété générale des éléments anatomiques, tant animaux que végétaux. La sécrétion elle-même est une propriété inhérente aux éléments anatomiques, ainsi que l'avaient déjà vu de Blainville, A. Comte. Chez les animaux inférieurs, et dans le cas de grefife animale, il est évident que la nutrition des tissus est indépendante du système nerveux. • « Les troubles sécrétoires, ceux d'absorption, les indurations, ramollissements, hypertrophies et autres altérations consécutives aux lésions des nerfs, sont une conséquence de perturbations circulatoires par l'intermédiaire des nerfs précédents (vaso-moteurs), alfectés directement par action réflexe, et non la conséquence de l'action des nerfs qui auraient, à la manière de l'électricité par exemple, une influence sur les actes moléculaires ou chimiques de l'assimilation et de la désassimilation dans une zone d'une certaine étendue en dehors de leur surface. > {Journal de l'Anatomie, etc., 1867, pp. 276-300.)

presque toujours marquées, du moins à une certaine époque de leur évolution, au coin de l'irritation phlegraasique. Dès l'origine, le plus souvent, elles revêtent les caractères des inflammations; elles peuvent, nous le verrons, aboutir à l'ulcération, à la gangrène et à la nécrose.

En outre, un caractère qui leur est commun à la plupart, c'est qu'elles se développent avec une grande rapidité à la suite de la lésion des nerfs ou des centres qui en a provoqué l'apparition, parfois même avec une rapidité incroyable. C'est ainsi qu'on voit fréquemment, dans certains cas de fracture de la colonne vertébrale avec compression et irritation de la moelle épinière, des escbares apparaître au sacrum le second ou le troisième jour après l'accident.

On peut donc dire, qu'en règle générale, l'opposition entre les lésions passives résultant de la seule inactivité fonctionnelle et les troubles trophiques qui surviennent à la suite de certaines lésions des centres nerveux est frappante : les premières sont lentes à se produire, n'ont, le plus souvent, aucun caractère inflammatoire ; les secondes éclatent parfois tout à coup et présentent ordinairement, du moins au début du processus, la marque d'un travail phlegmasique plus ou moins accentué.

Permettez-moi, Messieurs, de vous remettre en mémoire, très sommairement, quelques-unes des expériences auxquelles je faisais allusion tout à l'heure, et qui tendent à démontrer que la moelle épinière et les nerfs n'ont pas d'influence directe, immédiate sur la nutrition des parties périphériques.

1° Une des premières est relative à la section du nerf sciatique chez les mammifères. Schrœder van der Kolk, qui, un des premiers, l'a instituée, attribuait les troubles de la nutrition qui se produisent assez rapidement, en pareil cas, dans le membre correspondant, à l'absence d'action du système nerveux con-