LÉCUBITUS AIGU DE CAUSE SPINALE

des genoux — offrent les lésions qui caractérisent le décubitus aigu. Les escliares peuvent se montrer encore, à la vérité très rarement, au niveau de la pointe des omoplates, ou sur les régions olécrâniennes ' .

i Fig. A. — Eschare de la région sacrée dans un cas de myélile 'partielle siégeant à la région dorsale de la moelle épinière. — a. Partie mortifiée; — b. Zone érythémateuse.

D'une manière très générale, on peut dire que les lésions spinales qui produisent le décubitus aigu sont aussi celles qui donnent naissance à l'atrophie musculaire rapide et aux autres

t troubles du même ordre. Le développement à peu près simultané ■de ces diverses affections consécutives rend vraisemblable, déjà,

( qu'elles reconnaissent toutes une origine commune. Il importe de remarquer, toutefois, que cette règle est loin d'être absolue. En

ç)6 MYÉLITES TMTJMATIQUES

effet, certaines affections spinales ont pour caractère que toujours l'atropliie rapide des muscles se développe sans accompagnement d'eschares, et il en est d'autres, par contre, où l'eschare peut se produire sans que la nutrition des muscles, dans les membres paralysés, se montre affectée. C'est même là un fait fort intéressant au point de vue de la physiologie pathologique et que nous aurons soin de faire ressortir {Fig. 4).

a) Nous mentionnerons en premier lieu les lésions traumatiques de la moelle épinière, celles, en particulier, qui résultent de fractures ou de luxations de la colonne vertébrale. De nombreux faits de ce genre rapportés par Bright», Brodie^ Jeffreys^ Ollivier (d'Angers)*, Laugier\ Gurlt^ et quelques autres ' , montrent avec quelle rapidité les eschares sacrées peuvent se produire en pareil cas. Afin de bien fixer vos idées à cet égard, je vous demanderai la permission de rappeler brièvement quelques-uns de ces faits.

Dans un cas rapporté par le docteur Wood, de New-York il s'agit d'une fracture du corps de la septième vertèbre cervicale, survenue à la suite d'une chute dans un escalier : la mort eut lieu quatre jours après l'accident. Dès le deuxième jour, il existait de la rougeur à la région sacrée, et une bulle s'était formée au niveau du coccyx. Il y eut de l'hématurie le troisième jour. — Une chute d'un lieu élevé détermina une diastase complète

• R. Brigbl. - Reports of médical Cases, t. II, pp. 380, 432. London, 1821.

f.B Brodie. — Medic. chir. Transact., p. 148, t. II, 1836.

3 Jeffreys. - Cases of fractured spine in London medic. and surgical Journal.

'l'^S^-t;Sio::^'— - ^« ^« ^^^^^^

"rE.'^Gurit' -'^WJ. àer LeKre .on den KnockenMen, 2 Th. 1. Licfer. "^Toy.!fut"ce sujet, un chapitre intéressant dans l'ouvrage de M. Samuel, loc.

cit., p. 239.

8 Giirll, loc. cit. Tableau n» 97.

JIYÉLITES TRAUMATIQUES 97

des sixième et septième vertèbres cervicales ; la mort survint soixante heures après la chute, et déjà, à cette époque, il existait un décuUtus très prononcé. Le fait appartient au docteur Bùchner, de Darmstadt «. — Un des cas de JefFreys est relatif à une fracture de la quatrième vertèbre dorsale; une eschare confirmée occupait la région sacrée, dès le quatrième jour. — L'eschare survint trois jours après l'accident, chez un individu dont Ollivier (d'Angers) a rapporté l'histoire, d'après Guersant,

. et qui avait reçu une balle dans le corps de la huitième vertèbre

" dorsale.

Un second cas de Jeffreys est particulièrement digne d'intér rêt : Le malade était tombé d'une échelle de vingt-cinq pieds de 1; haut. A l'autopsie, on trouva le corps des septième et huitième ' dorsales brisé en plusieurs pièces et ayant éprouvé un grand déplacement. Le jour de la chute, la peau était froide, le pouls à à peine perceptible. Toutes les parties au-dessus de la fracture .■étaient privées de la sensibilité et du mouvement. Le lendemain, H érections continuelles; « il survint des phlyctènes à la région •idu sacrum », et, ce même jour, « le malade recouvra sa sensihbilité ». Je signale ce dernier trait à votre attention, parce que ^.plusieurs auteurs ont voulu — bien à tort, vous le voyez, — ^;faire jouer à Tanesthésie un rôle important dans la pathogénie idu décubitus aigu de cause spinale. La persistance de la sensi- )bilité dans les parties situées au-dessous de la lésion se trouve d'ailleurs, signalée encore d'une façon plus ou moins expUcite dans un cas de Colliny ^ relatif à une fracture de la septième vertèbre cervicale et où l'eschare se manifesta le quatrième jour, ainsi que dans un fait d'Ollivier (d'Angers) ^ concernant

» Gurlt, id. n» 86.

» Cité par Ollivier (d'Angers), loc. cit. . ni„» u «^l'ilit^ était également conservée dans le cas du docteur RfiPhnor plus haut, et où l'eschare se produisit avant la fia du troisième tur ' Charcot, t. I, 40 édit. ^

9g MYÉLITES TRAUMATIQUES

une fracture de la douzième dorsale. L'eschare, dans ce dernier cas, fut constatée le treizième jour.

Il est inutile de multiplier ces exemples, car tous les chirurgiens s'accordent à reconnaître que ia formation rapide d'eschares est un des phénomènes les plus communs à la suite des lésions spinales résultant des fractures avec déplacement des vertèbres. Suivant Gurlt, dont l'opinion à cet égard est fondée sur l'étude d'un très grand nombre d'observations*, c'est du quatrième au cinquième jour après l'accident que commencent à apparaître le plus fréquemment les premiers signes du décubitus aigu ; mais ils peuvent, nous venons de le voir, se manifester beaucoup plus tôt, dès le deuxième jour et même plus tôt encore. Il semble — et c'est une remarque déjà faite par Brodie — que la production des eschares soit d'autant plus hâtive que la lésion traumatique porte sur un point plus élevé de la moelle. D'un autre côté, il résulterait d'une statistique de J. Ashhurst, que les troubles de nutrition "deviennent plus fréquents à mesure que la blessure descend plus bas. Ainsi, d'après cet auteur, les eschares n'ont été notées que trois fois à la suite des lésions de la région cervicale (1/41 p. 100), 12 fois (9,23 p. 100) pour la région dorsale, tandis que pour la région lombaire la proportion s'est élevée à 12/100 (1 cas)^

Le priapisme, les convulsions cloniques plus ou moins intenses, survenant dans les membres paralysés, soit spontanément, soit en conséquence de provocations, les convulsions toniques se montrant par accès ; tous ces symptômes , qui révèlent habituellement un état d'irritation de la moelle épinière ou de.^ méninges , se trouvent plusieurs fois mentionnés parmi ceux qui, dans les fractures de la colonne vertébrale, précèdent,

1 Voir Gurlt, loc. cit., p. 94, analyse de 270 cas. , ^

» J. Ashhurst. - Injtmes of the Spine mth an Anahjsts of nearly four hmdrcd Cases. Philadelphie, 1867.

HËJVnPARiiPLÉGIE TRAUMATIQUE 99

accompagnent ou suivent de près la formation précoce des escliares.

En pareil cas, ainsi que nous l'avons vu, l'anesthésie des parties paralysées du mouvement n'est pas un fait constant, et quant à l'élévation remarquable de la température, dont les parties deviennent quelquefois le siège en conséquence de la paralysie vaso-motrice S on ne saurait décider, quant à présent, si elle est alors présente, l'attention des observateurs ne s'étant pas portée sur ce point particulier. Nous signalerons, au contraire, comme un symptôme qui se manifeste fréquemment dans le temps même où se produit le décubitus aigu, l'émission d'urines sanguinolentes, alcalines et même purulentes, c'est un fait sur lequel nous aurons plus tard l'occasion de revenir.

La nécroscopie, jusqu'à ce jour, n'a révélé, en général, relativement aux lésions spinales, rien qui soit particulier aux cas dans lesquels se produisent les escliares à développement rapide; plusieurs fois cependant, on trouve mentionnées, en pareille circonstance, des altérations de la moelle qui mettent hors de doute l'existence d'un processus inflammatoire : telles sont, par exemple, l'infiltration purulente ou même la formation d'abcès au sein des parties ramollies, signalés dans plusieurs cas.

&) L'étude des faits d'hémiparaplégie, consécutive à des blessures n'intéressant qu'une moitié latérale de la moelle épinière,

' Dans un cas de fracture de la colonne vertébrale, à la région dorsale, observe par J. Hutebinson, dès le second jour après l'accident, la température prise aux deux pieds, au niveau de la malléole interne, s'élevait au-delà de 38° c \ letat normal d'après les observations faites à London Hospital, par le docteur woodman le thermomètre placé entre les deux premiers orteils donne en moyenne, 27»,b, le maximum étant 34»,5 et le minimum 2I0 5. — Voir J Hut- TTJ'J'^r- ofi^e Spine, in london Hospilal Reports, t. III " 18C6

lOU IIÉMIPAHAPLÉGIE TRAUMATIQUE

peut fournir des renseignements utiles concernant la patliogénie du décubitus aigu et de quelques autres troubles trophiques do cause spinale. On sait, par les travaux de M. Brown-Séquard , qu'à la suite des blessures de ce genre, il se produit chez les animaux une paralysie du mouvement dans le membre inférieuidu côté où siège la lésion spinale ; ce membre présente en outre un degré plus ou moins prononcé d'exaltation de la sensibilitf' tactile et il offre de plus une élévation notable de la température liée à la paralysie vaso-motrice. Le membre du côté opposé à la lésion conserve par contre sa température normale et ses mouvements, tandis que la sensibilité tactile s'y montre très amoindrie ou même complètement éteinte. Toutes ces particularités se reproduisent exactement chez l'homme dans des circonstances analogues. Et chez lui, de même que chez les animaux, on peut voir survenir encore, dans les membres des deux côtés, divers troubles trophiques, lesquels se manifestent presque toujours simultanément et qui relèvent tous, d'ailleurs, manifestement, d(^ la lésion spinale. Parmi les lésions de nutrition de ce genre observées chez l'homme, nous signalerons surtout la diminution rapide de la contractilité électrique (faradique) des muscles, bientôt suivie de l'atrophie, une forme particulière d'arthropathie sur laquelle j'aurai à revenir dans un instant, et enfin le décubitus aigu. Chose remarquable, tandis que l'arthropathie et l'atrophie musculaire siègent sur le membre du côté où la moelle est lésée, l'eschare semble se montrer de préférence, au contraire, ainsi que nous l'avons fait remarquer déjà, sur le membre du côtt' opposé où elle occupe la région sacrée et la fesse dans le voisinage immédiat de cette région. Cette disposition particulière de l'eschare par rapport au siège de la lésion spinale serait, d'après ce qui m'a été dit par M. Brown-Séquard, un fait constant chez les animaux ; chez l'homme elle a déjà été constatée plusieurs fois. A titre d'exemple du genre, je citerai brièvement

IIÉMIPARArLÉGlE THAUMATIQUE 101

Un homme, âgé de vingt-huit ans, dont l'histoire a été rapportée par M. Viguès», reçut en arrière du thorax, entre la neuvième et la dixième vertèbres dorsales, un coup d'épéè, qui, à en juger d'après les symptômes, lésa principalement la moitié latérale gauche de la moelle épinière. Il se produisit immédiatement une paralj^sie du mouvement qui, d'abord étendue aux deux membres inférieurs, se montra, dès le lendemain, presque restreinte au membre inférieur gauche. Sur ce dernier membre, riiyperesthésie est très manifeste ; celui du côté droit présente, au contraire, une obnubilation très marquée de la sensibilité, tandis que les mouvements y ont en grande partie reparu. Les symptômes allèrent s'améliorant rapidement jusqu'au douzième Jour après l'accident. Ce jour-là on remarqua que, sans cause extérieure appréciable, le membre inférieur ^/awc/ze, toujoursplus •sensible qu'à l'état normal avait augmenté de volume ; de plus, dans l'articulation du genou il s'était accumulé une quantité de hquide assez considérable pour tenir la rotule éloignée des condyles de plus d'un centimètre. Deux jours après, on aperçut une < eschare siégeant sur la partie latérale droite du sacrum et sur la fesse du même côté.

L'observation recueillie par MM. Joffroy et Salmon, dans le ; service de M. Cusco, et communiquée récemment à la Société ide biologie ^ reproduit pour ainsi dire jusque dans ses moin- ' dres détails le fait, cité plus haut, de M. Viguès. Dans celle-là t comme dans celui-ci, on voit à la suite d'une lésion traumatique 1 portant sur une moitié latérale de la moelle épinière à la région 'Idorsale, la paralysie du mouvement survenir dans le membre

• inférieur correspondant au côté lésé; ce membre présente une

• élévation notable de la température — fait non mentionné dans n'observation de Viguès, bien qu'il y existât vraisemblablement

^ Brown-Séquard. — Journal de la physiologie, etc., t. III, p. 130, 1863. (jazttte médicale de Paris, n»' 6, 7, 8, 1872.

IIÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUK

— et, de plus, une liyperestliésie manifeste, tandis que celui du cùté opposé, indemne quant au mouvement, est le siège d'une diminution notable de tous les modes de sensibilité et a conservé la température normale. En outre — et c'est là le point que nous voulons faire ressortir surtout — peu de temps après l'accident, sans cause appréciable, une arthropathie se développe dans le genou du membre paralysé, tandis que, au voisinage de la région sacrée, la fesse du membre, privé de sensibilité, mais non paralysé du mouvement, devient le siège d'une escliare ' .

1 Ea raison de l'intérêt qui s'y rattache, nous rappellerons les principaux détails de cette observation :

Le nommé Martin, âgé de 40 ans environ, a été frappé d'un coup de poignard, dans la nuit du "15 au 16 février 1871. L'arme a pénétré au niveau de la vertèbre dorsale. Le trajet de la plaie est dirigé de haut en bas, d'arrière en avant et de gauche à droite. Le malade ayant été apporté immédiatement après l'accident, on put constater qu'à ce moment déjà le membre inférieur gauche était complètement paralj'sé du mouvement, tandis que le membre correspondant de l'autre côté ne présentait rien de semblable. — Le 16 février, au matin, on note ce qui suit : membre inférieur gauche, paralysie complète du mouvement. Le membre est dans la flaccidité complète, il n'y a pas trace de contracture, de rigidité ; il n'est pas le siège de mouvements spasmodiques, de soubresauts. — Au contraire, la sensibilité paraît, sur ce même membre, exagérée dans la plupart de ses modes; le moindre contact de la peau, surtout au voisinage du pied, provoque de la douleur : il en est de même de la pression. Un pincement léger, le chatouillement, sont suivis de sensations douloureuses très sensibles. Enfin le contact d'un corps froid produit aussi des sensations douloureuses que le malade compare ù celles qu'occasionnerait une série de piqûres. — Membre inférieur droit. Tous les mouvements volontaires sont parfaitement normaux ; mais, par contre, la sensibilité est à peu près complètement éteinte. Analgésie complète; sensibilité au contact presque nulle. Le contact d'un corps froid s'accuse par une sensation obscure de picotement. L'insensibilité n'est pas bornée, à droite, au membre inférieur, elle remonte jusqu'au niveau du mamelon. — Les urines et les matières fécales sont rendues involontairement.

Le 24 février (8' jour), on note les mêmes phénomènes que ci-dessus; mais, de plus, où constate que la jambe gauche (paralysée du mouvement) est plus chaude que la droite. Le malade accuse une sensation de constriction ou plutôt de compression à la base du thorax.

5 mars (17* jour.) Le malade accuse quelques troubles de la vision; la pupille gauche est plus contractée que la droite ; de plus, les vaisseaux de l'œil gauche sont plus volumineux, plus nombreux que ceux de l'œil droit. Les évacuations sont redevenues volontaires depuis deux jours. L'état des membres inférieurs n'est en rien modifié.

^5 mars (25' jour). La fesse droite est devenue depuis hier le siège d'une rou-

HÉMIPAMPLÉGIE TMUMATIQTJE 103

J'emprunte le fait qui va suivre à un intéressant travail de M. W. Millier ' ; dans ce cas, l'arthropatliie n'est pas signalée, mais on y trouve notée, par contre, une atrophie rapide des muscles du membre paralysé, précédée, de plusieurs jours, par une diminution très marquée de la contractilité faradique. Sous tous les autres rapports, l'observation de M. Millier est en conformité avec celles de M. Viguès et de M. Joifroy. Il s'agit d'une femme de vingt-un ans qui reçut dans le dos, au niveau de la quatrième dorsale, un coup de couteau; l'instrument, ainsi que le démontra plus tard l'autopsie, avait divisé complètement la moitié latérale gauche de la moelle épinière à 2 millimètres audessus de la troisième paire dorsale. Le jour même de l'accident on constate une paralysie complète et une hyperesthésie du membre inférieur gauche ; le membre du côté opposé était anesthésié mais non paralysé. Le second jour, on note que les muscles du membre paralysé et ceux de la partie inférieure de l'abdomen du côté correspondant ne réagissent pas sous l'action des excitations faradiques, tandis que sur les parties homologues du côté opposé, la contractilité électrique est restée normale. Le onzième jour, il s'est produit une eschare qui occupe la région sacrée et s'étend sur la fesse du côté droit. Ce jour même, on remarque que le membre paralysé est notablement atrophié et mesure, en circonférence, de 4 à 5 centimètres de

f^eur vive, et déjà en un point de la plaque érythémateuse, l'épiderme s'est détaché.

Tnars. Le derme est dénudé sur la fesse droite au voisinage du sacrum dans l'étendue d'une pièce de cinq francs; il est en outre ecchymose [dccubitus acutus). — Déjà, le 24 février, on avait remarqué que les mouvements imprimés au genou gauche (côté de la paralysie motrice) étaient un peu douloureux ; aujourd'hui, on note que cette articulation est tuméfiée, rouge, que de plus elle est le siège de douleurs spontanées s'exagérant par les mouvements [arthropathie spinale.)

M mars. Une ulcération, aujourd'hui recouverte de bourgeons charnus, s'est produite sur la fesse droite au niveau de la plaque ecchymosée. — Le gonflegaT h '^^"^^'^'^ ^' douleur ont à peu près complètement disparu au genou

' W. Mûller. — Beitrmge zur pathologisch. Anatomie und Physiologie des tnenschUchen Rûckemnarhes. Leipzig, 1871. Obs, L

104 EÉMEPARAPLÉGIE TRAUMATIQUE

moins que le membre anesthésié. La mort survint le treizième jour. A l'autopsie, les bords de la plaie spinale parurent tuméfiés, d'une coloration rouge-brun; elle était recouverte d'une mince couche purulente. Au-dessous de la plaie, le cordon latéral gauche, dans toute sa hauteur, offrait les caractères anatomiques de la myélite descendante.

L'apparition simultanée des divers troubles trophiques, signalés dans ces observations et dans quelques autres du même genre, semble accuser une cause commune. Cette cause, suivant toute apparence, n'est autre que l'extension, à certaines régions, du segment inférieur de la moelle, du travail phlegmasique originairement développé au voisinage immédiat de la plaie ' .

Cela étant admis, il paraîtra légitime, en se fondant sur les faits exposés dans la leçon précédente, de rapporter l'atrophie rapide et générale des muscles paralysés, notés dans le cas de M. Millier, à l'envahissement de la corne antérieure de la substance grise du côté correspondant à la blessure, dans toute l'étendue de la moelle d'où émanent les nerfs se rendant aux muscles paralysés; l'envahissement en question ayant pu se faire, d'ailleurs, soit de proche en proche, par propagation descendante, soit par la voie indirecte des cordons latéraux. Cette lésion de la corne antérieure, nous l'invoquerons encore, dans un instant, pour expliquer le développement de l'arthropathie décrite dans les observations de Viguès et de Joflroy. Pour ce qui concerne, maintenant, les eschares, leur apparition du côté opposé à la lésion spinale tend à établir que les fibres nerveuses lont l'altération provoque , en pareil cas , la mortification du

• Dans un travail publié récemment, j'ai cherché à établir que, à la suite des blessures de la moelle épinière, des lésions irritatives, telles que : hypertrophie «es cylindres axiles, prolifération des myélocytes, etc., peuvent être reconnues à une certaine distance de la plaie spinale, au-dessus et au-dessous d eUe. U heures à peine après l'accident. (Charcot. Sur la tuméfaction des cellules nerveuses^ motrices et des cylindres d'axe des tubes nerveux dans certains cas de my6Me. In Archiv. de physiologie, n» \, 1872, p. 95, Obs. I.)

MYÉLITES SPONTANÉES lOô

tégument externe, ne suivent pas le même trajet que celles qui influencent la nutrition des muscles et des jointures, et qu'elles s'entrecroisent, au contraire, dans la moelle, de la même manière que les fibres préposées à la transmission des impressions tactiles.

Un autre enseignement nous est fourni par les observations d'hémiparaplégie consécutive à une lésion unilatérale de la moelle épinière : c'est que le décubitus aigu peut se montrer indépendant de toute hypérémie neuroparalytiq.ue, puisque nous le voyons se former là, sur le côté du corps où les nerfs vasomoteurs ne sont point affectés.

c) Je mentionnerai actuellement le cas où la myélite résulte, non pas, comme dans les faits qui précèdent, de la blessure ou de l'attrition de la moelle épinière, mais bien d'une influence traumatique indirecte, telle par exemple qu'un effort dans l'action de soulever un poids; le décubitus aigu peut, dans les cas de ce genre, se produire aussi rapidement que s'il s'agissait d'une fracture de la colonne vertébrale : c'est ce dont témoigne le fait suivant rapporté par M. Gull.

Un homme de 25 ans, employé dans les docks de Londres, ressentit dans le dos, au moment où il soulevait un fardeau, une douleur subite. Il put se rendre à pied à son domicile distant d'un mille. Le surlendemain matin, au réveil, les membres inférieurs étaient complètement paralysés; deux jours plus tard, c'est-à-dire quatre jours après l'accident, une escbare avait commencé à se former à la région sacrée, et l'urine qui s'écoulait de la vessie était ammoniacale. Le malade succomba dix jours après le début de la paralysie. A l'autopsie, on reconnut après un examen attentif que les os et les ligaments de la colonne vertébrale ne présentaient aucune lésion ; au voisinage des 5<» et 6" vertèbres dorsales, la moelle épinière était transformée dans toute son épaisseur en un liquide épais, d'ap-

100 MYÉLITES SPONTANÉES

parence muco- purulente et de couleur à la fois brune et verdâtre * .

A l'exemple des myélites traumatiques, la myélite aiguë spontanée détermine, elle aussi, très fréquemment, la formation précoce d'escliares sacrées, principalement lorsque le début s'accuse brusquement et que l'évolution est rapide. Pour ne pas entrer à ce propos dans de trop longs développements, je me bornerai à indiquer quelques exemples relatifs à cet ordre de faits. L'eschare a été signalée dès le 5« jour après le début de la paralysie dans un cas rapporté par M. Duckworth -, le 6^ jour dans un cas observé dans le service de M. Woillez, qui m'a été communiqué par M. Joffroy, le 9« jour dans une observation de M. Engeiken ; le 12" jour dans un autre fait du même auteur ^ ; enfin, dans un cas de méningo-myélite cervico-dorsale, publié par MM. Voisin et Cornil, l'eschare était constituée dès le 6« jour*. On pourrait aisément multiplier ces exemples. Le décubitus aigu accompagne fréquemment aussi l'hématomyélie qui, d'ailleurs, dans un certain nombre de cas au moins, paraît n'être qu'un accident de la myélite centrale, témoin le cas cité plus haut, de Duriau où la mortification de la région sacrée était déjà prononcée quatre jours seulement après l'apparition des premiers symptômes ^

On peut voir survenu- encore la mortification rapide du derme de la région sacrée, même dans les maladies spinales à évolution lente, lorsqu'une cause nouvelle d'irritation vive intervient tout à coup ou lorsqu'un processus d'inflammation aiguë se surajoute brusquement à la lésion initiale. Ainsi que les exacerbations de la myéUte scléreuse partielle, l'irruption soudaine

» W. Gull. - Cam of Paraplegia, in Hospital Reports, 1858, p. 189,

case XXII.

* The Laiicet, 6 nov. 1869, p. 638.

5 Loc. cit. — Pathologie dcr acutcn Myelitts. Zurich, 18b7. < Gaz. des Rôpitaux., 18615, n" 26.

s Union médicale, t. I, 1838, p. 308.