ROLE DE LA SUBSTANCE GRISE

ces régions peuvent être affectées soit séparément, soit simultanément, il en résulte que, dans la clinique, le décubitus aigu et l'atrophie musculaire aiguë, tantôt se montreront isolés, tantôt au contraire coexisteront chez un même individu.

Par tout ce qui précède, l'influence des lésions irritatives de la moelle épinière sur le développement du décubitus aigu nous paraît mise hors de doute. M. Samuel cependant a avancé une opinion contraire : il pense que la moelle épinière ne joue ici aucun rôle et que les ganglions spinaux ou les nerfs périphériques sont seuls en cause*. Nous ferons connaître ailleurs les arguments sur lesquels se fonde cette manière de voir; mais, dès à présent, nous pouvons faire remarquer qu'elle est en contradiction formelle avec les faits nombreux de myélite traumatique occupant un point élevé de la moelle, — la région cervicale, par exemple, ou la partie supérieure de la région dorsale, — faits dans lesquels le décubitus aigu survient à la région sacrée, et assurément sans participation directe des ganglions spinaux ou (les nerfs périphériques. Les cas d'hématomyélite ou de myélite spontanée centrale, suivis d'eschares précoces, sont également contraires aux vues de M. Samuel.

Ce n'est pas à dire cependant que les lésions irritatives des nerfs périphériques, et peut-être aussi celles des ganglions spinaux, ne puissent avoir quelquefois pour effet de déterminer la formation rapide d'eschares. Sans doute, les exemples publiés de nécrose dermique développée en conséquence de la piqûre, de la section incomplète, ou encore de la compression d'un nerf, sont assez rares ; mais plusieurs d'entre eux sont tout à fait convaincants'. A ce propos, je mentionnerai le cas d'une femme

* Loc. cit., p. 2:32.

/t! X^''"' P^™^ ^^^'^ récemment publiés, un cas du docteur W. A Lansnn

ï l rVV^'.- P- '^«"^ ^"'^^«"^ Vitrac {Union médicale

de la (nronde, t. II, p. 127, et Eevue phoL des hÔp., 1871.)

que j'ai observée récemment à la Salpêtrière. Elle portait dans le flanc gauche une énorme tumeur fibreuse qui comprimait, dans le bassin, les origines des nerfs sciatique et crural du membre inférieur correspondant. Il en était résulté un état parétique de ce membre, accompagné de douleurs vives suivant le trajet des principaux troncs nerveux. On s'aperçut un matin, peu de temps après l'apparition des symptômes de compression, qu'une escliare s'était développée rapidement sur la partie gauche, au voisinage de la région sacrée; de plus, la face interne du genou gauche, dans un point que le genou droit avait comprimé pendant longtemps en raison de l'attitude que la malade avait gardée durant la nuit, présentait plusieurs bulles pemphigoïdes, remplies d'un liquide brunâtre, qui bientôt firent place à une eschare. Il ne s'était produit absolument rien de semblable au genou droit. C'est peut-être ici le lieu de rappeler que le zona spontané, qui, dans certains cas au moins, se rattache très vraisemblablement à l'inflammation d'un nerf, peut, suivant une remarque de Rayer ' , aboutir quelquefois à la mortification plus ou moins profonde du derme. J'ai été souvent témoin du fait chez les vieillards de cet hospice, et j'ai pu me convaincre plusieurs fois que la pression exercée sur les parties qu'occupe l'éruption ne joue pas là un rôle essentiel. Pour ce qui est relatif au décubitus aigu du siège, je suis très porté à croire que, dans un certain nombre de cas, il doit être rattaché à une lésion irritative des nerfs de la queue de cheval. Un fait publif* récemment par M. Couyba, dans sa dissertation inaugurale, pourrait être cité, entre autres, comme un exemple de ce genre

1 Rayer. — Maladies de lapeau, t. I, p. 335.

" Un jeune garde mobile reçut une Lalle aux avant-postes de Clamart. Le projectile avait pénétré près de l'extrémité antérieure de la dixième côte gauche et était sorti sur le côté droit de la colonne vertébrale, à 7 ou 8 centimètres de l'épine, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Il s'en suivit une paresie avec hyperesthésie vive des membres inférieurs. Une bulle qui fit bientôt place a

AETHROPATHIES SPINALES

Des arthropaihies de cause cérébrale et spinale. Les troubles de la nutrition consécutifs aux lésions des centres nerveux ont assez fréquemment pour siège les jointures. Les variétés que présentent ces affections articulaires, suivant la nature des lésions cérébrales ou spinales qui leur donnent naissance, m'ont conduit à établir deux catégories principales.

A. La première comprend les artliropathies à forme aiguë ou subaiguë, accompagnées de tuméfaction, de rougeur et parfois de douleurs plus ou moins vives. Elle a été signalée pour la première fois, si je ne me trompe, par un médecin américain, le professeur Mitcbell S qui l'a observée dans la paraplégie liée au mal vertébral de Pott, où cependant elle est, je le crois du moins, très rare-. Elle se produit plus fréquemment comme conséquence d'une lésion traumatique de la moelle épinière, c'est ce dont témoignent suffisamment les faits mentionnés plus haut de M. Viguès et de M. Joffroy^. Un cas de commotion

une eschare se développa sur la fesse droite, le cincpiième jour après l'accident. L eschare s'étendit alors progressivement de manière à recouvrir enfin toute la région du siège. La mort survint le dix-neuvième jour. — Autopsie : Une masse purulente couvre les faces antérieure et postérieure de la moelle et s'étend depuis la queue de cheval jusqu'à la région cervicale. La moelle elle-même, examinée d ahord à l'état frais, puis après durcissement, sur des coupes transversales nomhreuses, n'a présenté aucune altération; au contraire, un certain nombre de tubes nerveux, dans les filets nerveux qui constituent Ja queue de cheval, offraient les caractères anatomiques de la dégénération granulo-graisseuse. — Couvba • Thèse de Paris, 1871. Obs. XII, p. 53.

» Mitchell. — American Journal ofthe med. Se, t. VIII, p. 55, 1831.

* J'ai cependant vu l'un des genoux devenir le siège d'une àrthropathie suhaiguë chez une femme atteinte de paralysie consécutive au mal de Pott. Ce fait a été consigné dans la thèse de M. Michaud. [Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral. Paris, 1871 )

' P. 91 et 92.

112 ARTimOPATHIES SPINALES

de la moelle, relaté par M. GuU, fournit une démonstration analogue ' .

L'inflammation aiguë ou subaiguë des jointures des membres paralysés peut survenir encore dans la myélite spontanée ; à titre d'exemple de ce genre, je puis citer un cas recueilli par M. Gull et im autre cas qui a été consigné par M. Moynier dans le M07Viteur des Sciences médicales pour 1859. Le second fait est relatif à un jeune homme de 18 ans qui, à la suite d'un séjour prolongé dans un endroit humide, suivi de grandes fatigues, avait présenté tous les symptômes de la myélite subaiguë. La paralysie du mouvement avait commencé à se prononcer dans les membres inférieurs, le 25 janvier; elle y était devenue complète le 9 février. Le 23 du même mois, la peau de la région sacrée présentait une plaque érythémateuse qui, le 5 mars, avait fait place à une eschare. Le 6 mars, une douleur vive s'est manifestée au genou droit qui est tuméfié et donne la sensation de fluctuation. Il y a, en outre, tuméfaction douloureuse de l'articulation tibio-tarsienne du même côté. Le 9 mars, le genou avait déjà diminué de volume; le même jour des eschares se sont manifestées aux talons. La mort survint le 2*7 mars. L'autopsie a montré un foyer de ramollissement siégeant à 4 centimètres environ au-dessus de la queue de cheval.

Enfin, dans un cas de myélite centrale chez un enfant, ayant pris origine au voisinage d'un tubercule solitaire siégeant à la région cervicale de la moelle, M. Gull signale la formation d'un épanchement intra-articulaire, occupant l'un des genoux, au moment où la paralysie commençait à envahir les membres inférieurs 3,

Il est remarquable de voir ces arthropathies, consécutives aux diverses formes aiguës ou subaiguës de la myélite, se développer

• Gull. ^ Gm/s Hospital Reports, Z' série, t. IV, 1858. Obs. XXVII. « Gull. — Idem. Obs. XXVII.

5 GuU, loc. cil. Cas xxxti.

-IRTimOPATIIIES DES IIÉjnPLÉGIQl'ES m

souvent, alors que les muscles des membres paralysés commencent à s'atrophier ou encore clans le temps môme qu'une eschare se forme rapidement au siège.

l^aiHhropaiMe des hémiplégiques, décrite pour la première rois, je crois, en 1846, par Scott Alison^ plus tard par Brown-

t -''TTt^'"?''*^'^ oc«wn-«5r in the course of parahjsis, note lue à la Soci te médicale de Loadres, le 16 janvier 1846. In The LancetU- I p. 276 184

f r'^"'f liémiplégiques, telle que nous l'avons d^écri e (i.oI* dephysiologxe, t. I), qu'il s'agit dans la note du docteur Alison • l'affection iZl^r

cu^lï: l 'r''^ '"^^ "T'^^^ P^^^^^^- - P- s'étendt au. arlï

culations des membres restés indemnes; les jointures affectées sont chaude

tuméfiées et dans quelques cas elles sont douloureuses soit spontanément soit seulement sous l'influence des mouvements. Le genou, le couL , le Xnet la mam, le pied, sont les parties les plus fréquemment affectées. Cette forme d'à thnte parait se montrer surtout dans les cas où l'hémiplégie est consStive à 1 encéphalite ou au ramollissement du cerveau. Deux observations choSes parmi de nombreux cas du même genre et cités à titre d'exemples, mSn d J rapportées en quelques mots. l'.v-ui. u ecrc

Obs I. Une femme de 49 ans, qui pendant longtemps avait joui d'une santé parfaite et n'avait jamais souffert d'aucune forme de maladii arthritfaue fut aueinte tout à coup d'hémiplégie; - quelques jours après, tumé a ^on et Chaleur au niveau du poignet du côté paralysé et un peu plus tard le o-enou et lo

Obs. n Un homme âgé de S4 ans, peintre en bàtimenls, ,ni, à nlusienrs r,pnses .va, ep,„„vé des accès de gontte, fn. frappé d'hém plL'e à ilhTmM:

funmis Aerrmt; p=.i t£\SaerArné>,r"'-'

TniL'ltl? - tnX'^enïi:

L'auteur cherche à expliquer, ainsi qu'il suit, le développement dP o.n r . d'arthrite chez les hémiplégiques : . Les relations qui eSTent dit i à vT. i normal entre les parties constituantes du sang et les tissus S!' ♦ ' ^ f ^'

dément modifiées; il y a deux éléments à considérei en p L^^^^^ '. nution de la vitalité des parties paralysées et en second iL,? T ' ^ : e sang d'agents morbid'es ; or.'rinflLre' Ïrilte" f c fa', ^t? I^r^; • sentir plus vivement sur les parties dont l'énergie vitale est amoindri A p

de sa théorie, l'auteur fait ressortir que les deux sujets donrilTr ^t 'PP^^ - : ----diablement sous le Joup de la diatS uri^u^^e^Xn def"?'

?ï ^ «cide urique se rencontraient dans les bassinets ; Vanlve avait .

AUTimOPATUIES DES IIÉMPLÉGIQUES

Séquard, et dont j'ai fait connaître les caractères anatomiques et cliniques, appartient, si je ne me trompe, à cette môme caté-

lésion cérébrale, en dehors de toute influence de la goutte, du rhumatisme ou detout autre état diathésique. , . A1-„„„ Ainsi, tout en reconnaissant l'exactitude des descriptions cliniques de M. Alison, ie ne saurais souscrire à la théorie pathogénique qu'il a proposée. Je suis loin out:fois, de vouloir nier que les articulations des membres V^^yf^J^^^^^^^^^ miplégie de cause cérébrale ne soient, comme le veut M S. Ahson particulière Tent disposées à devenir un foyer d'élimination par d autres agents préalablement accumulés dans le sang. J'ai moi-même communiqué dans le temps, a la

un tait, où cette disposition P-tieuUère est bien m.se^ dence Une femme, âgée d'environ quarante ans, avait ele frappée tout a coup d'hémiplé'^ie à droi e, trois ans avant son admission dans mon service. Les memtes^arïvsés étaien fortement contracturés ; de temps à autre, les diverses joi n- Lres de seTieXes le genou surtout et le pied, étaient le s ège de douleur et de l^fleme^^^^^^ -alade étant aphasique à un haut degré, il avait ete impossfblf Se savoir si autrefois elle avait été atteinte de goutte ou àe rhnm^^^e^ ^ 1 autopsie In trouva une vaste cicatrice ochreuse, vestige d un foyer (dhemorrha^rcékbrale) en dehors du noyau extra-ventriculaire du corps strié

Dans la pC^^^^ des articulations des membres du côté droit, lesquelles avaient Srie sièïe re l'hémiplégie, les cartilages diarthrodiaux étaient incrustes, vers

^TiT'incontestablement fort remarquable de voir, dans cette observation que le dipôt goutteux se forme exclusivement dans les jointures des n^^mbr^^ alysîs ; mais, je ne saurais trop le répéter, les faits de g^^'^J^-^^^^ï/i cep'lion et. en \out cas, ils n'ont rien de commun au pmnt de vue pa ho niîue avec l'arthrite ordinaire des hémiplégiques. (^aB d Huber Jo ^our Vû\e.- Etudes cliniques et thermometnques sur les maladies du système nerveux.

^' On doit à M Brown-Séquard d'avoir appelé de nouveau l'attention sur 1 arthr7pa°h\'Tes\tik-ques\t d'en avoir ~ie^^^ Uja t

M. Alison, la cause organique. Voici comment s exp im^^^ propo c ^^^^ dans une leçon publiée dans le journal Lancet [U^^^^ origine of sympioms ofdiseases ofthe Iravi. Lect. I, pa t II, ^J^J^^J^ ' ^^j,

1861.) Après avoir admis que ^^^f ."^^ -.^^fî^^t'emb es Taly s en consécation, de picotement qui se produisent fa- - - ^^^^^^ ïritation directe des quence d'une lésion cérébrale l^^^ ô..s sensations rapportées à

ûbres nerveuses encéphaliques, il ajoute , ^ ^ j la main,

la périphérie, analogues à celles qui f ^j^^^^^PP^^^^^^^^ importe'de ne pas les lorsque le nerf cubital a été froisse au ^^^'^^^J^*; ^'^^ peuvent se manifester conLdre avec les douleurs ^^^^X:'^^^ pSysés. Les douleurs dans les muscles ou ^^^^/^e^'u re que sous l'influence des mouvements ou du dernier genre ne se '^é;;!'^^^ -^^'^^^^^ \^ elles se montrent parfois sponlanéde la pression exercée sur les membres . ou bi • mouvements;

ment, elles sont néanmoins toujours ^^«spérées par la pr^sion ou ^e^ articulations elles dépendent d'une inflammation subaigué des muscles et des

AiNATOMIE PATHOLOGIQUE 115

gorie. Dans cette seconde variété, comme dans la première, les artliropathies sont limitées aux membres paralysés et elles occupent le plus souvent le membre supérieur; c'est surtout à la suite ■ du ramollissement cérébral en foyer qu'elles surviennent; plus rarement en conséquence de l'hémorrhagie intra - encépha lique.

Elles se développent habituellement quinze jours ou un mois après l'attaque apoplectique, c'est-à-dire au moment de l'apparition de la contracture tardive qui s'empare des membres paralysés, mais elles peuvent se montrer encore à une époque ultérieure. La tuméfaction, la rougeur, la douleur articulaires sont quelquefois assez prononcées pour rappeler les phénomènes correspondants du rhumatisme articulaire aigu. Les gaines tendineuses sont d'ailleurs souvent affectées en même temps que les Jointures.

J'ai montré qu'il s'agit là d'une véritable synovite avec végétation, multiplication des éléments nucléaires et fibroïdes qui constituent la séreuse articulaire, augmentation du nombre et du volume des vaisseaux capillaires qui s'y répandent. Dans les cas intenses, il se produit en outre une exsudation séro-fibrineuse à laquelle se trouvent mêlés, en proportion variable, des leucocytes, et qui peut devenir assez abondante pour distendre la cavité synoviale. Les cartilages diarthrodiaux, les parties ligamenteuses n'ont paru jusqu'ici présenter aucune lésion concomitante, du moins appréciable à l'œil nu. Par contre, les gaines

qui, bien à tort, est souvent rapportée à une affection rhumatismfilp C.hc. c, t,ammafon qui survient ainsi dans diverses parties des " pa lysÏTst

1 ailleurs, elle-même, la conséquence de l'irritation que subissent dans wlh'l les centres vaso-moteurs ou trophiques. . ''unissent dans 1 encéphale

Avant M. Brown-Séquard, et même avant M. Scott Alison plusieurs mpM^.avaien remarqué déjà Parthrite des hémiplégiques, mais sans ÊTesso^^r o?' tefois l'intérêt qui attache. Consulter /-il Dann, Tke LaTl t Tl p" 2 8* 1841 - Durand-Fardel, Maladies des vieillards, p. 131. Paris 1854 ^hJr'J^ ' de la nommée Lemoine; - Valleix, Guide «'^^^^^^ p. 514; - Grisolle, Pathologie interne, 2» édit., t. II, p. 257. '