DECUBITUS AIGU DE CAUSE SPINALE

rarement, au niveau de la pointe des omoplates, ou sur les régions olécrâniennes (1).

D'une manière très-générale, on peut dire que les lésions spinales 'qui produisent le décubitus aigu sont aussi celles qui donnent naissance à l'atrophie musculaire rapide et aux autres troubles de même ordre. Le développement à peu près simultané de ces diverses affections consécutives rendent vraisemblable,déjà, qu'elles reconnaissent toutes une origine commune.

Fig. 4. Eschare de ia région sacrée dans un cas de myélite partielle siégeant à la région dorsale de la moelle épinière : a. Partie mortifiée; b. Zôneérythémateuse.

Il importe de remarquer toutefois, que cette règle est loin d'être absolue. En effet, certaines affections spinales ont pour caractère que toujours l'atrophie rapide des muscles se développe sans accompagnement d'eschares ; et il en est d'autres par contre oîi Teschare peut se produire, sans que la nutrition des muscles,

(1) W. Clapp. — Provinc. med. and Surg. Journ., 1831, p. 322, et Gurlt, loc. cit., p. MO, n° 76.

MYÉLITES TRAUMATIQUES. 87

dans les membres paralysés, se montre affectée. C'est même là un fait fort intéressant au point de vue de la physiologie pathologique et que nous aurons soin de faire ressortir, (Fig. 4.)

a). Nous mentionnerons en premier lieu, les lésions traumatiques de la moelle épinière, celles en particulier qui résultent de fractures ou de luxations de la colonne vertébrale. De nombreux faits de ce genre rapportés par Bright (1), Brodie (2), Jeffreys (3), OUivier (d'Angers) (4), Laugier (5), Gurlt (6) et quelques autres (7), montrent avec quelle rapidité les eschares sacrées peuvent se produire en pareil cas. Afin de bien fixer vos id^es à cet égard, je vous demanderai la permission de rappeler brièvement quelques-uns de ces faits :

Dans un cas rapporté par le docteur Wood, de New-York (8), il s'agit d'une fracture du corps de la septième vertèbre cervicale, survenue à la suite d'une chute dans un escalier : la mort eut lieu quatre jours après l'accident. Dès le deuxième jour il existait de la rougeur à la région sacrée, et une bulle s'était formée au niveau du coccyx. Il y eut de l'hématurie le troisième jour.— Une chute d'un lieu élevé détermina une diastase complète des sixième et septième vertèbres cervicales ; la mort survint soixante heures après la chute, et déjà à cette époque il existait un décubitus très-prononcé. Le fait appartient au docteur Bûchner de Darmstadt(9). — Un des cas de Jeffreys est relatif à une fracture de la quatrième vertèbre dorsale; une eschare confirmée occupait la région sacrée, dès le quatrième jour.— L'eschare survint trois jours après l'accident chez un individu dont Olli-

(1) R. Bright.— Reports of médical Cases, t. II, pp. 380, 432. London, 1831.

(2) B. Brodie. — Medic. chir. Transad., t[i. 148, t. II, 1836.

(3) Jeffreys. — Cases of fradured spine in London medic, and surgical Journul. July, 1826.

(4) Ollivier (d'Angers), loc. cit., 1. 1.

(5) S. Laugier. — Des lésions traumatiques de la moelle épinière. Thèse de concours. Paris, 1848.

(6) E. Gurlt. — Handb. der Lehrevon den Knoclieniriichen,'2 Th. 1. Liefer. Hamm., 1864.

(7) Voy. sur ce sujet un chapitre intéressant dans l'ouvrage de M. Samuel, loc. cit., p. 239.

(8) Gurlt, loc. cit. Tableau n* 97.

(9) Gurlt, id, n" 86. ,

^ MYELITES TRÂUMATIQUES.

vier (d'Angers), a rapporté l'histoire, d'après Guersant, et qui avait reçu une balle dans le corps de la huitième vertèbre dorsale.

Un second cas de Jeffreys est particulièrement digne d'intérêt : le malade était tombé d'une échelle de vingt-cinq pieds de haut. A l'autopsie, on trouva le corps des septième et huitième dorsales brisé en plusieurs pièces et ayant éprouvé un grand déplacement. Le jour de la chute, la peau était froide, le pouls à peine perceptible. Toutes les parties au-dessous de la fracture étaient privées de la sensibilité et du mouvement. Le lendemain, érection continuelle ; « il survint des phlyctènes à ia^égion du sacrum, » et, ce même jour, « le malade recouvra sa sensibilité. » Je signale ce dernier trait à votre attention, parce que plusieurs auteurs ont voulu — bien à tort, vous le voyez — faire jouer à Fanesthésie un rôle important dans la pathogénie du décubitus aigu de cause spinale. La persistance de la sensibilité dans les parties situées au-dessous de la lésion se trouve, d'ailleurs, signalée encore, d'une façon plus ou moins explicite, dans un cas de Colliny (1), relatif à une fracture de la septième vertèbre cervicale et où l'eschare se manifesta le quatrième jour, ainsi que dans un fait d'Ollivier, d'Angers (2), où il s'agit d'une fracture de la douzième dorsale. L'eschare dans ce dernier cas fut constatée le treizième jour.

Il est inutile de multiplier ces exemples, car tous les chirurgiens s'accordent à reconnaître que la formation rapide d'eschares est un des phénomènes les plus communs à la suite des lésions spinales résultant de fractures avec déplacement des vertèbres. Suivant Gurlt, dont l'opinion à cet égard est fondée sur l'étude d'un très-grand nombre d'observations (3), c'est du quatrième au cinquième jour après l'accident que commencent à apparaître le plus fréquemment les premiers signes du décubitus aigu ; mais ils peuvent, nous venons de le voir, se manifester beaucoup plus tôt, dès le deuxième jour, et même plus tôt encore. Il semble — et c'est une remarque déjà faite par Brodie

(1) Cité par Ollivier (d' Angers), loc. cit.

(2) La sensibilité était également conservée dans le cas du docteur Bïichner, cité plus haut, et où l'eschare se produisit avant la fin du troisième jour.

(3) Voir Gurlt, loc. cit. p. 94, analyse de 270 cas.

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— que la production des eschares soit d'autant plus hâtive que la lésion traumatique porte sur un point plus élevé de la moelle. D'un autre côté, il résulterait d'une statistique de J. Ashliurst, que les troubles de nutrition deviennent plus fréquents à mesure que la blessure descend plus bas. Ainsi d'après cet auteur les eschares n'ont été notées que trois fois h la suite de lésions de la région cervicale (1/41 p. 100), 42 fois (9/23 p. 100) pour la région dorsale, tandis que pour la région lombaire la proportion s'est élevée à \ 3/29 p. 4 00 (7 cas) (1 j.

Le priapisme, les convulsions cloniques plus ou moins intenses, survenant dans les membres paralysés, soit spontanément, soit en conséquence de provocations, les convulsions toniques se montrant par accès ; tous ces symptômes, qui révèlent habituellement un état d'irritation de la moelle épinière ou des méninges, se trouvent plusieurs fois mentionnés parmi ceux qui, dans les fractures de la colonne vertébrale, précèdent, accompagnent ou suivent de près la formation précoce des eschares.

En pareil cas, ainsi que nous l'avons vu, l'anesthésie des parties paralysées du mouvement n'est pas un fait constant ; et quant à l'élévation remarquable de température, dont les parties deviennent quelquefois le siège en conséquence de la paralysie vaso-motrice (2), on ne saurait décider quant à présent, si elle est alors présente, l'attention des observateurs ne s'étant pas portée sur ce point particulier. Nous signalerons, au contraire, comme un symptôme qui se manifeste fréquemment dans le temps même où se produit le décubitus aigu, l'émission d'urines sanguinolentes, alcalines et même purulentes ; c'est un

(1) J. Asliliurst. — Injuries of theSjnne withan Analysis of nearhj four hnndred Cases. Philadelphie, 1867.

f2"; Dans un cas de fraclure de la colonne vertébrale, k la région dorsale, observé par J. Hutchinson, dès le second jour après l'accident, la température prise aux deux pieds, au niveau de la malléole interne, s'élevait au-delà de 38° c. A l'état normal, d'après les observations faites k London Hospital, par le docteur Woodman, le thermomètre placé entre les deux premiers orteils, donne en moyeniie 27°, 5. Le maximum étant 34°, 5 et le minimum 21", 5. —Voir J. Hutchinson. — On Fractures of the Spine, in London Hospital Reports, t. III, 1866, p. 363. Voir aussi H. Weber et Gull. In The Lancet, jan. 27, 1872, p. 117. Clinical Society of London.

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fait sur lequel nous aurons plus tard Toccasion de revenir.

La nécroscopie, quant à présent, n'a révélé, en général, relativement aux lésions spinales, rien qui soit particulier aux cas dans lesquels se produisent les eschares à développement rapide ; plusieurs fois cependant on trouve mentionnées, en pareille circonstance, des altérations de la moelle qui mettent hors de doute l'existence d'un processus inflammatoire, telles sont, par exemple, l'infiltration purulente ou même la formation d'abcès au sein des parties ramollies signalés dans plusieurs cas.

b). L'étude des faits d'hémiparaplégie consécutive à des blessures, n'intéressant qu'une moitié latérale de la moelle épinière peut fournir des renseignements utiles concernant la pathogénie du décubitus aigu et de quelques autres troubles trophiques de cause spinale. On sait par les travaux de M.Brown- Séquard, qu'à la suite des blessures de ce genre, il se produit chez les animaux une paralysie du mouvement dans le membre inférieur du côté où siège la lésion spinale ; ce membre présente en outre un degré plus ou moins prononcé d'exaltation de la sensibilité tactile et il offre de plus une élévation notable de la température liée à la paralysie vaso-motrice. Le membre du côté opposé à la lésion conserve par contre sa température normale et ses mouvements, tandis que la sensibilité tactile s'y montre très-amoindrie ou même complètement éteinte. Toutes ces particularités se reproduisent exactement chez l'homme dans des circonstances analogues. Et chez lui, de même que chez les animaux, on peut voir survenir encore, dans les membres des deux côtés, divers troubles trophiques , lesquels se manifestent presque toujours simultanément et qui relèvent tous, d'ailleurs, manifestement de la lésion spinale. Parmi les lésions de nutrition de ce genre observées chez l'homme, nous signalerons surtout la diminution rapide de la contractilité électrique (faradique) des muscles, bientôt suivie d'atrophie, une forme particulière d'arthropathie sur laquelle j'aurai à revenir dans un instant, et enfin le décubitus aigu. Chose remarquable, tandis que l'arthropathie et l'atrophie musculaire siègent sur le membre du côté où la moelle est lésée, l'eschare semble se montrer de préférence, au contraire, ainsi que nous l'avons fait remarquer déjà, sur le membre du côté opposé où elle oc-

HEMIPARAPLEGIE TRAUMATIQUE. 91

cupe la région sacrée et la fesse dans le voisinage immédiat de cette région. Cette disposition particulière de Teschare par rapport au siège de la lésion spinale serait, d'après ce qui m'a été dit par M. Brown-Séquard, un fait constant chez les animaux ; chez rhomme elle a été constatée plusieurs fois déjà. A titre d'exemples du genre , je citerai brièvement les faits suivants :

Un homme, âgé de vingt-huit ans, dont l'histoire a été rapportée par M. Viguès (1), reçut en arrière du thorax, entre la neuvième et la dixième vertèbres dorsales, un coup d'épée, qui, à en juger d'après les symptômes, lésa principalement la moitié latérale gauche de la moelle épinière. Il se produisit immédiatement une paralysie du mouvement qui, d'abord étendue aux deux membres inférieurs, se montra dès le lendemain presque restreinte au membre inférieur gauche. Sur ce dernier membre l'hypéresthésie est très-manifeste; celui du côté droit présente, au contraire, une obnubilation très-marquée de la sensibilité, tandis que les mouvements y ont en grande partie reparu. Les symptômes allèrent s'améliorant rapidement jusqu'au douzième jour après l'accident. Ce jour-là on remarque que, sans cause extérieure appréciable, le membre inférieur gauche, toujours plus sensible qu'à l'état normal, avait augmenté de volume ; de plus, dans l'articulation du genou il s'était accumulé une quantité de liquide assez considérable pour tenir la rotule éloignée des condyles de plus d'un centimètre. Deux jours après on aperçut une eschare siégeant sur la partie latérale droite du sacrum et sur la fesse du même côté.

L'observation recueillie par MM. Joffroy et Salmon, dans le service de M. Cusco, et communiquée récemment à la Société de biologie (2), reproduit pour ainsi dire jusque dans ses moindres détails le fait, cité plus haut, de M. Viguès. Dans celle-là comme dans celui-ci, on voit à la suite d'une lésion traumatique portant sur une moitié latérale de la moelle épinière à la région dorsale, la paralysie du mouvement survenir dans le membre inférieur correspondant au côté lésé; ce membre

(1) Brown-Séquard.— Jowni. de la physiologie, etc., t. III, p, 130, 1863.

(2) Gazette médicale de Paris, n°' 6, 7, 8, 1872.

92 HÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUE.

présente une élévation notable de la température — fait non mentionné dans l'observation de Viguès, bien qu'il y existât vraisemblablement — et de plus une hypéresthésie manifeste, tandis que celui du côté opposé, indemne quant au mouvement, est le siège d'une diminution notable de tous les modes de sensibilité et a conservé la température normale. De plus — et C'est là le point que nous voulons faire ressortir surtout — peu de temps après l'accident, sans cause appréciable, une arthropatbie se développe dans le genou du membre paralysé, tandis que, au voisinage de la région sacrée, la fesse du membre privé de sensibilité mais non paralysé du mouvement devient le siège d'une eschare ('!).

(1) En raison de l'intérêt qui s'y rattache, nous rappellerons les principaux détails de cette observation :

Le nommé Martin, âgé de 40 ans environ, a été frappé d'un coup de poignard, dans la nuit du 15 au 16 février 1871. L'arme a pénétré au niveau de la 3° vertèbre dorsale. Le trajet de la plaie est dirigé de haut en bas, d'arrière en avant et de gauche a droite. Le malade ayant été apporté immédiatement après l'accident, on peut constater qu'à ce moment déjà le membre inférieur gauche était complètement paralysé du mouvement, tandis que le membre correspondant de l'autre côté ne présentait rien de semblable. — Le 16 février au matin on note ce qui suit : membre inférieur gauche, paralysie complète du mouvement. Le membre est dans la flaccidité complète, il n'y pas trace de contracture, de rigidité; il n'est pas le siège de mouvements spasmodiques, de soubresauts.— Au contraire la sensibilité paraît sur ce même membre, exagérée dans la plupart de ses modes ; le moindre contact de la peau, surtout au voisinage du pied provoque de la douleur ; il en est de même de la pression. Un pincement léger, le chatouillement, sont suivis de sensations douloureuses très-pénibles. Enfin le contact d'un corps froid produit aussi des sensations douloureuses que le malade compare à celles qu'occasionnerait une série de piqûres. — Membre inférieur droit. Tous les mouvements volontaires sont parfaitement normaux, mais, par contre la sensibilité est à peu près complètement éteinte. Analgésie complète ; sensibilité au contact presque nulle. Le contact d'un corps froid s'accuse par une sensation obscure de picotement. L''insensibilité n'est pas bornée, à droite, au membre inférieur, elle remonte jusqu'au niveau du mamelon. — Les urines et les matières fécales sont rendues involontairement.

Le 24 février (Séjour). On note les mêmes phénomènes que ci-dessus, mais de plus on constate que la jambe gauche (paralysée du mouvement) est plus chaude que la droite. Le malade accuse une sensation de constriction ou plutôt de compression à la base du thorax.

5 mars (17" jour). Le malade accuse quelques troubles de la vision ; la pupille gauche est plus contractée que la droite; de plus, les vaisseaux de

HÉMIPARAPLÉGIE TKA.UMATIQUE. 93

J'emprunte le fait qui va suivre à un intéressant travail de M. W. MûUer (l) ; dans ce cas Farthropatliie n'est pas signalée, mais on y trouve notée par contre une atrophie rapide des muscles du membre paralysé, précédée, de plusieurs jours, par une diminution très-marquée de la contractilité faradique. Sous tous les autres rapports Tobservation de M. Mûller est en conformité avec celles de M. Viguès et de M. Joffroy. 11 s'agit d'une femme de vingt et un ans qui reçut dans le dos, au niveau de la quatrième dorsale un coup de couteau ; l'inslrument, ainsi que le démontra plus tard l'autopsie, avait divisé complètement la moitié latérale gauche de la moelle épinière à 2 millimètres audessus de la troisième paire dorsale. Le jour même de l'accident on constata une paralysie complète et unehypéresthésie du membre inférieur gauche ; le membre du côté opposé était anesthésié mais non paralysé. Le second jour on note que les muscles du membre paralysé et ceux de la partie inférieure de l'abdomen du côté correspondant ne réagissent pas sous l'action des excitations faradiques, tandis que sur les parties homologues du côté opposé, la contractilité électrique est restée normale. Le onzième jour il s'est produit une eschare qui occupe la région sacrée et s'étend sur la fesse du côté droit. Ce jour même on remarque que le membre paralysé est notablement atrophié

l'œil gauche sont plus volumineux, plus nombreux que ceux de Tœil droit. Les évacuations sont redevenues volontaires depuis deux jours. L'étal des membres inférieurs n'est en rien modifié.

13 mars (25° jour). La fesse droite est devenue depuis hier le siège d'une rougeur vive, et déjà, en un point de la plaque érytliémateuse, l'épiderme s'est détaché.

là mars. Le derme est dénudé sur la fesse droite au voisinage du sacrum dans l'étendue d'une pièce de cinq francs, il est en outre ecchymose (dccubilus acutus). — Déjà le 24 février on avait remarqué que les mouvements imprimés au genou gauche (côté de la paralysie motrice) étaient un peu douloureux; aujourd'hui on note que cette articulation est tuméfiée, rouge, que de plus elle est le siège de douleurs spontanées s'exagérant par les mouvements {arthropaihie spinale).

24 mars. Une ulcération aujourd'hui recouverte de bourgeons charnus s'est produite sur la fesse droite au niveau de la plaque ecchymosée. — Le gonflement, la rougeur et la douleur ont à peu près complètement disparu au genou gauche.

(1) W. Millier. ■ — Bcîtràge zur jiatholoçjisch Anatomie und Physiologie des menschlichen Ptilckenmarkes. Leipzig, 1871. Obs. I.

94 HÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUE.

et mesure, en circonférence, de 4 à 5 centimètres de moins que le membre anesthésié. La mort survint le treizième jour. A Tautopsie les bords de la plaie spinale parurent tuméfiés, d'une coloration rouge-brun ; elle était recouverte d'une mince couche purulente. Au-dessous de la plaie, le cordon latéral gauche, dans toute sa hauteur, offrait les caractères anatomiques de la myélite descendante.

L'apparition simultanée des divers troubles trophiques signalés dans ces observations et dans quelques autres du même genre, semble accuser une cause commune. Cette cause, suivant toute apparence, n'est autre que Textension à certaines régions du segment inférieur de la moelle,du travail phlegmasique originairement développé au voisinage immédiat de la plaie (1).

Cela étant admis, il paraîtra légitime, en se fondant sur les faits exposés dans la leçon précédente, de rapporter l'atrophie rapide et générale des muscles paralysés, notés dans le cas de M, Millier à. l'envahissement de la corne antérieure de la substance grise du côté correspondant à la blessure, dans toute l'étendue de la moelle d'où émanent les nerfs se rendant aux muscles paralysés ; l'envahissement en question ayant pu se faire, d'ailleurs, soit de proche en proche, par propagation descendante, soit par la voie indirecte des cordons latéraux. Cette lésion de la corne antérieure, nous l'invoquerons encore, dans un instant, pour expliquer le développement de Farthropathie décrite dans les observations de Viguès et de Joffroy. Pour ce qui concerne, maintenant, les eschares, leur apparition du côté opposé à la lésion spinale, tend à établir que les fibres nerveuses dont l'altération provoque, en pareil cas, la mortification du tégument exlerne,ne suivent pas le même trajet que celles qui influencent la nutrition des muscles et des jointures, et qu'elles s'entrecroisent, au contraire, dans la moelle, de la même manière que

(1) Dans un travail publié récemment, j'ai clierché à établir que, à la suite des blessures de la moelle épinière, des lésions irritatives, telles que : hyperthrophie des cylindres axiles, prolifération des myélocytes, etc., peuvent être reconnues à une certaine distance de la plaie spinale, au-dessus et au-dessous d'elle, 24 heures k peine après l'accident. (Charcot. Sur la tuméfaction des cellules nerveuses motrices et des cylindres d'axe des tubes nerveux dans certains cas de myélite. — In Archiv. de physiologie, n" 1, 1872, p. 95, obs. I.)

MYÉLITES SPONTANÉES. 95

les fibres préposées à la transmission des impressions tactiles.

Un autre enseignement nous est fourni par les observations d'hémiparaplégie consécutive à une lésion unilatérale de la moelle épinière : c'est que le décubitus aigu peut se montrer indépendant de toute hypérémie neuroparalytique, puisque nous le voyons se former là, sur le côté du corps oii les nerfs vasomoteurs ne sont point affectés.

c.) Je mentionnerai actuellement les cas où la myélite résulte, non pas comme dans les faits qui précèdent de la blessure ou de Fatlrition de la moelle épinière, mais bien d'une influence traumatique indirecte, telle par exemple qu'un effort dans l'action de soulever un poids ; le décubitus aigu peut dans les cas de ce genre, se produire aussi rapidement que s'il s'agissait d'une fracture de la colonne vertébrale ; c'est ce dont témoigne le fait suivant rapporté par M. Gull.

Un homme de 25 ans, employé dans les docks de Londres ressentit dans le dos au moment où il soulevait un fardeau une douleur subite. Il put se rendre à pied à son domicile distant d'un mille. Le surlendemain matin, au réveil, les membres inférieurs étaient complètement paralysés, deux jours plus tard, c'est-à-dire quatre jours après l'accident, une eschare avait commencé à se lormer à la région sacrée. Et l'urine qui s'écoulait de la vessie était ammoniacale. Le malade succomba dix jours après ce début de la paralysie. A l'autopsie, on reconnut après un examen attentif que les os et les ligaments de la colonne vertébrale ne présentaient aucune lésion. Au voisinage des 5« et 66 vertèbres dorsales , la moelle épinière était transformée dans toute son épaisseur en un liquide épais, d'apparence muco-purulente et de couleur à la fois brune et verdâlre (1).

A l'exemple des myélites traumatiques, la myélite aiguë spontanée détermine elle aussi très-fréquemment, la formation précoce d'eschares sacrées, principalementlorsque le début s'accuse brusquement et que l'évolution est rapide. Pour ne pas entrer à ce propos dans de trop longs développements je me bornerai à indiquer quelques exemples relatifs à cet ordre de faits : .

(1) W. Gull. — Cases ofParaplegia, in Guy's Hospital Reports, 1858, p. 183, case XXII.

96 MYÉLITES SPONTAXÉES.

L'eschare a été signalée dès le 5^ jour après le début de la paralysie dans un cas rapporté par M. Duckworlh (l), le 6'= jour dans un cas observé dans le service de M. Woiliez, qui m'a été communiqué par M. Joffroy ; le 9^ jour dans une observation de M. Engelken; le 42« dans un autre fait du même auteur (2) ; enfin dans un cas de méningo-myélite cervico-dorsale, publié par MM. Voisin et Cornil, l'eschare était constituée dès le 6« jour (3). On pourrait aisément multiplier ces exemples. Le décubitus aigu accompagne fréquemment aussi riiémato-myélie qui d'ailleurs, dans un certain nombre de cas au moins, paraît n'être qu'un accident de la myélite centrale, témoin le cas cité plus haut, de Duriau où la mortification de la région sacrée étai|déjà prononcée quatre jours seulement après l'apparition des premiers symptômes (4).

On peut voir survenir encore la mortification rapide du derme de la région sacrée, même dans les maladies spinales à évolution lente, lorsqu'une cause nouvelle d'irritation vive intervient tout à coup ou lorsqu'un processus d'inflammation aiguë se surajoute brusquement à la lésion initiale. Ainsi que les exacerbations de la myélite scléreuse partielle, l'irruption soudaine dans la cavité rachidienne du pus provenant d'un abcès, chez un sujet atteint de mal vertébral, ont pu à ma connaissance, déterminer la formation rapide d'eschares. Le même résultat se produirait également dans le cas où une tumeur siégeant dans les parties centrales de la moelle provoquerait par sa présence, le développement d'une myélite aiguë. 11 existe dans la science plusieurs exemples de ce genre, (o)

Si les documents que nous venons de rassembler ne permettent pas de construire encore une théorie pathogénique du décubitus aigu de cause spinale, ils suffisent cependant, si je ne me trompe, à faire reconnaître tout au moins les principales

(1) The Lancet, 6 nov. 1869, p. 638.

(2) Loc. cit. Pathologie der acuten 3Iyelitis. Zuricli, 1867.

(3) Gaz. des hôpitaux, 1865, n" 26.

(■i) Union médicale, t. I, 1858; p. 308.

(5) Voir, entre autres, Mac Dowel's. — Case of ParapJerjia in Dublin quarterly JoMrn., 1862.