LÉSIONS DES NERFS

dans lesquels le décubitus aigu survient à la région sacrée, et assurément sans participation directe des ganglions spinaux ou •des nerfs périphériques. Les cas d'hématomyélie ou de myélite spontanée centrale, suivis d'eschares précoces, sont également contraires aux vues de M. Samuel.

Ce n'est pas à dire cependant que les lésions irritatives des nerfs périphériques, et peut-être aussi celles des ganglions spinaux, ne puissent avoir quelquefois pour effet de déterminer la formation rapide d'eschares. Sans doute, les exemples publiés de nécrose dermique développée en conséquence de la piqûre, de la section incomplète, ou encore de la compression d'un nerf, sont assez rares; mais plusieurs d'entre eux sont tout à fait convaincants (1 ). A ce propos, je mentionnerai le cas d'une femme que j'ai observée récemment à la Salpêtrière. Elle por tait dans le flanc gauche une énorme tumeur fibreuse qui comprimait, dans le bassin, les origines des nerfs sciatique et crural du membre inférieur correspondant. 11 en était résulté un état parétique de ce membre, accompagné de douleurs vives, suivant le trajet des principaux troncs nerveux. On s'aperçut un matin, peu de temps après l'apparition des symptômes de compression, qu'une eschare s'était développée rapidement sur la partie gauche, au voisinage de la région sacrée; de plus, la face interne du genou gauche, dans un point que le genou droit avait comprimé pendant longtemps, en raison de l'attitude que la malade avait gardée pendant la nuit, présentait plusieurs bulles pemphigoïdes, remplies d'un liquide brunâtre, qui bientôt firent place à une eschare. Il ne s'était produit absolument rien de semblable au genou droit. C'est peut-être ici le lieu de rappeler que le zona spontané, qui, dans certains cas au moins, se rattache très -vraisemblablement à l'inflammation d'un nerf, peut, suivant une remarque de Rayer (2), aboutir quelquefois à la mortification plus ou moins profonde du derme. J'ai été souvent témoin du fait chez les vieillards de cet hospice, et j'ai pu me convaincre plusieurs fois que la pression

(1) Voir parmi les faits récemment publiés, un cas cîu docteur W. A Lanson {The Lancet, 30 dec. 1871, p. 913), et deux cas du docteur Vitrac médicale de la Gironde, t. II, p. 127 et Revue pliot. des hôp., 1871.)

(2) Rayer. — Maladies de la peau, t. I, p. 335.

400 ARTHKOPATHIES SPINALES.

exercée sur les parties qu'occupe réruption ne joue pas là un rôle essentiel. Pour ce qui est relatif au décubitus aigu du siège, je suis très-porté à croire que, dans un certain nombre de cas, il doit être rattaché à une lésion irritative des nerfs de la queue de cheval. Un fait publié récemment par M. Couyba, dans sa dissertation inaugurale, pourrait être cité, entre autres, comme un exemple de ce genre (4).

III. Des arthropathies de cause cérébrale et spinale. Les troubles de la nutrition consécutifs aux lésions des centres nerveux ont assez fréquemment pour siège les jointures. Les variétés que présentent ces affections articulaires, suivant la nature des lésions cérébrales ou spinales qui leur donnent naissance, m'ont conduit à établir deux catégories principales.

A. La première comprend les arthropathies à forme aiguë ou subaiguë, accompagnées de tuméfaction, de rougeur et parfois de douleur plus ou moins vive. Elle a été signalée pour la première fois, si je ne me trompe, par un médecin américain, le professeur Mitchell (2), qui l'a observée dans la paraplégie liée au mal vertébral de Pott, où cependant elle est, je le crois du

(1) Un jeune garde mobile reçut une balle aux avant-postes de Clamart. Le projectile avait pénétré près de l'extrémité antérieure de la dixième côte gauche et était sorti sur le côté droit de la colonne vertébrale, k 7 ou 8 centimètres de l'épine, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Il s'en suivit une parésie avec hyperesthésie vive des membres inférieurs. Une bulle qui fit bientôt place à une eschare se développa sur la fesse droite, le cinquième jour après l'accident. L'eschare s'étendit ensuite progressivement de manière à recouvrir enfin toute la région du siège. La mort survint le dix-neuvième jour. Autopsie : Une masse purulente couvre les faces antérieure et postérieure de

-la moelle et s'étend depuis la queue de cheval jusqu'à la région cervicale. La moelle elle-même, examinée d'abord à l'état frais, puis après durcissement, sur des coupes transversales nombreuses, n'a présenté aucune altération; au contraire, un certain nombre des tubes nerveux dans les filets nerveux qui constituent la queue de cheval offraient les caractères anatomiques de la dégénération granulo-graisseuse. — Couyba. Thèse de Paris, 1871. Obs. XIII, p. 53.

(2) Mitchell. — American Journal of the medic. Se. t. VIII, p. 55, 1831.

ARTHROPATHIES SPINALES. 401

moins, très-rare (1). Elle se produit plus fréquemment comme conséquence d'une lésion traumatique de la moelle épinière, c'est ce dont témoignent suffisamment les faits mentionnés plus haut de M. Viguès et de M. Joffroy (2). Un cas de commotion de la moelle, relaté par M. Gull, fournit une démonstration analogue (3).

L'inflammation aiguë ou subaiguë des jointures des membres paralysés peut survenir encore dans la myélite spontanée ; k titre d'exemple de ce genre, je puis citer un cas recueilli par M. Gull (4) et un autre cas qui a été consigné par M. Moynier dans le Moniteur des Sciences médicales pour 1859. Le second fait est relatif à un jeune homme de 18 ans qui, à la suite d'un séjour prolongé dans un endroit humide, suivi de grandes fatigues, avait présenté tous les symptômes de la myélite subaiguë. La paralysie du mouvement avait commencé à se prononcer dans les membres inférieurs, le 25 janvier ; elle y était devenue complète le 9 février. Le 23 du même mois, la peau de la région sacrée présentait une plaque érythémateuse, qui, le 5 mars, avait fait place à une eschare. Le 6 mars, une douleur vive s'est manifestée au genou droit qui est tuméfié et donne la sensation de fluctuation. Il y a, en outre, tuméfaction douloureuse de l'articulation tibio-tarsienne du même côté. Le 9 mars, le genou avait déjà diminué de volume ; le même jour des eschares se sont manifestées aux talons. La mort survint le 27 mars. L'autopsie a montré un foyer de ramollissement siégeant à 4 centimètres environ au-dessus de la queue de cheval.

Enfin, dans un cas de myélite centrale chez un enfant, ayant pris origine au voisinage d'un tubercule solitaire siégeant à la région cervicale de la moelle, M. Gull signale la formation d'un épanchement intra-articulaire, occupant l'un des genoux, au

(1) J'ai cependant vu l'un des genoux devenir le siège d'une arthropathie subaiguë chez une femme atteinte de paralysie consécutive au mal de Pott. Ce fait a été consigné dans la thèse de M. Michaud. {Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral, Paris. 1871.)

Ci) P. 91 et 92.

(3) Gull. — Guy's Hospital Reports, 3-= série, t. IV, 1858. Obs. XXVII..

[4) Gull. — Idem. Obs. XXVII.

402 ARTHROPATHIE DES HÉMIPLÉGIQUES.

moment où la paralysie commençait à envahir les membres inférieurs (1).

Il est remarquable de voir ces arthropathies consécutives aux diverses formes aiguës ou subaiguës de la myélite, se développer souvent, alors que les muscles des membres paralysés commencent à s'atrophier ou encore dans le temps même qu'une eschare se forme rapidement au siège.

Varthropathie des hémiplégiques^ décrite pour la première fois, je crois, en 1846, par Scott Alison(2), plus tard parBrown-

(1) GuU., loc. cit., Cas. XXXII.

(2) Scott Alison. — Arthrites occurring in the course of parahjsis, note lue à la Société Médicale de Londres le 16 janvier i8i6. InTlie Lancet, t. I. p. 277, 1846. — C'est bien de l'arthrite des hémiplégiques, telle que nous l'avons décrite [Arch. de physiologie, t. I) qu'il s'agit dans la note du D"" Alison; l'affection a pour caractère de rester limitée aux membres paralysés et de ne pas s'étendre aux articulations des membres restés indemnes; les jointures affectées sont chaudes, tuméfiées, et dans quelques cas elles sont douloureuses soit spontanément, soit seulement sous l'influence des mouvements. Le genou, le coude, le poignet, la main, le pied, sont les parties le plus fréquemment affectées. Cette forme d'arthrite paraît se montrer surtout dans les cas où l'hémiplégie est consécutive a l'encéphalite ou au ramollissement du cerveau. — Deux observations, choisies parmi de nombreux cas du même genre et citées "a titre d'exemples, méritent d'être rapportées en quelques mots.

Obs. I. Une femme de -49 ans, qui pendant longtemps avait joui d'une santé parfaite, et n'avait jamais souffert d'aucune forme de maladie arthritique, fut atteinte tout à coup d'hémiplégie; — quelques jours après, tuméfaction et chaleur au niveau du poignet du côté paralysé et un peu plus tard le genou et le pied du même côté se gonflèrent k leur tour et devinrent douloureux. Il n'y avait pas d'œdème. Les membres paralysés étaient un peu rigides. A l'autopsie on trouva un ramollissement partiel du cerveau. Les bassinets étaient remplis de petits calculs d'acide urique.

Obs. II. Un homme âgé de 54 ans, peintre en bâtiments, qui, à plusieurs reprises, avait éprouvé des accès de goutte, fut frappé d'hémiplégie à début subit. Peu après le poignet, la main et le pied du côté paralysé devinrent chauds et tuméfiés. Les membres paralysés étaient rigides. A l'autopsie le cerveau paraît ramolli ot l'on trouve un caillot sanguin volumineux, dans un des ventricules latéraux.

L'auteur cherche k expliquer, ainsi qu'il suit, le développement de cette forme d'arthrite chez les hémiplégiques : « les relations qui existent » dil-il, « à l'état normal entre les parties constituar/.es du sang et les tissus vivants sont profondément modifiées ; il y a deux éléments à considérer; en premier lieu , une diminution de la vitalité des parties paralysées, et, eu second lieu, la présence dans le sang d'agents morbides; or, l'influence irritante de ces agents doit se faire sentir

ARTHROPÂTHIE D'KS HEMIPLEGIQUES. '103

Séquard, et dont j'ai fait connaître les caractères anatomiqnes et cliniques, appartient, si je ne me trompe, à cette même catégorie. Dans cette seconde variété, comme dans la première, les arthropathies sont limitées aux membres paralysés et elles occupent le plus souvent le membre supérieur; c'est surtout à la suite du ramollissement cérébral en foyer qu'elles surviennent 5 plus rarement en conséquence de l'hémorrhagie intra-encépbalique.

plus vivement sur les parties dont l'énergie vitale est amoindrie. A l'appui de sa théorie, l'auteur fait ressortir que les deux sujets dont il a raconté l'histoire étaient vraisemblablement sous le coup de la diathèse urique : chez l'uu, des calculs d'acide ui'ique se rencontraient dans les bassinets; l'autre avait éprouvé autrefois plusieurs accès de goutte {goutte i^aturnine] . ^^ Nous ferons remarquer à notre tour, que, très-certainement, ces deux cas sont, dans l'espèce , tout à fait exceptionnels, car le plus souvent, — on peut s'en convaincre par la lecture des observations publiées dans notre travail {Arch, de physiol.jt. I.) — l'arthrite survient chez les hémiplégiques, comme une conséquence plus ou moins directe de la lésion cérébrale, en dehors de toute influence de la goutte, du rhumatisme ou de tout autre état diathésique.

Ainsi, tout en reconnaissant l'exactitude des descriptions cliniques de M. Alison, je ne saurais souscrire k la théorie pathogénique qu'il a proposée. Je suis loin, toutefois, de vouloir nier que les articulations des membres paralysés dans l'hémiplégie de cause cérébrale ne soient, comme le veut le D'' Alison, particulièrement disposées a devenir un foyer d'élimination par d'autres agents préalablement accumulés dans le sang. J'ai moi-même communiqué dans le temps, kla Société de Mologie, un fait, oîi cette disposition particulière est bien mise en évidence. Une femme âgée d'environ quarante ans, avait été frappée tout à coup d'hémiplégie à droite, trois ans avant son admission dans mon service. Les membres paralysés étaient fortement contractures; de temps k autre les diverses jointures de ces membres, le genou surtout etlepied, étaient le siège de douleur et de gonflement. La malade étant aphasique à un haut degré, il avait été impossible de savoir si autrefois elle avait été atteinte dégoutte ou de rhumatisme. A l'autopsie on trouva une vaste cicatrice ochreuse, vestige d'un foyer (d'hémorrhagie cérébrale) situé en dehors du noyau extraventriculaire du corps strié. Dans la plupart des articulations des membres du côté droit, lesquelles avaient été le siège de l'hémiplégie, les cartilages diarthrodiaux étaient incrustés vers leur partie centrale de dépôts d'urate de soude tantôt cristallisé, tantôt amorphe. Les jointures des membres du côté non paralysé ne présentaient rien de semblable. Quelques stries blanches que l'examen microscopique et micro-chimique a démontré être constituées par de l'urate de soude, se rencontraient dans les reins.

Il est incontestablement fort remarquable de voir, dans cette observation, que le dépôt goutteux se forme exclusivement dans les jointures des membres paralysés; mais je ne saurais trop le répéter, les faits de ce genre forment ex-

Elles se développent habituellement quinze jours ou un mois après l'attaque apoplectique, c'est-à-dire au moment de l'apparition de la contracture tardive qui s'empare des membres paralysés, mais elles peuvent se montrer encore à une époque ultérieure. La tuméfaction, la rougeur,Ia douleur articulaires sont quelquefois assez prononcées pour rappeler les phénomènes correspondants du rhumatisme articulaire aigu. Les gaines tendineuses sont d'ailleurs souvent affectées en même temps que les jointures.

J'ai montré qu'il s'agit là d'une véritable synovite avec vé-

ception et, eu tout cas, ils n'ont rien de commun au point de vue pathogénique avec l'arthrite ordinaire des hémiplégiques. (Cas d'Hubert. Voir : Bourneville. — Études cliniques et thermométriques sur les maladies du système nerveux, p. 58.)

— On doit à M. Brown-Séquard d'avoir appelé de nouveau l'attention sur l'arthropathie des hémiplégiques et d'en avoir déterminé, mieux que ne l'avait fait M. Alison, la cause organique. Voici comment s'exprime k ce propos cet auteur dans une leçon publiée dans le journal r/;eL«flcei [Lectures on the mode and origine ofsymptoms of diseases of thebrain. Lect. I, part. ii, The Lancet,3nlj 13, 1861). Après avoir admis que les sensations pénibles, telles que celles de formication, de picotement qui se produisent dans les membres paralysés, en conséquence d'une lésion cérébrale, résultent généralement d'une irritation directe des fibres nerveuses encéphaliques, il ajoute :« Ce sont l'a des sensations rapportées k la périphérie, analogues à celles qui se développent dans les doigts de la main, lorsque le nerf cubital a été froissé au niveau du coude. Il importe de ne pas les confondre avec les douleurs, quelquefois très-vives, qui peuvent se manifester dans les muscles ou dans les articulations des membres paralysés. Les douleurs du dernier genre ne se révèlent guère que sous l'influence des mouvements ou de la pression exercée sur les membres ; ou .si elles se montrent parfois spontanément, elles sont néanmoins toujours exaspérées par la pression ou les mouvements ; elles dépendent d'une inflammation subaiguë des muscles et des articulations qui, bien k tort, est souvent rapportée k une affection rhumatismale. Cette subinflammation qui survient ainsi dans diverses parties des membres paralysés est d'ailleurs, elle-même, la conséquence de l'irritation que subissent dans l'encéphale, les centres vaso-moteui's ou trophiques. »

Avant M. Brown-Séquard et même avant M. Scott Alison, plusieurs médecins avaient remarqué déjà l'arthrite des hémiplégiques, mais sans faire ressortir toutefois l'intérêt qui s'y attache. Consulter : — R. Dann, The Lancet, t. II, p. 238, 1844; — Durand-Fardel. Maladies des vieillards, p. 131. Paris 1854, observation de la nommée Lemoinf ; — Valleix. Guide du médecin praticien, t. IV, 1853, p. 514; — - Grisolle. Pathologie interne, 2' édition, t. II, p. 257.

CARACTÈRES CLI^^IQUES. 405

gétation, multiplication des éléments nucléaires et fibroïdes qui constituent la séreuse articulaire, augmentation du nombre et du volume des vaisseaux capillaires qui s'y répandent. Dans les cas intenses, il se produit en outre une exsudation séro-fibrineuse à laquelle se trouvent mêlés, en proportion variable, des leucocytes, et qui peut devenir assez abondante pour distendre lacavité synoviale. Les cartilages diarthrodiaux, les parties ligamenteuses n'ont paru jusqu'ici présenter aucune lésion concomitante, du moins appréciable à l'œil nu. Par contre, les gaines synoviales tendineuses, au voisinage des jointures affectées, prennent part au processus inflammatoire et se montrent vivement liypérémiées (1).

Il est inutile de faire ressortir l'intérêt qui s'attache à ces arthropathies, sous le rapport du diagnotic, le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu étant une affection à laquelle se lient souvent certaines formes de ramollissement cérébral et qui d'ailleurs se manifeste aussi parfois à la suite de causes traumatiques capables de déterminer un ébranlement des centres nerveux. D'un autre côté, beaucoup d'affections de la moelle épinière sont rattachées à tort à la dialhèse rhumatismale en raison de la coexistence de ces manifestations articulaires. Les caractères cliniques qui rendraient facilement reconnaissablés les arthropatbies liées aux lésions des centres nerveux et permettraient de les distinguer des arthrites rhumatismales sont surtout :

\° Leur limitation aux jointures des membres frappés de paralysie ;

20 L'époque en général déterminée à laquelle elles viennent,

(1) Charcot. — Sur quelques arthropathies qui paraissent dépendre d'une lésion du cerveau ou de la moelle épinière. (Archiv. de physiologie, t. I, p. 396. — PI. VI, fig. 1, 2, 3, i, b, 6. Paris, 1868.) — L'arlhropathie dont il s'agit paraît ne devoir pas être confondue avec l'affection articulaire qui a été décrite, dans ces derniers temps par M. Hitzig, de Berlin [Ueber eine bei schwerenHemiplegien auftretende Galenkaffeclion, in Virchow's Archiv. Bd. XLVIII, hft. 3 ù 4. 1869). Celle-ci se montre surtout lorsque l'hémiplégie est relativement de date ancienne et que les malades marchent déjà depuis quelque temps; elle occupe de préférence l'épaule et résulterait principalement du déplacement des surfaces articulaires occasionné par la paralysie des muscles qui enveloppent la jointure.

106 ARTHROF'ATHIE DES ATAXIQUES.

dans les cas d'hémiplégie h début brusque, figurer 'sur la scène morbide ;

3° La coexistence d'autres troubles trophiques de même ordre, tels que les eschares à formation rapide et, lorsqu'il s'agit de la moelle épinière, l'atrophie musculaire aiguë des membres paralysés, la cystite, la néphrite, etc.

B. Le type du deuxième groupe se rencontre dans Tataxie locomotrice progressive. Permettez-moi d'arrêter un instant votre attention sur cette espèce d'affection articulaire à laquelle j'attache un intérêt paternel et d'autant plus vif que la signification que je lui ai donnée a trouvé beaucoup d'incrédules. Un mot d'abord sur les caractères cliniques de Varthropathie des ataxiques[\).

Elle se manifeste, en général, à une époque déterminée de l'ataxie et son apparition coïncide, pour ainsi dire, dans beaucoup de cas, avec le début de l'incoordination motrice. Sans cause extérieure appréciable, on voit du jour au lendemain se développer une tuméfaction générale et souvent énorme du membre, le plus communément en dehors de toute douleur, de toute réaction fébrile. Au bout de quelques jours, la tuméfaction générale disparaît, mais il reste au niveau de la jointure un gonflement plus ou moins considérable résultant delà formation d'une hydarthrose et quelquefois, en outre, d'une accumulation de liquide dans les bourses séreuses périarticulaires. La ponction a plusieurs fois extrait de la jointure, ainsi tuméfiée, un liquide citrin, transparent.

Une ou deux semaines après l'invasion, quelquefois beaucoup plus tôt, on constate l'existence de craquements plus ou moins accusés, révélant l'altération, déjà profonde à cette époque, des surfaces articulaires (2). L'hydarthrose se résout bientôt, laissant après elle une extrême mobilité de la jointure. Aussi des luxa-

(1) Charcot. — Sur quelques arthropathies , etc., première partie, (Archives de physiologie, t. I, 1868.)

(2) Dans quelques cas, les craquements ont précédé de plusieurs jours l'apparition de la tuméfaction générale du membre ; mais celle-ci est, dans la règle, le premier phénomène qu'on observe.