POL>(T DE VUE THÉORIQUK

et d'autre ; mais il faut l'avouer, malgré tout, les questions qu'il a soulevées paraissent même aujourd'hui, en partie du moins, enveloppées encore d'une obscurité profonde.

A la vérité, c'est le côté théorique qui semble avoir surtout préoccupé les médecins qui ont pris part à ce débat. Il leur a paru plus particulièrement intéressant de rechercher par quel mécanisme une affection préexistante des voies urinaires peut retentir sur le centre spinal, et y déterminer soit une lésion organique, soii un trouble superficiel, se traduisant d'ailleurs, dans les deux: cas, par un état paralytique ou parétique des membres inférieurs. On s'est beaucoup moins attaché, en général, àétaljlir sur des observations régulières les caractères cliniques et anatomo-pathologiques de ces affections spinales consécutives.

Sans doute, l'interprétation pathogénique est un point de la plus haute importance ; c'est, en quelque sorte, le couronnement de toute construction pathologique. Mais encore faut-il, avant même de songer à élever l'édifice, avoir sondé de toutes parts le terrain sur lequel on veut l'asseoir, et s'être assuré de la valeur des matériaux qu'on va mettre en œuvre. Eh bien, Messieurs, dans l'espèce, je n'hésite pas à le déclarer, cette précaution élémentaire a été trop souvent négligée, et telle est, si je me trompe, la raison qui fait que la confusion règne encore sur la plupart des points de l'histoire des paraplégies urinaires.

Vous pressentez, par ce qui précède, que c'est sur le terrain de la clinique et de l'anatomie pathologique que je voudrais vous conduire tout d'abord, dans cette étude des paraplégies consécutives aux maladies des voies urinaires. Nous ne négligerons pas, cependant, le point de vue physiologique, et nous essaierons de pénétrer dans celle voie

324 PARAPLÉGIES URINAIRES : DÉFINITION

aussi profondément que cela est possible dans l'état actuel de la science.

II est indispensable, en premier lieu, de prouver la réalité de Texistence des paraplégies urinaires. Vous savez que, sous ce nom, on désigne des affections paré tiques on paralytiques des membres inférieurs, survenant dans le cours de certaines maladies des voies urinaires^ et paraissant devoir être rattachées à celles-ci, à titre d'effet consécutif, d affection deutéropathique.

Dès l'abord, il est nécessaire, bien entendu, de rejeter de notre cadre les affeclions des reins ou de la vessie, qui se produisent non plus comme cause mais au contraire comme conséquence d'une maladie de la moelle épinière ; nous sommes éclairés maintenant, par nos études antérieures, sur la nature et la genèse de ces afTections consécutives des voies génitourinaires ; il n'est pas nécessaire d'y revenir.

Pour réaliser le but que je me propose, on peut invoquer d'assez nombreuses observations. Le nombre même des faits dans lesquels on voit, au cours d'une maladie des voies urinaires, apparaître la paraplégie, suffit déjà pour montrer jusqu'à l'évidence qu'il ne s'agit pas là d'une coïncidence fortuite. Mais, lorsqu'on veut spécifier les caractères cliniques ou anatomiques de ces paraplégies et indiquer les circonstances qui président à leur développement, on se trouve en présence d'obstacles de tous genres, et le nombre des faits se réduit alors singulièrement. Quoi qu'il en soit, même en ne tenant compte que des observations régulières, on arrive bientôt, après les avoir comparées, à reconnaître qu'elles doivent être ramenées à des catégories tout à fait distinctes.

1** Un premier groupe comprend les paraplégies urinaires

rARAI'LÉGlES URLN'AIRES : VARIÉTÉS 323

dans lesquelles la moelle épinière est le siège d'une lésion inflammatoire et qui, pendant la vie, se révèlent par l'ensemble des symptômes qui appartiennent à la myélite.

2° A un second groupe se rapportent les cas dans lesquels la paraplégie se présente avec des caractères symptomatiques tout différents ; dans ces conditions, on observe plutôt une parésie, une faiblesse des membres inférieurs, qu'une paralysie, dans l'acception littérale du mot. Les symptômes sont fugaces, sujets à des amendements et à des exacerbations successives. L'invasion des accidents est quelquefois rapide ; leur cessation peut avoir lieu, elle aussi, tout à coup. D'ailleurs, en dehors du phénomène parésie, on n'observe rien qui rappelle les symptômes graves, propres aux lésions spinales profondes et, de fait, la nécroscopie a plusieurs fois permis de constater en pareil cas l'inlégrité, apparente au moins, de la moelle épinière.

C'est, Messieurs, cette forme de paraplégie urinaire, désignée sous le nom de paraplégie réflexe, qui a été surtout l'occasion des discussions auxquelles je faisais allusion tout à l'heure.

3"^ Le troisième groupe se compose des cas dans lesquels la faiblesse des membres, notée dans le cours de la maladie urinaire, reconnaît pour cause, non plus une affection spinale, mais bien une lésion des nerfs du plexus sacré produite d'une manière directe, pour ainsi dire, par propagation de proche en proche du travail morbide.

Les deux premiers groupes nous occuperont surtout ; quant au troisième, nous nous bornerons à indiquer rapidement les faits qui le concernent.

326 PREMIÈRE VARIÉTÉ : MYÉLITE

Myélite consécutive aux maladies des voies urinaires. — Dans ces circonstances, il s'agit d'une myélite partielle siégeant, au moins primitivement, à la partie supérieure du renflement lombaire. Cette indication vous permet déjà de prévoir par quelle réunion de symptômes la maladie va s'accuser.

Toulefois, avant d'aller plus loin, il importe de connaître les conditions au milieu desquelles prennent naissance ces myélites consécutives.

Rare chez les femmes, cette sorte de myélite paraît être, en revanche, assez commune chez les hommes. D'ordinaire, elle se développe dans le cours des maladies des voies urinaires de longue durée.

Une gonorrhée plus ou moins prolongée ouvre la scène; il s'ensuit un rétrécissement qui a pu être Toccasion d'une introduction répétée du cathéter. La cystite et la néphrite même ont pu se produire consécutivement. C'est, dans la règle, au milieu de ces circonstances qu'apparaît la paraplégie. — Elle peut se montrer encore, liée à une maladie de la prostate, à une cystite ou à une pyélo-néphrite d'origine calculeuse. On peut considérer comme exceplionnel un cas rapporté par M. Leyden, dans lequel la myélite aurait succédé à une cystite développée sous l'influence d'une simple rétention d'urine * occasionnée par un refroidissement.

En général, les accidents spinaux apparaissent plusieurs années seulement après l'in va-ion de l'affection urinaire, sou-

1 Leyden, Centralhlatt^ 1863, !«' cas. — Rétention d'urine de plus de quaranle-liuit heures de durée survenue à la suite d'un refroidissement. Cjstite consécutive. (Quatre semaines après la rétention apparaissent les premiers symptômes de la paralysie dus membres intérieurs ; à l'autopsie, ramollissement rouge de la moelle lombaire.

MYÉLITE : SYMPTÔMES 327

vent deux, cinq, dix ans même. Ils éclatent à l'occasion d'une exacerbation des symptômes de la maladie primitive ou d'une complication inattendue. C'est ainsi que dans un cas rapporté par M. Ogle \ la paraplégie est survenue dans le temps où se produisait une suppuration rénale chez un sujet atteint depuis cinq ans de cystite calculeuse.

Dans une observation analogue citée par le docteur Gull, le ramollissement spinal s'est montré alors qu'en conséquence d'une gonorrhée un abcès s'était produit près du bulbe, établissant une communication entre le rectum et la vessie ^

Le fait cité plus haut de M. Leyden, et dans lequel la paralysie survint quatre semaines seulement après une rétention d'urine déterminée par l'impression du froid, montre que la complication spinale peut se présenter d'une façon beaucoup moins tardive, dans le cours d'une maladie des voies urinaires.

Je ne m'arrêterai pas, bien entendu, à décrire les symptômes de la maladie des voies urinaires à laquelle succède l'affection spinale ; je ne m'arrêterai pas non plus longuement sur les phénomènes qui révèlent celle-ci, car ils ne sont autres, vous l'avez compris, que les sym[)tômes appartenant à toute myélite transverse siégeant au-dessous du renflement lombaire ou occupant la partie supérieure de ce renflement.

Des fourmillements, des engourdissements, un sentiment de constriction, apparaissent d'abord dans les membres inférieurs, et sont bientôt suivis d'une aneslhésie ou d'une analgésie occupant surtout les extrémités de ces membres ; la douleur dorso-lombaire et la douleur en ceinture font rarement défaut. Une paraplégie avec flaccidité plus ou moins complète ne tarde pas à s'accuser, elle s'accompagne, à un moment donné, d'une exaltation de l'excitabilité réflexe, la-

1 Transad. of the pathol. Society of London. 1864, t. XV.

2 Med. chir. Tm)îs., t. XXXIX, p. 200, 1856.

328 MYÉLITE : SYMPTÔMES

quelle peut faire place à une inexcitabililé absolue, lorsque le renflement lombaire est lui-même envahi par le ramollissemeni ; il est des cas oii une contracture permanente s'est développée à la longue dans les membres paralysés'. La myélite peut s'étendre parfois au delà de son siège primitif, ainsi que le prouvent plusieurs cas oii les membres supérieurs ont été à leur tour envahis par la paralysie. Enfin, dans les cas graves, il est assez habituel que des escarres se forment à la région sacrée, et décident la terminaison fatale.

La marche de cette forme de la myélite est d'ordinaire subaiguë. Toutefois, dans le cas rapporté par le docteur Gull, la mort est survenue quinze jours seulement après le début des accidents paralytiques.

Voici maintenant les renseignements fournis par l'autopsie. Il est des cas oii, à l'œil nu, la moelle paraît ne présenter aucune altération ; si alors, ainsi que cela a eu lieu, par exemple, dans l'observation du docteur Gull, on fait intervenir le microscope, des lésions hislologiqaes plus ou moins accentuées, et, en particulier, Texistence des coi'ps granuleux^ sont mises en évidence. Mais, en règle générale, l'examen le plus superficiel fait reconnaître déjà, dans les parties affectées de la moelle, la diminution de consistance et le changement de coloration qui appartiennent au ramoUissement.

Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que la lésion dont il s'agit paraît siéger, originellement du moins, un peu au-dessus du renflement lombaire, c'est-à-dire dans le lieu oii, se fondant sur des faits anatomiques et expérimentaux, Budge et Gianuzzi placent le centre génito-spinal, et d'oîi partent les nerfs de la vessie.

11 me paraît suffisamment établi par ce qui précède que la

1 Voir en particulier le cas du célèbre chirurjjien Sanson, rapporté par Cruveilhier.