ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT DE E ÉPILEPSIE

OU des femmes en couches, paraissent également devoir être attribuées à une auto-intoxication.

Des attaques d'épilepsie partielle s'observent dans le cours de certaines intoxications exogènes, notamment dans l'empoisonnement saturnin, dans l'alcoolisme chronique et surtout dans l'absinthisme.

C Vous observerez également des attaques d'épilepsie partielle jacksonienne dans le cours de certaines maladies infectieuses, dans l'influenza, mais surtout dans la tuberculose et dans la syphilis.

Dans ces deux maladies-là, il peut arriver que les lésions épileptogènes soient diffuses. En d'autres termes, les attaques convulsives peuvent n'être que la manifestation d'une détermination locale de la syphilis ou de la tuberculose, évoluant à la fois dans les différents organes, à la surface et dans la profondeur, et intéressant accessoirement la zone motrice de l'écorce cérébrale. Un tuberculeux présentera, par exemple, des accidents en rapport avec des lésions tuberculeuses des poumons, de l'intestin, ou une tuberculose cutanée. Chez un syphilitique, la tare infectieuse se trahira par des accidents spécifiques du côté de la peau, des muqueuses, des os, de certains viscères. Chez le premier, une méningite tuberculeuse intercurrente pourra donner lieu à des attaques d'épilepsie partielle; il en sera de même chez le second, si les déterminations de la syphilis viennent à se porter vers les méninges, sous la forme d'une infiltration gommeuse diffuse.

Mais ce n'est pas ainsi que les choses se passent habituellement. Dans la tuberculose, et surtout dans la syphilis, les attaques convulsives partielles sont le plus souvent occasionnées par des néoplasies circonscrites, plaque méningitique , tubercule, exostose crânienne , syphilome et surtout gomme méningée, dont l'évolution, latente jusque-là, détermine, du jour au lendemain, des convulsions partielles, chez un sujet qu'aucune lésion extérieure, aucun trouble appréciable ne désignaient comme un tuberculeux ou comme un syphilitique.

D. En fait de lésions tuberculeuses et syphilitiques, ce sont donc surtout des néoplasies circonscrites, des tumeurs, qui occasionnent des convulsions partielles. Or toutes les variétés possibles de tumeurs peuvent produire ce résultat, mais il en est deux qui méritent une mention spéciale : c'est, d'une part, la catégorie des tumeurs dites malignes, représentées en l'espèce par le carcinome et le sarcome; d'autre part, certaines tumeurs parasitaires, les kystes hydatiques et les cysticerques.

Aux tumeurs considérées comme cause d'épilepsie jacksonienne, je crois devoir rattacher les hématomes, véritables tumeurs sanguines, et les plaques de pachy méningite hémorrhagique. Un des malades que je vous ai présentés dans la dernière leçon réalise, vous vous le rappelez, un bel exemple d'épilepsie jacksonienne survenue au décours d'une forte poussée de purpura hémorrhagique. Chez lui, selon toute probabilité, la cause prochaine des attaques convulsives réside dans la présence d'une plaque de pachyméningite hémorrhagique, siégeant au niveau de la zone motrice de l'hémisphère droit (les convulsions, chez ce malade, restant limitées au côté gauche). Il va de soi que les tumeurs, quelle que soit leur nature, quand elles interviennent comme cause d'épilepsie jacksonienne, ont habituellement ce même siège (niveau ou voisinage immédiat de la zone motrice); le contraire n'a été observé que tout à fait exceptionnellement.

E. Je vous mentionnais à l'instant les hématomes, que j'assimilais à de véritables tumeurs sanguines. Ce genre de tumeur se développe, assez souvent, à la suite d'un traumatisme crânien. Or le traumatisme, quand il s'exerce sur la boite crânienne, est une cause fréquente d'épilepsie jacksonienne; la chose est facile à comprendre. En effet, il est habituel que l'agent traumatique n'atteigne qu'un seul côté du crâne; pour peu qu'il retentisse sur la région antéro-supérieure, ses consé-

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quences immédiates ou éloignées se répercuteront presque inévitablement sur la zone motrice du côté correspondant.

Cette répercussion peut d'ailleurs se faire suivant des mécanismes très variables.

Tantôt c'est un enfoncement de la paroi crânienne, avec saillie en dedans, qui comprime et irrite la zone motrice.

D'autres fois, c'est une fracture, avec esquilles saillantes en dedans ou implantées dans la substance cérébrale.

D'autres fois, il s'est fait, au point d'application du traumatisme, une cicatrice résultant d'adhérences contractées par la dure-mère et les méninges avec la paroi crânienne et le cerveau.

Ou bien un épanchement de sang, formé entre le crâne et le cerveau, a donné lieu, dans la suite, à la formation d'un hématome ou d'un kyste hémorragique.

D'autres fois encore, un instrument piquant a perforé le crâne et a pénétré plus ou moins profondémentdans le cerveau. Dans ces conditions la formation d'un abcès enkysté est une éventualité fréquente.

F. Dans certains cas, on a attribué à l'épilepsie bravais-jacksonienne une origine réflexe : une irritation partie d'un point quelconque de la périphérie (peau, muqueuse, viscère) retentirait sur la zone motrice de l'un des hémisphères, pour provoquer l'éclosion d'une attaque de convulsions partielles. Ce mécanisme est très discutable. Il reste toujours à savoir pourquoi une irritation déterminée produit chez un sujet ce qu'elle ne produit pas chez des centaines d'autres ; pourquoi, chez ce même sujet, elle retentit sur la zone motrice d'un côté et non point sur celle du côté opposé? N'en serait-il pas ainsi, parce que la zone motrice, qui répond à l'irritation périphérique par une attaque de convulsions partielles, était le siège d'altérations plus ou moins palpables, demeurées latentes jusque-là? Une observation publiée par un chirurgien très connu, le professeur Kocher, de Berne, est à cet égard très suggestive. Cette observation figure dans une très remarquable étude sur l'épilepsie trauma-

tique, dont j'aurai à vous reparlera Elle concerne un malade qui, à l'âge de douze ans, s'était fait une blessure à l'éminence hypothénar de la main gauche, en tirant au pistolet. La blessure mit environ trois mois à se cicatriser. Beaucoup plus tard, vers l'âge de trente six-ans, le malade est devenu sujet à des attaques qui, peu à peu, ont revêtu les allures de l'épilepsie réflexe forme jacksonienne. Ces attaques débutaient par une sensation insolite, localisée dans la paume de la main gauche; puis les doigts de cette main se contracturaient de manière à faire le poing; les mouvements convulsifs s'étendaient à l'avant-bras, au bras et à l'épaule du même côté ; le patient perdait connaissance, et les mouvements se propageaient à l'autre côté, puis se généralisaient. On excisa la cicatrice de la main gauche. La situation du malade ne fit que s'aggraver. Vingt jours après l'opération, on le trouva en état d'asphyxie; les soins les plus énergiques (respiration artificielle, trachéotomie) ne l'arrachèrent pas au trépas. A son autopsie, on a trouvé un sarcome de la dure-mere , siégeant au niveau de la circonvolution centrale supérieure du lobe pariétal, à droite. Sans cette curieuse révélation, le cas n'eût pas manqué de passer pour un exemple typique d'épilepsie réflexe!

En somme, abstraction faite de quelques causes qui interviennent tout à fait exceptionnellement comme agents épileptogènes, les circonstances dans lesquelles on voit communément se développer l'épilepsie jacksonienne sont les suivantes :

[a) Certaines affections des centres nerveux, la paralysie générale, l'hémiplégie spasmodique infantile, la porencéphalie, l'hémorrhagie et le ramollissement cérébral.

{b) Certaines auto-intoxications, lurémie, l'acétonémie; certaines intoxications exogènes et notamment le saturnisme et l'absinthisme.

[d) Les tumeurs et les lésions en foyer de toute nature, et

1. KocHER. — Zur Kenntniss der traumatischcn Epilepsie. Deutsclie Zeitschrift fur Chirurgie, 1893, t. XXXVI, fasc. i, p. 1.

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notamment les gommes, les syphilomes, les tubercules, les plaques de méningite tuberculeuse, les néoplasmes maMns tels que le sarcome, et le carcinome, les tumeurs parasitaires, les abcès, les hématomes, les plaques de pachyméningite hémorrhagique

[e) Les traumalismes crâniens qui agissent suivant des^ mécanismes variés.

(/) Enfin, dans certains cas, des fo// ers (Tirritation périphérique provoquent des convulsions partielles par voie réflexe; ce mécanisme, vous ai-je dit, est discutable. Il reste toujours à savoir en quel état se trouve la zone psychomotrice, pour qu'à une excitation venue de la périphérie elle réponde par des convulsions limitées à certains groupes de muscles.

Traitement. — Il me reste maintenant à examiner quelle conduite le médecin doit tenir dans les diverses circonstances que je viens de passer en revue.

[a] Considérons d'abord le cas oii les attaques d'épilepsie jacksonienne sont symptomatiques d'une affection incurable des centres nerveux, contre laquelle vous ne pouvez rien directement. Naturellement votre intervention se trouvera limitée aux médications symptomatiques. Deux catégories de remèdes s'offrent surtout à votre choix : les révulsifs et 'les bromures. Rien ne s'oppose à ce que vous associiez ces deux ordres de médication.

Vous emploierez de préférence les révulsifs sous la forme de pointes de feu. Vous appliquerez six à douze pointes sur la région pariétale, du côté opposé à celui par lequel débutent les spasmes convulsifs ; à l'occasion vous pourrez faire une application circulaire de pointes de feu sur un membre, un peu au-dessus du point de départ d'une aura.

Je vous signale aussi une pratique employée déjà par Bravais, et qui a été préconisée plus récemment par mon ami, le professeur Pitres, de Bordeaux '. Elle consiste dans l'application de vésicatoires circulaires au-dessus du point de départ d'une aura périphérique. Avec ce moyen, on a réussi à obtenir la

1. Voir : Crozes. — Des effets des vésicatoires appliqués au-dessus du siège de l'aura dans l'épilepsie jacksonienne. Thèse de Bordeaux. 1886.

cessation des attaques convulsives pendant une période de temps plus ou moins longue.

Quant à la médication bromurée, vous la mettrez en œuvre avec toutes les précautions qu'elle réclame dans les cas où elle doit être employée très longtemps sinon indéfiniment. Vous associerez donc dans une même solution les trois bromures alcalins, bromures de potassium, de sodium et d'ammonium ; vous prescrirez par exemple :

Bromure de potassium. . . . j 10 grammes.

— de sodium ( âà. . . 10 —

— d'ammonium. . . . ' S — Eau distillée 500 —

Chaque cuillerée à bouche de cette solution contient un gramme du mélange des trois bromures.

Vous débuterez par des doses quotidiennes de quatre cuillerées. Vous augmenteiez progressivement cette dose jusqu'à là doubler ; puis vous la ramènerez progressivement à sa valeur initiale, et vous recommencerez ainsi un certain nombre de fois, sans jamais interrompre le traitement, à moins que des accidents d'intolérance ne vous y contraignent. Ces accidents d'intolérance sont moins prompts à survenir quand, au lieu de prescrire simplement le bromure de potassium, on fait prendre le mélange des trois bromures alcalins. Ils consistent surtout, vous le savez sans doute, dans une éruption acnéique furonculeuse, qui dégénère en ulcérations plus ou moins profondes, et dans la fétidité de l'haleine. M. Féré a prétendu qu'on réussissait à prévenir ces manifestations cutanées du bromisme, en associant l'antisepsie intestinale à la médication bromurée. Pendant de longs mois il a pu faire prendre à des épileptiques jusqu'à 16 et 17 grammes de bromure de potassium par jour, associé à du naphtol (4 grammes) et à du salicylate de bismuth (2 grammes), sans que les malades aient présenté ni manifestations de bromisme, ni accidents gastro-intestinaux. Rappelez-vous aussi que la propreté de la peau, entretenue au moyen des bains, a une grande importance en l'espèce, pour prévenir les manifestations cutanées.

Dans le même but, vous pourrez prescrire de temps à autre le régime lacté, pour pousser à la diurèse et favoriser l'élimina-