ETIOLOGIE ET TRAITEMENT DE L EPILEPSIE

tion du. brome. Enfin vous ferez prendre les bromures au commencement des repas, et sous une forme diluée, afin d'éviter les crampes d'estomac. Vous ne négligerez pas non plus de recommander à vos malades de prendre grand soin de leur bouche, le contact répété des dents avec les bromures prédisposant à la carie dentaire.

Le professeur Fleclisig, de Loipzick, a préconisé récemment, dans le traitement de l'épilepsie, l'administration alternative de l'opium et des bromures. Pendant six semaines environ, le malade prend des pilules contenant chacune o centigrammes d'extrait d'opium. La dose quotidienne est, au début, de deux à trois pilules. Elle est portée progressivement à 1 gramme (en trois ou quatre fois). Puis on supprime brusquement l'opium, et on le remplace par l'administration des bromures, dont la dose quotidienne est portée jusqu'à 7 grammes. Au bout de deux mois, cette dose est de nouveau ramenée progressivement à 2 grammes par jour, et ainsi de suite. Je n'ai pas encore eu l'occasion d'expérimenter cette médication chez des épileptiques ; je ne puis donc exprimer de jugement personnel sur sa valeur. J'en dirai autant de l'association des bromures et de y adonis vernalis, préconisée récemment par le professeur Bechterew, de Saint-Pétersbourg; un des exemples cités par ce médecin, à l'appui de l'efficacité de ce traitement, se rapporte à un cas d'épilepsie traumatique, mais il n'est pas dit si les attaques revêtaient les allures de l'épilepsie jacksonienne.

h. Je passe aux cas de la seconde catégorie. Ici l'attaque convulsive n'est en quelque sorte qu'un épiphénomène d'une auto-intoxication ou d'une intoxication exogène. C'est contre celle-ci que doivent être dirigés nos moyens d'intervention.

Dans le cas de l'urémie, il faut courir au plus pressé; il faut soustraire à l'organisme une partie au moins des poisons supposés responsables des accidents urémiques. Ce résultat, vous l'atteindrez d'une façon en quelque sorte immédiate, à l'aide des émissions sanguines, à l'aide de la saignée. En tirant une certaine quantité de sang d'une veine, vous soustrayez une certaine quantité de toxique, vous obtenez en outre une

déplétion vasculaire, vous activez ainsi la circulation et par suite les fonctions rénales.

A la saignée, vous pourrez associer les inhalations d'oxygène, vantées par Jaccoud comme un moyen à la fois rapide et sûr de détruire les poisons du sang dans les cas d'urémie. Enfin quand les manifestations bruyantes de l'urémie se seront dissipées, vous ne manquerez pas de stimuler la fonction dépuratrice des reins, en prescrivant le diurétique par excellence, le lait à haute dose.

Beaucoup plus rarement vous aurez l'occasion d'observer des attaques de convulsions partielles dans le cours de l'acétonémie. Contre ce genre d'auto-intoxication, vous êtes à peu près désarmés. L'acétonémie une fois constituée, lorsque éclatent des manifestations graves du côté du système nerveux, — coma, convulsions, — c'est l'indice d'un dénouement prochain dans les circonstances où on l'observe communément, c'est-à-dire dans certains cas de carcinome, mais surtout dans les cas de diabète. On a préconisé contre l'acétonémie diabétique les injections intra-veineuses de solutions alcalines. Il se peut que cette médication soit rationnelle, mais elle est encore à faire ses preuves. Puis c'est toujours chose délicate d'injecter du liquide dans les vaisseaux.

Dans les circonstances exceptionnelles oii un rapport quelconque paraîtrait exister entre des attaijues d'épilepsie partielle et une auto-intoxication d'origine gastro-intestinale, vous instituerez le lavage de l'estomac et l'antisepsie du tube digestif.

Quand les attaques d'épilepsie jacksonienne sont sous la dépendance d'une intoxication par le plomb, vous instituerez le traitement de l'encéphalopathie saturnine : vous prescrirez l'iodure de potassium associé au régime lacté. 11 va de soi que la première indication, à remplir dans un cas d'épilepsie de ce genre, est de soustraire le malade à l'influence du poison épileptogène. Dans les cas d'épilepsie saturnine, alcoolique, il suffit souvent de remplir cette indication pour atteindre le but voulu, en dehors de toute médication active. Les attaques, il est vrai, reparaissent lorsque le malade s'expose de nouveau à l'intoxication. Voilà pourquoi, dans les cas d'épilepsie alcoolique, un internement plus ou moins prolongé dans un asile spécial s'impose en principe.

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c. Je passe à l'épilepsie jacksonienne d'origine tuberculeuse ou syphilitique; ici nous entrons dans un domaine où l'intervention médicale trouve à s'exercer directement contre l'élément causal, avec des chances réduites quand c'est la tuberculose qui est enjeu, avec des chances considérables, presque illimitées, dirai-je, quand les attaques convulsives sont sous la dépendance unique de la syphilis.

Pour ce qui concerne l'épilepsie jacksonienne en rapport avec la tuberculose, deux catégories de cas sont à distinguer :

1° Les attaques de convulsions partielles éclatent dans le cours d'une méningite tuberculeuse. S'il s'agit d'une méningite tuberculeuse aiguë, le pronostic n'est pas douteux. La terminaison fatale est inévitable, en éliminant l'hypothèse d'une erreur de diagnostic. Dans ces conditions, vous en serez réduits à prescrire les palliatifs pour calmer les convulsions.

Si les attaques se montrent dans le cours d'une méningite tuberculeuse chronique, et que les choses traînent en longueur, les révulsifs cutanés, sous la forme d'applications intermittentes de pointes de feu, l'administration interne de l'iodure de potassium peuvent exercer une influence salutaire à la fois sur les attaques d'épilepsie partielle et sur le processus méningitique. Cela est vrai surtout lorsque la méningite tuberculeuse évolue d'une façon peu bruyante, lorsque les accidents convulsifs paraissent être en rapport avec une plaque de pachyméningite, irritant la zone psychomotrice d'un côté.

2° Les attaques d'épilepsie partielle peuvent être sous la dépendance d'une néoplasie tuberculeuse proprement dite, d'un tubercule, agissant par le même mécanisme que ces plaques de pachyméningite. En ce cas vous n'avez rien à attendre des ressources de l'intervention médicale. Seule l'intervention chirurgicale, ayant pour objet l'extirpation du tubercule épileptogëne, laisse entrevoir l'éventualité d'une guérison. Je vous dirai tout à l'heure avec quelles chances de succès elle pourra se produire.

Les choses se présentent tout autrement, quand il s'agit de l'épilepsie syphilitique. Ici les chances de succès, ainsi que je

VOUS le disais tout à l'heure, sont presque illimitées, et cela en dehors de toute intervention opératoire, avec les seules ressources de la médication spécifique. Il n'est pas de médecin, ayant eu à traiter un certain nombre d'épileptiques, qui ne soit à même de vous fournir des preuves de -ce que j'avance. Un des faits les plus probants de ma pratique, parmi ceux que j'ai notés, concerne un malade dont l'observation a été recueillie par un de mes bons élèves, le docteur Déléage, à l'époque où j'étais médecin de l'hôpital Saint-Antoine. Il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans, qui était sujet à des attaques d'épilepsie sans aura prémonitoire. Au début, les convulsions étaient limitées au membre inférieur droit et à la langue, et il n'y avait pas encore d'aura. Plus tard, le bras droit se mit à participer aux spasmes; les attaques furent annoncées par une sensation d'engourdissement qui débutait par le bras droit, et se propageait au membre inférieur ainsi qu'à la face du même côté.

Le malade ne portait aucune trace visible d'une infection syphilitique. Cependant il se rappelait avoir eu un chancre induré à la verge, vingt-deux années auparavant. Il avait eu ensuite des plaques muqueuses, dont l'avait débarrassé un traitement mercuriel léger, et ce fut tout. Entre temps il s'était marié; sa femme avait accouché d'abord d'un enfant mort-né; puis elle avait fait une fausse couche. Un autre enfant était mort, en bas âge, de consomption; un quatrième avaitsuccombé à des accidents cérébraux, et un cinquième, encore envie, était affecté d'une paralysie infantile. Vous avez là un exemple des ravages que ces syphilis, prétendues bénignes et mal soignées, exercent sur la descendance des syphilitiques. Quant au malade luimême, son épilepsie était manifestement syphilitique. D'abord elle était accompagnée de la céphalée caractéristique. Puis elle a résisté à l'emploi des bromures. Par contre, le traitement spécifique a fait cesser les attaques en très peu de temps; et celles-ci n'ont point reparu pendant toute la durée du séjour, assez prolongé, que le malade a fait à l'hôpital.

Chez ce malade la situation était, en somme, très nette. Les antécédents syphilitiques ne faisaient l'objet d'aucun doute; l'institution du traitement spécifique s'imposait, et le résultat a été ce que nous avions prévu.

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Les choses ne se présentent pas toujours d'une façon aussi simple. Il vous arrivera d'avoir affaire à des malades qui nient avoir eu la syphilis, ou qui ignorent avoir contracté cette maladie, ou qui, du tait du retentissement de la syphilis sur leur cerveau, ont subi un affaiblissement de la mémoire et des facultés intellectuelles, et sont incapables de vous fournir des renseignements précis sur leur passé pathologique. A vous de rechercher quelque stigmate de l'affection constitutionnelle : syphilides, exostoses, gommes, manifestations de la syphilis cérébrale autres que les convulsions, quelque paralysie des muscles de l'œil, de l'inégalité pupillaire, un commencement d'atrophie de la papille, de l'aphasie, et, chez les malades susceptibles de s'expliquer, la céphalée nocturne fronto-pariétale, qui revient avec une régularité frappante aux premières heures du matin.

Bien plus, quand vous vous trouverez en présence d'un malade sujet à des attaques d'épilepsie jacksonienne sans étiologie définie, vous aurez toujours le droit, sinon le devoir, de faire un essai de traitement spécifique. Il existe dans la science un certain nombre d'exemples de guérisons d'une épilepsie jacksonienne, obtenues dans ces conditions. Il y a quelques mois, je lisais dans un journal de médecine belge \ un fait de ce genre, qui a été raconté par le professeur Destrée, de Bruxelles, dans une leçon clinique. Avant son entrée à l'hôpital, le malade avait eu un certain nombre d'attaques, pendant lesquelles se produisait une contracture subite des quatre membres. La dernière attaque avait laissé comme trace une parésie des membres et de la face du côté droit, La pupille droite était plus dilatée que la gauche. La mémoire était très diminuée, d'où l'impossibilité de tirer du patient des renseignements circonstanciés. Le malade fut traité par le sirop de Gilbert. Dès le quatrième jour du traitement, les manifestations convulsives se limitaient à la main droite, et la parésie du membre supérieur s'était dissipée. Ce malade s'est complètement rétabli.

Donc, chaque fois que vous vous trouvez en présence d'un cas d'épilepsie jacksonienne chez un sujet qui a eu la syphi-

1. Journal de mécl., de cJtirurg. et de pharmacol. de Bruxelles, 1894, n° 23.

lis, VOUS devez prescrire le traitement antisyphilitique et vous devez le prescrire d'une certaine façon. Toujours votre intervention devra être énergique, et toujours elle devra tendre à produire des effets rapides.

Lorsque les attaques sont d'une violence moyenne et séparées par des intervalles assez éloignés, lorsque rien, dans l'état du malade, n'implique un danger immédiat, vous prescrirez une cure par les frictions mercurielles : 4 à 5 grammes par jour d'onguent mercuriel double pendant la première semaine, dose que vous augmentez ensuite progressivement jusqu'à la doubler. Le professeur Fournier conseille de porter la dose quotidienne d'onguent napolitain jusqu'à vingt grammes et au delà. Bien entendu, pour fixer cette dose, vous aurez à tenir compte de la tolérance individuelle du sujet et du degré de gravité des accidents. Au bout de vingt jours, et en admettant que les attaques de convulsions aient cessé de se produire, vous prescrirez l'iodure de potassium à la dose initiale minima de quatre grammes. Cette dose sera portée progressivement à huit et dix grammes.

Lorsqu'il faut agir vite, parce que vous êtes en présence d'accidents menaçants, — attaques subintrantes, coma, — vous aurez recours aux injections sous-cutanées d'une préparation mercurielle soluble. Les reproches qu'on a adressés à ce mode d'administration du mercure sont connus : douleurs causées par les injections, nodosités et abcès, fréquence plus grande de la stomatite, etc. En l'espèce, ils n'ont pas grande importance, car vous n'aurez recours à ce mode d'administration du mercure que pour venir à bout des accidents qui réclament une intervention d'urgence.

Dans ces derniers temps, Baccelli, en Italie, a préconisé les injections intra-veineuses de sublimé comme un mode de traitement antisyphilitique, éminemment propre à donner des effets rapides. Mais ces injections produisent des thromboses locales qui ne sont pas sans dangers, et leurs effets, somme toute, ne sont pas plus prompts à se manifester que lorsqu'on injecte le sublimé sous la peau.

ÉÏIOLOOtE ET TRAITEMENT DE l'ÉPILEPSTE. 485

J'arrive à la catégorie des cas où les attaques d'épilepsie jacksonienne sont sous la dépendance d'une tumeur. Autrement dit, j'abandonne le domaine de l'intervention médicale, pour aborder celui qui est du ressort à peu près exclusif de l'intervention opératoire.

Depuis une vingtaine d'années, on ne compte plus les tentatives de traitement chirurgical faites dans des cas d'épilepsie partielle. Ces cas se rattachent indifféremment à nos trois dernières catégories : épilepsie symptomatique d'une tumeur, ou consécutive à un traumatisme crânien, ou en rapport apparent avec une lésion périphérique. Or il est très difficile de se faire une opinion sur la valeur des résultats obtenus; je vais tâcher de vous en faire saisir les raisons.

Je vais envisager la question en médecin, et je me préoccuperai des conditions dans lesquelles vous serez placés, lorsqu'en présence d'un cas d'épilepsie jacksonienne, vous, médecins, vous aurez à suggérer au malade ou à son entourage un parti à prendre. 11 importe, c'est chose banale à dire, que vous le fassiez en connaissance de cause et que vous sachiez ce que vous pouvez attendre de l'intervention chirurgicale, dans un cas donné, si vous croyez devoir conseiller le recours au chirurgien.

Je l'envisagerai aussi à un point de vue moins terre à terre, plus général. En maintes occasions, dans ces derniers temps, on a formulé le vœu que, pour tout ce qui touche aux affections du système nerveux, dont la thérapeutique est du ressort commun de la médecine et de la chirurgie, une entente s'établît entre médecins et chirurgiens dans l'intérêt d'une connaissance plus approfondie de ces affections et de leur traitement. Pour ma part, je souscris à ce vœu. Aussi bien, dans ce qui va suivre, j'éviterai de toucher aux questions de technique qui sont du ressort exclusif de la médecine opératoire. Mais je parlerai en médecin, qui a acquis une certaine expérience de la pathologie cérébrale, pour donner mon avis sur des questions de légitimité, d'opportunité, de nature et de degré de l'intervention opératoire.

Gela dit, je pose en fait que la fréquence croissante des cas d'épilepsiejacksonienne traités par la trépanation tient à deux causes principales :

a) A l'adoption et aux perfectionnements des procédés d'antisepsie, qui ont fait de la trépanation une opération quasi inoffensive par elle-même, quand elle est pratiquée par un chirurgien habile et soigneux.

b) A l'avancement de nos connaissances en matière de localisations cérébrales et de physiologie du cerveau.

Laissez-moi entrer dans quelques détails au sujet du premier point. Je trouve, dans les notes que j'ai réunies ou que j'ai fait recueillir pour me faire une opinion sur cette question de thérapeutique médico-chirurgicale, un document qui est à prendre en considération. C'est une statistique publiée en 1883 par un chirurgien anglais, Mac Douglas \ Cette statistique comprend 296 cas d'épilepsie traités par la trépanation ; sur les 296 opérés, oO sont morts des suites de l'opération! Voilà un résultat qui n'était pas très encourageant pour les chirurgiens, et qui l'était encore moins pour les médecins qui assumaient la responsabilité de faire appel au concours d'un opérateur, dans un cas d'épilepsie.

Or, quand vous mettez en regard de la statistique que je viens de vous citer d'autres statistiques plus récentes, contemporaines, vous êtes à même de constater que les cas d'épilepsie trépanés ne fournissent plus qu'un chiffre insignifiant de décès post-opératoires.

Voici, par exemple, une première statistique publiée en 1886, par un auteur allemand, Seydel-. qui comprend 25 cas d'épilepsie trépanés par des chirurgiens devenus fervents adeptes de la méthode antiseptique. Le nombre des décès postopératoires se réduit à néant. Le même auteur a réuni 57 cas d'épilepsie, traités par la trépanation avant l'avènement de la méthode antiseptique; 10 de ces 57 cas se sont terminés par la mort du patient. Ces chiffres sont passablement significatifs.

1. Mac Douglas. — Journal of nervous and mental diseuses, 1883, p. 417.