M. H ALI PRE

2 Brosset (Lyon médical, 1890) a cité un cas de paralysie glosso-labiée d'oridiTrérèbelleuse. Ce cas, jusqu'ici uuique, semble comporter d expresses

réserves.

plaidaient pour l'origine centrale des lésions. Or ces lésions, hémorrhagiques probablement chez notre homme , nécrobiotiqnes chez cède jeune femme, relèvent clans les deux cas

d'une artcrite des perforantes antérieures, ayant a b o u t i sans doute : là à une rupture, ici à une oblitération des artères striées.

Dans les deux cas, nous sommes amplement autorisés à conclure à l'existence d'un foyer bilatéral et symétrique, intéressant le putamen et le dépassant même, chez h4 premier malade, qui présente une dégénéres-

Fig. 95. — Hémisphère gauche. (Coupe de Flechsig.) La lésion comprend les mêmes régions que dans la figure précédente.

Fig. 90. — Hémisphère gauche. 'Coupe pédiculo-frontale.) Lésion limitée au noyau lenticulaire.

Fig. 97. — Hémisphère gauche. (Coupe frontale.) Lésion comprenant le putamen, la capsule externe et l'avant-mur.

Fig. 98. — Hémisphère gauche. (Coupe pariétalc.) Lésion limitée à la partie postérieure et inférieure du putamen.

cence du faisceau pyramidal. Je croirais volontiers que, chez la jeune fille, cette localisatiomdu putamen est 1res étroite, et cela en raison de la guérison complète des deux hémiplégies et de l'absence du rire spasmodique.

Avant de terminer je vous demande encore, Messieurs, quelques instants d'attention. Je veux vous rappeler la pathogénie de la paralysie pseudo-bulbaire, autrement dit les rapports qui existent entre les lésions anatomiques et les symptômes cliniques. Je serai bref, car malgré les recherches récentes, tout est encore hypothétique à cet égard.

Un point paraît acquis, c'est que dans les cas où l'on rencontre des lésions intéressant certains territoires symétriques de l'écorcc des hémisphères cérébraux, ces lésions sont parfaitement capables de nous rendre compte des symptômes cliniques, développés indépendamment de toute lésion du bulbe.

Nous savons actuellement qu'il existe, dans la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante, un centre psycho-moteur, qui tient sous sa dépendance les mouvements de la moitié inférieure de la face. J'ai essayé autrefois de prouver l'existence d'un centre cortical qui régirait le jeu des muscles innervés par l'hypoglosse. M. Lépine, dans un intéressant mémoire sur le trismus d'origine cérébrale \ a cherché à démontrer qu'il existe, dans le voisinage de ce centre de l'hypoglosse, un centre cortical pour les mouvements des muscles masticateurs. Enfin la démonstration d'un centre cortical du larynx ne saurait plus être mise en doute, aujourd'hui que l'on connaît un certain nombre de faits de paralysie

Fig. 99. - Hémisphère Fia. 100. — Hémisphère

droit. (Coupe frontale de droit (Coupe parié-

Pitres.) La lésion est h- tale) Lésion du puta

mitée au putamen. men

i. LÉPiNii. — Revue de médecine, 1882, p. 819.

des muscles laryngés, survenus dans des cas où l'écorce grise du cerveau était seule lésée. Vous concevez dès lors qu'une lésion bilatérale, détruisant les territoires corticaux correspondants à ces centres, puisse engendrer la paralysie des lèvres, de la langue, du larynx, au môme titre qu'une lésion destructive de la zone psycho-motrice proprement dite engendre des paralysies corticales des membres.

Mais comment expliquer les paralysies labio-glosso-laryngées, observées dans des cas où seuls les ganglions centraux des hémisphères étaient lésés, l'écorce cérébrale aussi bien que le bulbe ayant conservé leur intégrité? Je serais entraîné bien loin, si je voulais passer en revue toutes les opinions plus ou moins hypothétiques, émises sur les fonctions des différents amas de substance grise — couche optique, noyau caudé, noyau lenticulaire — dont se composent les ganglions centraux. Il me suffira de vous rappeler une opinion déjà ancienne et capable, dans une certaine mesure, de vous rendre compte des phénomènes. Cette opinion attribue aux actes réflexes, élaborés par les ganglions centraux, des qualités intermédiaires à celles des réflexes spino-bulbaires et des réflexes corticaux. Les réflexes bulbaires relèveraient exclusivement de l'automatisme, c'est-à-dire que ni la volonté, ni la conscience n'y prendraient part. C'est l'inverse qui existe évidemment pour les réflexes corticaux. Quant aux réflexes originaires des ganglions centraux, ils seraient le produit d'une sorte d'automatisme demivolontaire, qui n'échapperait pas entièrement au contrôle de la conscience. Je m'explique :

Dans les premiers temps ae la vie, chez l'enfant qui vient de naître, tous les mouvements, tant ceux des lèvres, de la langue, du larynx, etc., que ceux des membres, sont exclusivement automatiques. La moelle et le bulbe suffisent. Je n'en veux pour preuve que l'histoire des monstres anencéphales. Mais, peu à peu, au fur et à mesure des progrès de l'éducation, la volonté et la conscience interviennent dans l'exécution de ces mouvements. Quand cette éducation est parvenue à un certain développement, tous les actesmoteurs s'exécutent, sijepuism'ex-

SUR DEUX CAS DE PARALYSIE PSEUDO-BULBAIRE. 4j.j

primer ainsi, en partie double : tantôt ils restent entièrement automatiques et inconscients; tantôt ils sont dictés par la volonté et contrôlés par la conscience. Or vous savez fort bien que dans les circonstances ordinaires, l'intervention de la conscience et de la volonté est essentiellement transitoire. Cette intervention ne se produit d'une façon soutenue que dans la période d'apprentissage des mouvements plus ou moins complexes. Plus tard, elle s'exerce d'une manière transitoire et tout à fait accessoire.

En quoi consiste donc cet apprentissage? Prenez comme exemple le cas de la marche. Apprendre à marcher, pour l'enfant, c'est apprendre à coordonner les mouvements simples qu'il exécutait automatiquement depuis la naissance, à les associer sous forme de mouvements complexes. Un tel apprentissage ne peut se faire sans le concours incessant de la volonté et de la conscience, c'est-à-dire sans l'intervention des centres psycho-moteurs corticaux. Or l'activité de ces centres s'épuise vite. Lors donc que l'exécution d'un mouvement complexe se prolonge, elle ne tarde pas à se faire par l'entremise d'autres centres qui deviennent les délégués et les suppléants des premiers et sont doués de cet automatisme, dont je vous parlais à l'instant, qui n'est pas entièrement dépourvu de volonté et de conscience. Vous voulez, je suppose, marcher dans une direction déterminée. Votre volonté, éclairée par la conscience, transmet aux organes de la locomotion les ordres nécessaires à l'acte de la marche. Mais bientôt elle cesse d'intervenir. Vous marchez alors d'une façon presque automatique; mais cet automatisme n'échappe qu'en partie et d'une manière intermittente à l'action de la volonté et de la conscience. Au demeurant, cet automatisme n'est que le résultat de l'habitude. Avec vos centres corticaux, pour parler un langage anatomique, vous avez appris à exécuter un mouvement complexe; avec d'autres centres, situés clans les ganglions centraux, vous avez progressivement contracté l'habitude d'exécuter ce mouvement de façon pour ainsi dire inconsciente et involontaire.

Vous comprenez maintenant la signification de ces qualités intermédiaires à celles des centres bulbaires et des centres corticaux, que j'attribuais aux réflexes partis i\v> ganglions

centraux. Ces ganglions forment des centres intermédiaires, destinés à suppléer les centres corticaux dont l'action est forcément transitoire. Vous concevez, par suite, qu'une lésion, qui désorganisera ces centres intermédiaires, entraînera une série de troubles fonctionnels dans les appareils placés sous leur dépendance.

D'après une théorie, imaginée par M. Brissaud, remarquablement exposée et défendue par son élève, M. Halipré, les masses ganglionnaires centrales seraient des centres cT habitude, chargés de seconder le cerveau, recevant de l'écorce l'impulsion première, mais seuls chargés de la coordination fonctionnelle. Or, les centres de la coordination fonctionnelle des appareils labio-glosso-laryngés siégeraient dans le putamen où se trouve précisément le siège habituel des lésions de la paralysie pseudo-bulbaire. Ces centres, reliés à l'écorce par des fibres d'association, commanderaient à leur tour au bulbe par l'intermédiaire de l'anse du noyau lenticulaire. La lésion du putamen ou de l'anse amènerait le syndrome glosso-labié d'origine centrale. D'habitude la lésion respecte les filets cortico-bulbaires qui vont directement de l'écorce au bulbe sans s'arrêter dans le noyau lenticulaire, et cette intégrité rend compte de la facile exécution des mouvements simples. « Elle respecte, dit M. Halipré1, le faisceau direct cérébro-bulbaire. L'intégrité de ce faisceau permet au cerveau d'exercer son action sur le bulbe. Ainsi s'exécutent, au commandement, les mouvements simples, alors que les mouvements coordonnés sont entravés par la destruction des centres de coordination fonctionnelle situés dans les ganglions centraux. C'est l'explication de la disproportion signalée entre les troubles moteurs et les troubles fonctionnels. »

Cette théorie, Messieurs, me parait très ingénieuse. On pourrait peut-être lui reprocher de ne point rendre suffisamment compte des faits où, par exemple, les lésions sont purement corticales. De toute manière, ce que vous devez retenir de