Leçon du 26 février

Pronostic. — Dans les cas où une paralysie hystérique est d'origine traumatique, le pronostic peut soulever une question médico-légale. — Conduite à tenir par le médecin.

Messieurs,

Je désire vous présenter deux malades atteints d'affections intéressantes à différents points de vue. Chez l'un et l'autre, le diagnostic ne me paraît pas comporter de grandes difficultés; encore faut-il être bien au courant de ces faits pathologiques, pour les interpréter avec exactitude, en connaissance de cause. La meilleure preuve que je puisse vous en donner, me sera fournie par le cas de l'un de ces deux malades ; il nous arrive d'une grande ville du nord de la France, avec un diagnostic absolument erroné, celui de fracture de la colonne vertébrale, ayant occasionné une compression secondaire de la moelle.

Les deux cas dont je vais vous entretenir me fourniront l'occasion d'examiner une question qui a été très vivement discutée dans ces dernières années, surtout à l'étranger; je veux parler de la névrose traumatique. Cette question, je l'envisagerai à la fois au point de vue de la pathogénie et au point de vue médico-légal qui, dans l'espèce, a bien son intérêt.

Nos deux malades nous mettent en présence d'une monoplégie : chez le premier, elle occupe le membre supérieur droit; chez le second, le membre supérieur gauche. L'une et l'autre paralysie sont de même nature, mais les conditions étiologiques de leur production sont un peu différentes, ainsi que vous allez voir.

Laissez-moi d'abord vous présenter le premier malade, celui qui est atteint d'une monoplégie brachiale droite.

Premier exemjole clinique. — C'est un nommé Charles H..., âgé de 31 ans; il exerce la profession de monteur en bronze. 11 est entré dans le service, le 3 février 1897 ; il est couché au n° 6 de la salle Bouvier.

Un détail est à relever dans les renseignements qu'il nous a fournis sur sa famille : un frère, une sœur, la mère du malade

et sa propre femme sont morts victimes de rincendie de rOpéra-Comique. Pas n'est besoin d'insister sur l'émotion violente qu'a ressentie cet homme, lorsqu'il a appris la terrible nouvelle du désastre dans lequel une partie de sa famille venait de périr.

Son vieux père, âgé aujourd'hui de 74 ans, a échappé à la terrible catastrophe, mais il a été frappé de cécité.

H... a toujours été un homme sobre, mais il est très nerveux. Sa mère aussi était nerveuse et emportée. Une de ses sœurs, plus jeune que lui, est bien portante.

Depuis son enfance. H... est affecté d'un fort bégaiement. Il se rappelle très bien que ses camarades lui disaient: « Puisque tu ne peux pas parler, chante donc ce que tu veux nous dire. » Ils lui parlaient ainsi, parce qu'ils avaient remarqué, ce qui est d'observation courante, que chez H..., le bégaiement cessait pendant le chant. Soit dit en passant, c'est là un caractère qui permet de différencier le vrai bégaiement des autres troubles du langage, susceptibles de le simuler.

Au dire du malade, le bégaiement aurait cessé subitement, un matin, au réveil. Il est possible, en effet, car la chose s'est vue quelquefois, que le bégaiement se soit ainsi modifié, mais je ne crois guère à sa disparition complète; je vous dirai tout à l'heure pourquoi.

H... nous a raconté ensuite qu'un mois environ après la cessation ou diminution de son bégaiement, il avait été atteint, brusquement, d'une certaine dureté de l'ouïe, à gauche; vous retiendrez, en tout cas, que le bégaiement, porté à ce point, est un signe irrécusable d'une prédisposition nerveuse héréditaire.

En 1887, H... était à Madagascar. Il y a contracté des fièvres intermittentes ; il a eu des accès environ tous les deux mois, jusqu'en 1895. Pendant son passage au régiment, il a contracté une blennorragie, qui s'est compliquée d'orchite droite et d'hydarthrose du genou, du même côté.

A la même époque, il y a de cela dix ans environ, le malade, à l'annonce de la mort tragique d'une partie des siens, a eu une première attaque, qu'il décrit ainsi : tout d'un coup, il a eu comme un étourdissement; il est tombé sur le sol, et il est resté ainsi environ vingt minutes sans connaissance. Une fois revenu à lui, il ne s'est plus rappelé du tout ce qui venait de lui arriver.

Il est demeuré quelque temps comme ahuri, hébété, en proie à une violente douleur de tête. Ses camarades lui ont raconté qu'il s'était beaucoup débattu. En tout cas, on a été obligé de le ligoter. Cette première attaque ne paraît pas avoir eu d'autres suites.

Il y a sept ans, en 1890, en apprenant la mort d'une autre personne de sa famille, le malade a eu une seconde attaque, absolument identique à la première. Il se souvient que le lendemain matin sa langue était très enflée. Relativement à cette attaque, qui n'a pas eu de témoin, il ne peut nous fournir aucun renseignement, car, cette fois encore, il avait perdu le souvenir de ce qui s'était passé. Il s'en est rétabli complètement, comme la précédente fois; seulement, de temps à autre, il avait des névralgies assez violentes de la face, et des accès de fièvre intermittente. Je souligne expressément que le malade a toujours été relativement sobre.

En 4892, il y a de cela cinq ans, le malade est tombé de bicyclette. Au moment de sa chute, il portait dans une de ses poches une bouteille de vin, qui se brisa. H..., en tombant sur le tesson de la bouteille, s'est fait une profonde blessure au coude droit, au niveau de la gouttière du nerf cubital ; en même temps il s'est fracturé l'olécrâne.

Immédiatement après l'accident, il a ressenti des fourmillements dans le petit doigt et l'annulaire de la main droite. L'anesthésie du petit doigt était complète, celle de l'annulaire, partielle; H..., d'après ce qu'il raconte, ne pouvait se servir de sa main, qui était endolorie.

C'est dans ces conditions qu'il est entré à l'Hôtel-Dieu, dans le service de mon collègue Duplay. Bien entendu, on enleva de la plaie les morceaux de verre ; on la nettoya et on y laissa un drain, après avoir fait une suture. Le malade n'a pas pu nous renseigner exactement sur ce qu'a été cette opération. On lui appliqua ensuite un appareil qui, toujours au dire du malade, était enlevé chaque jour, en raison des pansements quotidiens que nécessitait la suppuration de la plaie. Celle-ci s'est cicatrisée en l'espace de deux mois environ. Sous l'intluence d'un traite-

ment par le massage et Félectrisation, les fonctions de la main se sont rétablies peu à peu, le malade a pu de nouveau se servir de son poignet; la sensibilité est revenue aux doigts. Il a quitté l'hôpital au bout de cinq mois. A sa sortie, il a repris son travail; il est resté bien portant jusqu'au mois de septembre 1896, c'est-à-dire pendant quatre années.

A cette époque, sans cause appréciable, il a été repris de son bégaiement qui, à vrai dire, n'avait jamais cessé d'une façon complète. Il s'est mis à ressentir des fourmillements, d'abord dans le petit doigt de la main droite, puis successivement dans l'annulaire, le pouce, le médius, l'avant-bras.

L'index et le bras sont restés indemnes.

Au bout de quelques jours, les fourmillements ont cessé, pour faire place à une anestliésie complète, doublée d'une paralysie motrice, qui intéressaient la main et les doigts, à l'exception de l'index. En l'espace de huit jours, l'impotence de la main droite était complète, le malade se décida à entrer dans un des grands hôpitaux de Paris. Là, on s'abstint de tout traitement actif; naturellement la paralysie subsista sans changement. C'est dans ces conditions que le malade s'est présenté à la Salpêtrière, le 3 février dernif'v. Voici, en termes sommaires, son état actuel.

H... est de taille moyenne; à première vue, il présente les apparences de la santé. Il a bon appétit et toutes ses fonctions s'exécutent normalement, mais il dort mal, il a des rêves et souvent, le matin au réveil, il se sent fatigué. De plus, il est sujet à une sensation de boule qui lui monte de l'estomac à la gorge, et qui lui occasionne de la gêne respiratoire. Souvent aussi, il a des éblouissements, des vertiges : tout d'un coup, sans raison apparente, les objets se mettent à tourner autour de lui, et il est obligé de s'asseoir pour ne pas tomber. Ces éblouissements, ces sensations vertigineuses durent de quinze à vingt minutes au plus. Jamais elles n'ont abouti à une perte de connaissance. Elles ne s'accompagnent pas non plus de bruissements, de sifflements dans les oreilles, mais elles sont suivies de battements dans les tempes, de maux de tête qui durent plus ou moins longtemps.

Le malade ne présente aucune particularité à noter, du côté de la tète, sauf une disproportion entre le crâne et la face ; celleci est relativement très petite.

L'examen du tronc, du membre supérieur gauche et des membres inférieurs ne dénote rien d'anormal. Par contre, quand on examine le malade déshabillé, on est immédiatement frappé de ce que sa main droite est tombante. Cette main est aussi plus rouge, d'une teinte plus foncée que celle de gauche; enfin, au toucher, on note un abaissement très prononcé de la température locale. Par comparaison avec la main gauche, elle paraît un peu amaigrie, surtout au niveau des éminences thénar et hypothénar et au niveau des interosseux. Cet amaigrissement se retrouve à i 'avant-bras du même côté. Le malade ne s'en est aperçu que depuis un mois environ.

L'état du membre supérieur droit mérite d'être analysé minutieusement. Vous voyez, Messieurs, qu'au-dessus du €oude existent deux cicatrices superposées, presque concentriques ; l'une provient de la blessure faite par le tesson de la bouteille; elle occupe le niveau le plus élevé. L'autre, d'une longueur de 15 centimètres, est située plus en dehors; elle dépasse les limites du coude, de 7 à 8 centimètres environ. C'est la trace de l'incision faite par le chirurgien. N'oubliez pas que le nerf cubital avait été intéressé par la première blessure; aujourd'hui, il subsiste une paralysie complète des extenseurs, des fléchisseurs, des interosseux et des lombricaux. Vous allez voir que, seuls, les mouvements de l'extenseur de l'index sont conservés, encore s'exécutent-ils avec moins de vigueur qu'à gauche. Rappelez-vous d'ailleurs qu'immédiatement après l'accident, la paralysie était limitée au petit doigt, à l'annulaire et au médius; elle laissait intacts le pouce et l'index, tandis qu'aujourd'hui, chose curieuse, elle intéresse tous les doigts, sauf l'extenseur de l'index. J'ajoute que le malade peut encore imprimer quelques légers mouvements d'adduction à son pouce.

Les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras sont encore possibles, mais dans une étendue très limitée; de plus, ils s'exécutent presque sans force. Quant aux mouvements de supination et de pronation, ils sont totalement abolis.

Le malade peut à peine étendre et élever le bras;" il suffit •du moindre eff"ort, pour arrêter l'ébauche du mouvement qu'il

exécute dans ce sens, sur commandement. Quant aux autres mouvements qui se passent au niveau de l'épaule, ils subsistent, quoique amoindris; leur exécution provoque une douleur assez vive. On ne perçoit pas de craquements articulaires ou périarticulaires.

Voilà, Messieurs, ce qu'il en est des mouvements volontaires, chez H... Quant aux mouvements réflexes, aux mouvements inconscients et aux mouvements d'habitude, leur analyse va donner lieu aux constatations suivantes : je vais prier le malade de déboutonner son pantalon, c'est un acte d'habitude. Vous voyez qu'il se sert de sa main droite à peu près comme de sa main gauche. Si je lui fais observer que maintenant la force musculaire est revenue à cette main, il la regarde, et immédiatement elle retombe inerte. Je souligne expressément ce désaccord, cette sorte de paradoxe qui existe entre l'accomplissement des mouvements automatiques et l'exécution des mouvements volontaires.

Je vous ai dit tout à l'heure que la main, l'avant-bras et le bras étaient amaigris. Les chiffres suivants vous mettront à même de juger du degré d'amaigrissement :

Avant-bras gauche, 24 centimètres et demi; avant-bras droit, 23 centimètres. Bras gauche, 25 centimères et demi; bras droit, 24 centimètres.

Notez que le malade est droitier, et qu'il exerce un métier manuel pénible, celui de monteur en bronze.

Voyons maintenant ce que révèle l'examen de la sensibilité. Celle-ci est abolie, sous tous ses modes, à la main, à l'avant-bras et au bras. A la partie supérieure du bras, elle se termine brusquement, en manche de chemise (fig. 129). Tout d'abord, H... n'avait pas conscience de cette anesthésie qui ne le gênait en rien. Il s'en est aperçu par hasard, dans les circonstances bien curieuses que voici: il était en train de faire du feu; par mégarde, il laissa tomber un charbon rouge sur sa main. A sa grande stupéfaction, il constata non seulement que la brûlure ne lui occasionnait aucune douleur, mais qu'il n'avait même pas conscience du contact du charbon lorsqu'il

cessait de le fixer des yeux, en tournant la tête. Donc, chez cet homme, non seulement la sensibilité cutanée, dans ses différentes manières d'être, était anéantie, mais en outre les sensi-

bilités profondes, musculaire et articulaire, étaient abolies, comme elles le sont encore.

Une expérience bien simple va vous en fournir la preuve. Je vais prier H... de fermer les yeux et d'aller à la recherche de sa main droite avec sa main gauche; vous voyez qu'il est inca-

pable de la trouver. J'interpose ma main, H... la saisit, la prenant pour la sienne. Vous voyez qu'on peut lui tordre le poignet droit, sans qu'il en ait conscience.

Cette anesthésie totale, profonde et superficielle, l'empêche de se rendre compte des mouvements qu'il est encore à même d'exécuter; je parle, bien entendu, des mouvements automatiques, puisque les mouvements volontaires sont abolis. J'insiste sur ce que, seuls, l'index et le pouce de la main droite ont échappé à la double paralysie sensitive et motrice qui intéresse le reste delà main.

Voici, d'autre part, ce qu'a révélé l'examen électrique, pratiqué avec le plus grand soin par leD^'Huet, chef du laboratoire d'électro thérapie .

Les réactions électriques sont normales dans le domaine du musculo-cutané, du nerf radial, et dans une partie des branches émanées du nerf médian, en particulier dans celles qui vont se distribuer aux muscles de lavant-bras.

Par contre, on constate les signes de la R. D. totale, dans tous les muscles innervés par le cubital, à l'avant-bras et à la main, et les signes de la R. D. partielle, dans les muscles de l'éminence thénar, innervés par le nerf médian.

J'ajoute que le champ visuel est intact, chez H..., et que le réflexe pharyngé est conservé ; nulle part le malade ne présente de points douloureux à la pression, réalisant les caractères des points hystériques.

Les réflexes tendineux, aLi membre supérieur droit, sont un peu diminués, par comparaison avec ceux du coté opposé.

En résumé, chez un homme de 31 ans, qui présente les apparences d'une bonne santé, noLis constatons une paralysie presque complète du membre supérieur droit, pour les mouvements volontaires ; en même temps, les mouvements automatiques, les mouvements réflexes sont en partie conservés. Seuls, l'index et en partie le pouce échappent à la paralysie

motrice. Celle-ci se double d'une anestliésie en manche de chemise, anesthésie totale, superficielle et profonde, qui respecte également l'index et le pouce. On constate de la réaction de dégénérescence totale, dans tout le domaine du cubital, à l'avant-bras et à la main, et de la réaction de dégénérescence partielle, dans les muscles de l'éminence thénar, innervés par le médian. Le début de ces manifestations remonte au mois de septembre dernier.

Dans les antécédents du sujet, on relève une blessure pénétrante du bras, qui a lésé le nerf cubital. Quelle interprétation donner des circonstances pathologiques passablement complexes, en présence desquelles nous nous trouvons?

Diagnostic. — Messieurs, la situation actuelle du malade est dominée par une monoplégie brachiale droite, qui présente les caractères symptomatiques suivants :

La paralysie atteint surtout la main, le poignet^ l'avantbras et le coude ; l'épaule est touchée dans une moindre mesure. En eft'et, à l'aide des muscles de ces régions, le malade peut encore exécuter des mouvements assez étendus, quoique douloureux. J'insiste sur ce que, à la main, l'index seul et en partie le pouce ne participent pas à la paralysie.

Opposons ces caractères à ceux que vous observez d'ordinaire dans la monoplégie brachiale, d'origine cérébrale.

Chez H..., la monoplégie est en quelque sorte dissociée, })arcellaire. Or quand elle est d'origine organique, la monoplégie est, sinon totale, du moins massive : c'est une paralysie en bloc.

En second lieu, chez H..., les mouvements automatiques du membre supérieur droit sont en partie conservés. C'est là une circonstance que vous ne rencontrerez jamais dans les paralysies d'origine organique.

Chez cet homme, les réflexes tendineux sont plus forts du côté sain que du côté malade. Le membre supérieur paralysé est le siège d'une anesthésie totale, complète, à la douleur, au froid, au chaud, au tact, qui remonte jusqu'au contour de l'épaule, en respectant l'index et le pouce.

En haut, elle se termine par une ligne régulière, géométrique,

à peu près parallèle à la limite supérieure de la manche de chemise. Les sensibilités profondes, musculaire et articulaire, sont totalement abolies. 11 existe une légère atrophie en masse du bras, de l'avant-bras, de la main. Autant de caractères qu'on ne rencontre pas dans les cas de paralysies organiques.

A plusieurs reprises, sous l'influence d'une violente émotion, le malade a eu des attaques convulsives, avec perte de connaissance. Actuellement encore, il est sujet à de fréquents étourdissements, accompagnés de battements dans les tempes. Puis, brusquement, les objets se mettent à tourner autour de lui. Il conserve la connaissance^ mais il lui est arrivé quelquefois de tomber, et encore a-t-il eu le temps de choisir le lieu de sa chute. Au sortir d'une attaque de ce genre, il est en proie à un mal de tête assez violent.

Messieurs, je viens de vous énumérer une série de traits qui justifient amplement le diagnostic à' hystérie. Chez H..., la grande névrose se révèle avec ses caractères les plus tranchés. Elle s'est développée sur un fond bien net de prédisposition héréditaire, à preuve le bégaiement accentué, et les autres stigmates dont je vous ai entretenus.

La première crise convulsive a éclaté sous l'influence d'une violente émotion, à l'annonce de la mort tragique d'une partie des siens dans l'incendie de l'Opéra-Comique.

La deuxième crise convulsive est survenue dans des circonstances analogues. Les autres accidents se sont déroulés après l'affreuse blessure que H... s'était faite au coude droit, en tombant de bicyclette, sur les débris d'une bouteille. Chose bizarre, c'est au mois de septembre dernier, en dehors de toute émotion, qu'après avoir ressenti quelques élancements douloureux le long de son nerf cubital, le long de son avantbras, H... a été pris de la paralysie dissociée, dont vous venez de prendre connaissance.

La distribution des troubles de la sensibilité est caractéristique, chez notre malade. Il y a longtemps que Charcot nous en a fait connaître la signification. Il est revenu sur ce sujet à maintes j-eprises, et, en particulier, dans une leçon : Sur un cas

de monoplégie brachiale hystérique développée à la suite d'une fracture du radius\ Le cas en question présente de nombreuses analogies avec celui de notre malade, au double point de vue de l'expression clinique et de l'étiologie.

A cette occasion, Gharcot a insisté sur le diagnostic différentiel de l'anesthésie hystérique et de Fanesthésie de la syringomyélie. Il a fait remarquer que dans l'hystérie, la dissociation de la sensibilité est rare; que le sens musculaire, et j'ajoute la sensibilité articulaire, sont totalement perdus, tandis qu'ils sont presque toujours conservés dans la myélite cavitaire. Il insistait également sur ce que cette anesthésie ne ressemblait en rien à Fanesthésie des névrites; soit dit en passant, le malade en cause avait une névrite par compression.

Enfin, il faisait ressortir que l'état des réflexes tendineux, les troubles trophiques très accentués, la scoliose, constituent d'autres caractères de la syringomyélie, propres à différencier cette affection de l'hystérie.

Pour en revenir à notre malade, la perte des mouvements volontaires, coïncidant avec la conservation des mouvements automatiques, est une manifestation qui appartient en propre à l'hystérie. On connaît bien aujourd'hui la signification de cette dissociation des mouvements. Déjà en 1892, j'en avais présenté un remarquable exemple à la Société Médicale des Hôpitaux ; il concernait un hystérique dégénéré.

Il n'est pas jusqu'au vertige qui, dans le cas actuel, ne porte le cachet de l'hystérie, précédé qu'il est d'une aura hystérique très particulière, et accompagné, en outre, de battements dans les tempes, de chute, sans perte de connaissance, avec céphalalgie consécutive. En réalité, il s'agit là de petites attaques d'hystérie.

Je ne dois pas vous dissimuler que d'autres symptômes, présentés par le malade, sontétrangers à- l'hystérie : ainsi l'atrophie musculaire, peu accentuée d'ailleurs. Sans doute, les observations de Gharcot, de Babinskiet d'autres auteurs nous ont appris

1. CiiARCoT, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. 111, Paris, 1892.

que l'atrophie musculaire peut se montrer dans le cours des paralysies hystériques; mais, alors, elle ne s'accompagne point de troubles dans les réactions électriques. Or, chez H..., nous avons constaté la réaction de dégénérescence totale, dans tous les muscles innervés par le cubital, la réaction de dégénérescence partielle, dans les muscles de l'éminence thénar innervés par le médian.

Y-a-t-il de quoi modifier notre diagnostic, de quoi nous imposer l'hypothèse d'une lésion organique, définie, des centres nerveux? Non pas, c'est bien nne paralysie hystérique qui est en cause, chez H..., seulement cette paralysie hystérique se complique d'un élément surajouté, dont il est facile de déterminer la nature, en tenant compte des antécédents du malade et des manifestations actuelles concomitantes de la paralysie hystérique. Rappelez-vous la lésion traumatique subie par le nerf cubital. Rappelez-vous qu'à la suite de cette lésion traumatique, H... a présenté tous les S5mptômes d'une paralysie névritique, limitée au domaine du nerf en question. Cette paralysie a mis cinq mois à guérir. Pendant les cinq années qui ont suivi, H... n'a présenté aucun phénomène insolite. Puis, au mois de septembre 1896, il a été repris de fourmillements, d'engourdissements, qui ont préludé à la paralysie de la main; les choses en sont là depuis six mois.

Il me paraît assez difficile de savoir au juste pourquoi les fourmillements et les engourdissements se sont reproduits dans la sphère d'innervation du cubital; peut-être, sous l'influence des mouvements répétés que le malade est obligé d'exécuter avec son membre supérieur droit, pendant son travail, le nerf cubital et quelques filets du médian se sont-ils entlammés de nouveau?

En définitive, ce premier malade nous met en présence d'un nouveau cas d'association d'une maladie organique du système nerveux, — en l'espèce une névrite, — avec l'hystérie. Je conclus que chez cet homme, sur le fond organique, névrite ancienne du cubital et névrite phis récente du médian, s'est greffée une paralysie hystérique. Aussi bien, le malade réalise des conditions éminemment favorables au développement de l'hystérie, car vous vous rappelez combien il a été exposé aux causes provocatrices de la grande névrose.

La reprise des accidents névritiquesa été, chez lui, la cause de la reprise des accidents hystériques.

Pronostic. — Quel pronostic porter dans le cas actuel? Messieurs, en présence d'un cas pareil, vous devez toujours avoir présente à l'esprit cette phrase de Charcot, si profondément vraie : <( L'hystérie mâle est souvent tenace, difficile à guérir dans ses accidents épisodiques, comme dans ses stigmates permanents. » Il y a des chances que nous débarrassions le malade de ses accidents actuels de paralysie. H... n'en restera pas moins ce qu'il est, un dégénéré de naissance, dont le système nerveux, frappé d'une tare congénitale, a subi l'influence répétée de multiples causes de déchéance. Il est donc à craindre qu'à la moindre occasion, des accidents semblables à ceux qu'il présente réapparaissent, en admettant que nous réussissions à le débarrasser de sa paralysie.

Traitement. — En fait de traitement, j'ai prescrit des douches, des toniques; je vais faire faire au malade de la gymnastique avec son membre paralysé, suivant le conseil donné par Charcot. Le but de cette gymnastique est de réveiller dans le cerveau du malade, par des mouvements actifs et des mouvements passifs, l'idée des actes moteurs et leurs représentations intellectuelles. Si, par ces moyens, nous n'atteignons pas le but voulu, j'essaierai la suggestion pendant le sommeil hypnotique, en procédant avec la plus grande prudence. Voilà pour le traitement des accidents hystériques.

Pour ce qui est des accidents en rapport avec la névrite, je vais faire reprendre le traitement par les courants faradiques et par le massage, qui a déjà réussi une première fois; au préalable j'aurai soin de faire enlever les débris de verre ^ qui, vraisemblablement, sont restés enclavés dans la cicatrice. J'espère bien que celte épine disparue, nous aurons déjà fait beaucoup pour améliorer l'état hystérique, accru, augmenté précisément par les phénomènes douloureux locaux de la névrite.

1. La radiographie, faite par M. Londe, a fait constater de la façon la plus nette la présence de ces débris.

SUR DEUX CAS d'hYSTÉRIE MALE. 727

Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que chez cet homme, l'hystérie s'est démasquée au moment de la reprise des accès douloureux.

Deuxième exemple clinique. — Je vais mettre en parallèle avec ce premier cas, celui d'un autre malade que l'on m'a amené de Calais, ces jours-ci. C'est un nommé X..., âgé de 27 ans. Il est atteint également d'une monoplégie, mais elle occupe le membre inférieur gauche.

Le passé pathologique de X... est intéressant à connaître, car il soulève une question médico-légale sur laquelle je tiens à vous donner mon avis.

Dans les antécédents familiaux de X..., je ne trouve rien de bien intéressant à noter : le père et la mère, encore vivants, se portent bien; ils ont eu dix- huit enfants. Notre malade est l'aînée des cinq qui vivent encore. Sar les douze enfants morts, un a succombé à une phtisie galopante, un autre, aune maladie de cœur.

X... a toujours été bien portant; en particulier, il n'a jamais présenté de troubles nerveux. Il était d'humeur égale et d'un caractère très doux. Il a fait une année de service militaire. Il prétend qu'on l'a réformé pour une affection cardiaque, dont on cherche en vain les traces aujourd'hui.

Le malade était mécanicien pour le tissage. Le métier n'allant pas, il exerçait provisoirement la fonction de facteur aux messageries. En cette qualité, il s'occupait de l'expédition des colis, à la gare du Nord, à Calais.

Le 22 avril 189o, il venait de s'apercevoir d'une erreur de destination dans l'envoi de colis qu'emportait l'express de Calais ; il sauta dans le train, au moment même oii celui-ci se mettait en marche. Il essaya d'entrer dans un compartiment, mais la portière résista. Il resta ainsi suspendu à la portière, et le train, déjà lancé à grande vitesse, allait s'engager sous un tunnel contre la paroi duquel X... se serait infailliblement broyé, lorsqu'il prit la résolution de lâcher prise et de se laisser tomber.

Dans sa chute, il fut projeté en travers, sur l'autre voie; sa hanche gauche porta directement sur un rail. A l'instant même

728 CLI>'IQrE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

il ressentit une violente douleur, mais il ne perdit pas connaissance. Il parvint à se relever et à faire un ou deux pas; puis il retomba lourdement, sa jamije ayant fléchi sous lui. Quelques instants après, il fut ramassé par des hommes d'équipe et ramené d'abord à la gare, puis à son domicile, vers 6 heures du soir, trois heures après l'accident.

Vers 11 heures du soir, il fut visité par un médecin, qui constata la présence d'une petite excoriation sur la cuisse. Il n'existait pas de fracture du membre. En sortant, le médecin eut la malencontreuse idée de dire : « Voilà une jambe dont le malheureux ne se servira plus jamais. » Ce propos fut répété au malade.

X... dormit d'un profond sommeil pendant toute la nuit. Le lendemain, il reçut la visite du médecin de la Compagnie, qui prescrivit du massage et un repos de quinze jours. A ce moment, il ressentait, dans son membre gauche, de violentes douleurs spontanées; il éprouvait, en même temps, de la douleur au niveau des lombes, dans le côté gauche. A la pression, la jambe était extrêmement douloureuse, sans localisation bien définie.

X... est resté dans cet état, environ un mois. Au bout de ce temps, il a pu rester levé chaque jour pendant quelques heures. Son sommeil était troublé par des cauchemars; des mouvements alternatifs et involontaires de flexion et d'extension agitaient la jambe gauche toute la journée. Ils se reproduisirent ainsi, pendant dix mois environ, exactement localisés à cette jambe. C'était, si l'on en juge par la description qu'en donne le malade, des mouvements rythmés ; ils s'accompagnaient d'une douleur assez vive; ils cessaient pendant le sommeil. Plus tard, ils firent place à des soubresauts qui envahirent les quatre membres et le tronc ; ils duraient a peine trois ou quatre secondes et se reproduisaient plus oii moins souvent. Ils étaient accompagnés d'un spasme laryngien, qui se traduisait par un gloussement tout particulier.

Actuellement, ces manifestations convulsives se reproduisent encore à des intervalles plus ou moins éloignés, tous les quinze à vingt jours en moyenne.

SUR DEUX CAS d'hYSTÉRIE MALE. '^29

Au bout de trois mois, le malade est devenu plus valide, il a recommencé à marcher. D'abord, il lui a fallu se soutenir sur deux béquilles; puis une seule, appliquée sous l'aisselle gauche, a suffi, la main droite s'appuyant sur une canne. Le malade mangeait peu. Il avait continuellement froid aux jambes; dans la journée, il pouvait faire quelques lectures.

A cette époque, le membre inférieur gauche a commencé à maigrir. X..., désespéré de voir que sa jambe restait toujours impotente, se décida à venir à Paris.

On vient de placer le malade devant vous. C'est, vous le voyez, un homme qui a toutes les apparences de la santé.

Toutes ses fonctions s'exécutent normalement. L'appétit est conservé, mais le sommeil est mauvais, entrecoupé de cauchemars, de rêves; dans la journée, sans motif, le malade éprouve souvent des fatigues.

Tout à l'heure, lorsqu'il est entré dans la salle, il marchait avec une béquille placée sous l'aisselle gauche, la main droite appuyée sur une canne.

Il faisait porter tout le poids du corps sur la jambe droite, parce que sa jambe gauche est complètement inerte. On vient de dévêtir le malade, vous allez vous rendre compte qu'il ne peut exécuter aucune espèce de mouvement avec cette jambe; il ne peut ni soulever la cuisse, ni la porter en bas, en dedans, en dehors; la même impuissance fonctionnelle se retrouve pour la jambe et le pied. C'est tout au plus si le malade peut étendre un peu le gros orteil et le second. Il n'oppose aucune résistance aux mouvements qu'on imprime à ce membre. La paralysie est flasque, les réflexes tendineux sont diminués, de ce même côté gauche, tandis qu'ils sont normaux à droite. Les réflexes cutanés, par contre, sont conservés.

Lorsqu'on applique la main sur les diverses régions du membre inférieur gauche, on constate un abaissement notable de la température locale, surtout au niveau des mollets et des pieds ; cet abaissement atteint 5" (fig. 130).

A l'inspection du membre, on découvre une atrophie énorme, surtout à la jambe. A la partie moyenne des mollets, la men-

suration fait constater 5 centimètres de différence dans la circonférence du membre, d'un côté à l'autre. A la cuisse, l'atro-

SUR DEUX CAS d'hYSTÉRIE MALE. ^31

phie est moindre; la cuisse gauche mesure 32 centimètres, la cuisse droite, 34 centimètres.

L'examen électrique a révélé une simple diminution de l'excitabilité faradique et galvanique, sans réaction de dégénérescence.

L'examen de la sensibilité a mis en lumière les particularités suivantes :

Une anesthésie totale occupe le membre inférieur gauche, dans toute son étendue, sauf à la partie supérieure, dans les limites indiquées par ce schéma.

De plus, un peu en dedans et au-dessus du genou, on découvre une zone de simple hypoesthésie.

Le sens articulaire est aboli, pour l'articulation tibio-tarsienne et pour les articulations des gros orteils.

Lorsque l'on prend à pleine main les masses musculaires de la cuisse et celles du mollet, et qu'on les comprime, on provoque une sensation douloureuse profonde ; à ce moment, vous entendez le bruit de gloussement, dont je vous parlais tout à l'heure. Le malade est angoissé ; il dit souffrir de partout; les traits de son visage trahissent cette souffrance. On arrive au même résultat, en soulevant la jambe maintenue en extension. Dans ce dernier mouvement, le malade se plaint de souffrir le long de sa cuisse, comme s'il avait une sciatique ; mais il n'y a pas de points douloureux.

La percussion de la colonne vertébrale n'est pas douloureuse ; toutefois, au niveau des 4% S% 6^ vertèbres dorsales, la compression ou le simple attouchement de la peau développe une sensation que le malade compare à un fort chatouillement; elle s'accompagne des bruits de gloussement et des phénomènes d'angoisse, dont je viens de vous parler.

L'examen de la colonne vertébrale fait constater, à droite, une scoliose latérale croisée. L'espace compris entre l'épine iliaque et la dernière côte est fortement diminuée, à droite; en outre, la fesse gauche, très aplatie, est remontée en haut. De ce côté, le sillon fessier, moins prononcé qu'à droite, est, lui aussi, non sur la même ligne, mais sur un plan supérieur.

Le malade est maigre, mais, somme toute, suffisamment musclé dans les autres parties de son corps, qui sont dans un état parfaitement normal.

Diagnostic. — En résumé, nous nous trouvons en présence d'une monoplégie du membre inférieur gauche, monoplégie totale, flasque, avec diminution des réflexes, avec atrophie musculaire considérable, sans troubles qualitatifs des réactions électriques. Cette monoplégie s'accompagne d'une anesthésie totale, absolue, pour tous les modes de sensibilité, et qui présente la disposition d'une anesthésie en jambe de pantalon. La colonne vertébrale est fortement déviée; la fesse est déformée.

En outre, le malade est sujet à de véritables crises convulsives, qui ne vont pas jusqu'à la perte de connaissance, mais qui n'en sont pas moins significatives. Elles se produisent spontanément, à des intervalles plus ou moins éloignés. On peut aussi les provoquer, il suffit pour cela d'examiner le malade, de palper son membre, qui est pourtant anesthésie, et surtout de l'étendre. Dans ces conditions, les crises arrivent à leur paroxysme ; elles s'accompagnent d'une sensation extrêmement pénible d'angoisse, qui se reflète sur son visage, tout comme si l'on comprimait une zone hystérogène.

Elles s'accompagnent de ce gloussement si particulier, qui est dû à une contraction convulsive des muscles du larynx.

Enfin, au niveau des premières vertèbres dorsales gauches, existe une zone limitée d'hyperesthésie, dont l'excitation provoque les mêmes phénomènes.

Les troubles de la miction ne doivent pas vous donner le change; le malade, de temps à autre, éprouve de la difficulté pour uriner, mais cela est dû, évidemment, à une contracture du sphincter de la vessie.

Voilà donc un ensemble de caractères qui concourent à nous suggérer le diagnostic de monoplégie du membre inférieur gauche, de nature hystérique.

Je ne crois pas nécessaire de justifier plus amplement ce diagnostic, après ce que je vous ai dit au sujet de notre premier malade. La déviation de la colonne vertébrale est simplement une conséquence de l'attitude observée par X...

Avant de terminer, je désire insister sur les circonstances dans lesquelles est survenue la monoplégie hystérique. L'hystérie s'est développée à la suite d'un choc traumatique; elle s'est localisée sur le membre inférieur gauche, parce que c'est ce membre qui a été contusionné, au moment de la chute sur un rail, qui a été le point de départ de tous les accidents : la contusion siégeait au niveau du grand trochanter. La paralysie s'est déclarée immédiatement après cette chute. Vous concevez bien quelle violente émotion a dû éprouver ce malheureux, lorsqu'il s'est vu suspendu par le bras, à la portière du wagon d'un train rapide en marche, avec la perspective d'être broyé sous le tunnel qui était proche, perspective qui l'a décidé à se laisser tomber par terre.

Ces faits d'hystéro-traumatisme sont aujourd'hui bien connus, grâce surtout à la persévérance que Charcot et ses élèves ont mise à les vulgariser. 11 a fallu du temps pour en arriver là; à l'étranger surtout, on a contesté pendant longtemps l'exactitude de l'interprétation que Charcot leur donnait. Certains auteurs, Oppenheim, de BerJin, en particulier, englobaient tous ces cas dans la névrose traumatique. Aujourd'hui, l'accord est bien près d'être fait, si j'en juge par les documents qui abondent dans la littérature. Je ne vous citerai à cet égard que le travail de F. Alt, communiqué au Collège des médecins de Vienne, en 1893. Il est intitulé : Névrose traumatique ou hystérie traumatique . L'auteur y expose d'abord le cas de son malade, un chauffeur tombé d'un train, à la suite d'un vertige. 11 n'avait pas de blessures apparentes, mais seulement une contusion à la région mammaire droite. Le lendemain, on notait une parésie de tout le côté droit, y compris la face (facial inférieur et facial supérieur). De ce même côté, on constatait une anesthésie droite pour tous les modes de la sensibilité, excepté pour la sensation de pression, qui était conservée, et une anosmie du même côté; un rétrécissement concentrique du champ visuel ; un tremblement léger de la main droite. Le malade présentait le signe de Romberg, à un degré très prononcé; les réflexes rotuliens étaient très exagérés, mais on ne

réussissait pas à provoquer le clonus du pied. L'auteur a conclu à l'existence de l'hystérie traumatique. Il a fait observer que la description des soi-disant névroses traumatiques se rapporte, presque toujours, traits pour traits, à celle de l'hystérie, antécédents héréditaires compris. Il a relevé aussi ce fait, que son malade avait des vertiges, considérés par Striimpell comme des équivalents atténués de l'attaque d'hystérie, opinion que Gharcot a exprimée le premier, il y a bientôt vingt ans. Higier, Nonne, et nombre d'auteurs étrangers, ont publié des faits semblables.

Pronostic. — Le pronostic du cas me fournira l'occasion de vous dire quelques mots relativement au côté médico-légal de la question. Je vous répète ce que je vous disais à propos de l'autre malade : Vhyslérie mâle est souvent tenace, difficile à guérir. Dans le cas actuel, la monoplégie est doublée d'une atrophie musculaire véritablement énorme. L'affection dure depuis bientôt deux ans. H... pourra-t-il guérir? La chose est possible, mais douteuse. J'ai bien peur, dans tous les cas, que de longs mois se passent avant que nous n'obtenions un résultat satisfaisant.

En présence d'un cas de cette nature, je vous suppose interrogés par la justice; quelle doit être votre ligne de conduite? Je vais vous l'indiquer en quelques mots.

Les accidents dont je viens de vous entretenir sont essentiellement de nature psychologique. Ils n'en constituent pas moins une maladie dans le sens propre du mot, et une maladie qui occasionne des souffrances, des pertes, des ruines. Quand il envisage les choses à ce point de vue, le médecin est donc conduit à appuyer les demandes d'indemnité, que peuvent formuler les victimes de la névrose traumatique.

Mais pour se maintenir dans les limites de la stricte justice, il faut qu'il tienne compte de certaines circonstances, qui restreignent la responsabilité de celui ou de ceux à qui incombe la réparation des dommages causés par l'accident. En fait de circonstances de ce genre, il y a d'abord la prédisposition hystérique, plus ou moins forte, qui entache le sujet, qu'elle soit héréditaire ou acquise.

Il y a ensuite à considérer le rôle plus ou moins direct de l'accident dans la détermination de la paralysie, et la possibilité d'une simulation de certaines manifestations de la névrose traumatique.

Enfin, il y a lieu de tenir compte de la nature des phénomènes hystériques, qui comportent un pronostic variable. Ainsi le pronostic d'une paralysie est plus grave que le pronostic d'un état neurasthénique. En effet, les paralysies hystéro-traumatiques sont connues pour être extrêmement tenaces, tandis que la neurasthénie de même origine guérit souvent, du seul fait de la réception d'une indemnité un peu forte. Une paralysie complète, avec anesthésie, est plus grave qu'une paralysie systématique. Un malade peut avoir conservé l'entier usage de ses membres et n'en être pas moins frappé d'incapacité de travail, par la raison qu'il est devenu incapable de tout effort tant soit peu soutenu. Gela peut tenir au développement d'une dilatation du cœur, dont les conséquences se manifesteront sous l'influence de la moindre émotion, de la moindre fatigue. Enfin il ne faut pas perdre de vue que la névrose traumatique confine aux psychoses, et qu'elle peut aboutir à un état démentiel. Somme toute, il y a là matière à des appréciations très délicates, qui peuvent placer le médecin dans une situation très perplexe. En ce cas, le mieux, à mon avis, sera de vous inspirer de ce principe, que le médecin a surtout pour devoir de défendre l'intérêt des malades, des victimes, dans les circonstances que j'envisage \

1. Six semaines plus tard, à une des leçons du mardi, le malade a fait l'objet d'une nouvelle présentation; il était complètement guéri. 11 marchait facilement, sans le secours d'une canne ; il avait récupéré toute sa force musculaire. On constatait seulement la persistance d'un certain degré d'hypoesthésie superficielle, au niveau du membre primitivement paralysé. Les muscles de la fesse et de la cuisse gauches avaient repris leur volume normal.

L'affirmation donnée au malade, une première fois à la leçon, et renouvelée ensuite chaque jour, dans la salle, comme quoi il n'avait pas de lésion organique de la moelle, des exercices méthodiques de gymnastique, exécutés sur commandement, avec le membre inférieur gauche, l'électrisation de ce niembre avec des courants faradiques de moyenne intensité, répétée tous les deux jours, ont suffi pour obtenir ce résultat thérapeutique.

Pages.

Sommaire. — Considérations sur les rôles respectifs du médecin et du chirurgien dans le traitement opératoire des lésions superficielles du cerveau, à propos de deux cas de tumeur de la zone rolandique. Premier exemple clinique. — Antécédents familiaux et antécédents personnels; ils témoignent dans le sens d'une tare tuberculeuse. — Début des accidents par une attac{ue nocturne d'épilepsie partielle. — Attaques subséquentes; leur intensité est allée en décroissant. — La dernière en date laisse à sa suite une hémiplégie droite. — Incontinence d'urine. — Apparition d'une double névrite opticpie avec œdème des papilles. — Céphalalgie, diminution de l'intelligence. — État du malade au moment de son entrée à l'hôpital. — L'hémiplégie droite était en voie de l'étrocession ; elle se doublait d'un certain degré de contracture. — Cessation momentanée des maux de tête ; tendance au retour des accès convulsifs. — Aggravation des accidents. — Résumé de l'histoire clinique.

Dlagnoslic. — Il s'agit indubitablement d'une lésion irritative de la zone rolandique ; topographie de cette zone. — La lésion a dû retentir d'une façon prépondérante sur le centre moteur du membre inférieur droit. — La lésion a dû irriter d'abord la zone motrice de Thémisphère gauche et l'inhiber ensuite, sans détruire les centres cju'elle renferme; Seule, une néoplasie intra-crânienne peut rendre compte des accidents présentés par le malade. — Valeur diagnostique de la névrite optique et de la stase papillaire ; mécanisme de production de cette dernière. — Les plus grandes présomptions sont en faveur de la nature tuberculeuse de la néoplasie soupçonnée. — Raison anatomiciue de la prédilection qu'affecte la méningite cérébro-spinale pour la portion de la zone rolandi((ue qui correspond au centre moteur du membre inférieur.

Pronostic et traitement. — La thérapeutique interne nous laisse désarmés contre les tumeurs intra-crâniennes qui ne sont pas d'origine syphilitique. — Un essai de traitement mercuriel a échoué. — Raisons qui ont fait repousser une tentative de traitement opératoire. — Un dénouement fatal prochain est à prévoir i

SUR DEUX CAS DE LESION EN FOYER DE LA ZONE ROLANDIQUE {Suite).

Pages.

Sommaire. — Deuxième exemple clinique. — Début par des accès de céphalalgie dans la région fronto-pariétale droite. — Deux ans plus tard, attaque d'épilepsie jacksonienne. — Attaques subséquentes, d'intensité variable, à début tantôt brachial, tantôt crural. — Constatation d'une zone douloureuse à la percussion et correspondant à la partie moyenne des circonvolutions ascendantes droites. — Légère parésie, à gauche, qui est allée en s'accentuant. — Exagération des réflexes de ce même côté. — Apparition de la contracture dans le côté parésié ; augmentation de fréquence des attaques convulsives. — Description des attaques, qui étaient de deux sortes. — Récapitulation des accidents.

Diagnostic et traitement. — Le diagnostic d'une lésion intra-crânienne superficielle, agissant sur la zone rolandique, s'imposait. — La nature de la lésion échappait à toute appréciation précise. — L'échec de la médication bromurée et l'aggravation des accidents légitimaient une intervention opératoire. — Cette intervention s'est produite en deux fois ; elle n'a pas permis de découvrir la lésion présumée. — Le résultat s'est traduit par une amélioration passagère 21

Sommaire. — Autre exemple clinique. — Antécédents familiaux et personnels. — Début de la maladie actuelle par des maux de tête, de la titubation et des sensations de paresthésie dans le bras gauche. — Première attaque d'épilepsie jacksonienne, à début lingual. — Accès violents de céphalalgie, à localisation bien précise ; vomissements. — Au moment de l'entrée à l'hôpital, on a constaté de l'affaiblissement de l'intelligence, une parésie faciale gauche et une parésie du membre supérieur gauche.

— Démarche titubante. — Exagération des réflexes tendineux, à gauche.

— Légers troubles de la sensibilité. — Résumé de l'histoire clinique.

Diagnostic. — Triade symptomatique imposant l'hypothèse d'une tumeur intra-crânienne. — Cette hypothèse s'harmonise avec les autres symptômes. — La tumeur a dû irriter, puis comprimer la zone rolandique de l'hémisphère droit, et plus spécialement les centres du facial et du membre supérieur. — Il est impossible de se prononcer sur la nature de la tumeur. — Terminaison fatale.

Autopsie. — L'autopsie a fourni la vérification du diagnostic. — Résultats de l'examen à l'œil nu et de l'examen histologique du cerveau 2S