LÉSIONS DES NERFS

Ce n'est pas à dire cependant que les lésions irritatives dgg nerfs périphériques, et peut-être aussi celles des ganglfpnç spinau* ? ne puissent avoir quelquefois pour effet de déterminer la formation rapide d'eschares. Sans doute, les exemples publiés de* nécrose dermique développée en conjMquence de la piqûre, de la section incomplète, ou encore 4q la compression d'un nerf, sont assez rares ; mais plusieurs d'entre eux sont tout à fait convaincants (1). A ce propos, je mentionnerai le cas d'une femme que j'ai observée récemment à la Salpétrière. Elle portait dans le flanc gauche une énorme tumeur fibreuse qui comprimait, dans le basgiu, le$ Qrigines des nerfs scia tique et crural du membre inférieur cqjrrespondant. Il en était résulté un état parétique 4$ ça membre, accompagné de douleurs vives suivant le trajet des principaux troncs nerveux. On s'aperçut un jnatig, peu de temps après l'apparition des symptômes de çqiupressjofl,. qu'une eschare s'était développée rapidement sur la partie gauche, au voisinage de la région sacrée ; de plus, la face interne du genou gaucho, dans un point que Je genou droit avait comprimé pendant longtemps en raison 4e l'attitude que la malade avait gardée durant la nuit, présentait plusieurs bulles pemphigoïdes, remplies d'un liquide brunâtre, qui bientôt firent place à une eschare. 11 ne s'était produit absolument rien de semblable au genou droit. C est peut-être ici le lieu de rappeler que le zona spontané, qui, dans certains cas au moins, se rattache trèsvraisemblablement à l'inflammation d'un nerf, peut, suivant une remarque de Rayer (2), aboutir quelquefois à la mortification plus ou moins profonde du derme. J'ai été souvent témoin du fait chez les vieillards de cet hospice, et j'ai pu me convaincre plusieurs fois que la pression

(1) Voir, parmi les faits récemment publiés, un cas du docteur \V. A. Lanson (The Lance t, 30 déc. 1871, page 013), et deux cas du docteur Vitrac [Union tifdicale de la Gironde, t. II, p. 127, et Revue ^hot. des A#.,l$7l).

(2) Rayer. — Maladies de la peau, t. I, p. 335.

412 ARTHROPATHIES SPINALES.

exercée sur les parties qu'occupe l'éruption ne joue pas là un rôle essentiel. Pour ce qui est relatif au décubitus aigu du siège, je suis très-porté à croire que, dans un certain nombre de cas, il doit être rattaché à une lésion irritative des nerfs de la queue de cheval. Un fait publié récemment par M. Couyba, dans sa dissertation inaugurale, pourrait être cité, entre autres, comme un exemple de ce genre (1).

Des arthropathies de cause cérébrale et spinale. Les troubles de la nutrition consécutifs aux lésions des centres nerveux ont assez fréquemment pour siège les jointures. Les variétés que présentent ces affections articulaires suivant la nature des lésions cérébrales ou spinales qui leur donnent naissance, m'ont conduit à établir deux catégories principales.

A. La première comprend les arthropathies à forme aiguë ou subaiguë, accompagnées de tuméfaction, de rougeur et parfois de douleurs plus ou moins vives. Elle a été signalée pour la première fois, si je ne me trompe, par un médecin

(l) Un jeune garde mobile reçut une balle aux avant-postes de Glamart. Le projectile avait pénétré près de l'extrémité antérieure de la dixième côte gaucbe et était sorti sur le côté droit de la colonne vertébrale, à 7 ou 8 centimètres de l'épine, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Il s'en suivit une parésie avec hyperesthésie vive des membres inférieurs. Une bulle qui fit bientôt place à une eschare se développa sur la fesse, droite, le cinquième jour après l'accident. L'eschare s'étendit alors progressivement de manière à recouvrir enfin toute la région du siège. La mort survint le dixneuvième jour. — Autopsie: Une masse purulente couvre les faces antérieure et postérieure de la moelle et s'étend depuis la queue de cheval jusqu'à la région cervicale. La moelle elle-même, examinée d'abord à l'état frais, puis après durcissement, sur des coupes transversales nombreuses, n'a présenté aucune altération ; au contraire, un certain nombre de tubes nerveux, dans les ûlets nerveux qui constituent la queue de cheval, offraient les caractères anatomiques de la dégénération granulo-graisseuse. — Couyba, Thèse de Paris, 1871. Obs. XII, p. 53.

AIXHB0FA1HIXS SPINALES. 413

américa in, la professeur Mitchell (1), qui Ta observée dans la paraplégie liée au mal vertébral de Pott, où cependant elle est, je lo crois du moins, très-rare (2). Elle se produit plus fréquemment comme conséquence d'une lésion traumatique de la moelle épinière, c'est ce dont témoignent suffisamment les faits mentionnés plus haut de M. Viguès et de M. Joflroy (3). Un cas de commotion de la moelle, relaté par M. Gull, fournit une démonstration analogue (4).

L'inflammation aiguë ou subaiguë des jointures des membres paralysés peut survenir encore dans la myélite spontanée; à titre d'exemple de ce genre, je puis citer un cas recueilli par M. Gull (5) et un autre cas qui a été contigné par M. Moynier dans le Moniteur des Sciences mè- -àica les pour 1859. Le second fait est relatif à un jeune de 48 ans qui, à la suite d'un séjour prolongé dans endroit humide, suivi de grandes fatigues, avait prêtons les symptômes de la myélite subaiguë. La paralysie du mouvement avait commencé à se prononcer dans les membres inférieurs, le 25 janvier; elle y était devenue complète le 9 février. Le 23 du môme mois, la peau de la région sacrée présentait une plaque érythémateuse qui, le 5 mars, avait fait place à une eschare. Le 6 mars, une douleur vive s'est manifestée au genou droit qui est tuméfié et donne la sensation de fluctuation. Il y a, en outre, tuméfaction douloureuse de l'articulation tibio- tarsienne du même côté. Le 9 mars, le genou avait déjà diminué de volume ; le môme jour des eschares se sont manifestées aux

fi] llitchell. — American Journal of the medie. Se., t. VIII, p. 55, 1831.

(î) J'ai «pendant tu l'un des genoux devenir le siège d'une arthropathie •obaigué chei une femme atteinte de paralysie consécutive au mal de Pott. Ce fait e été consigné dans la thèse de M. Michaud. (Sur ia méningite et la mu4Uie dont le mal vertébral. Paris, 1871).

!3) P. 91 et 92.

4] Gull. — Guy '« Hotpital Reporte, 3 6 série, t. IV, 185». Obs. XXVII. 5) Gull. — Idem. Obs. XX VII.

Charcot, t. x, 3 e éd. 8

1 1 i àrturopatities des in' miplki :>ioi

talons. La mort survint le 21 mars. L*âuto|)steâ iftdhtfé m Poyer dé ramollissement siégeant à I centimètres r-m au-dessus de la qiiéùe de chëY&i.

Knîin. dans un ras uV ihu lik éétitraté CllêZ un Cïlfô ayant pris origine au vôisihagé d'un tubercule àolîl siégeant à là région cervicale de là itiôellè, M. Ciull signalé la formation d'uii ëpârichemeiit tntrâ-ârticlilali*é, occiipahl l'un déa gënôUx, au moment bû la paml\>i^ CùmMei envahir 1rs membres Inférieurs (1),

11 est remarquable de Voir ces arthropathios, coiisécîii aux diverses formes algues où siibâigUe"s die la myél se dÔTetoppôr souvent, alors que leâ taUscleS dès nn*mlires paralysés comméricéht à s'atrophier nu fcttcofà dâhd le tettipa môme qu'une egchâfe se fofrne rapidwneni kl siégé.

Varthropathie des h^nf/pli'ylques, décrite pour la pivmlèfè Fotsfjâ rrois. gif 1846, par Seolt Alisnu (S), [►lus îir.1

(l) Chili, ta. et*. Cas xxxii,

(2; Scott Âlisoti. — Arthrite» otturrinrj in the r ourse ofparalysis* noie lue à lu Socïéio médicale de Londres, le 18 janvier 1846. In Tfo 6a ^. ï\ L p. 276, 1*47. — C'est bien de l'arthrite des hémiplégique*, telle* que acHli l'avoir irek* de pîtyniofotfic, t. l), qu'il s agit dons la note du

leur ÀliAûfl ; rènVition a pour caractère de rester limitée hiix m ralysés et de no pas s'étendre aux ortktil niions des membres restés indemne-;

lui» jointures eiFectées Bout chaudes, Lu Béea et dans quelques cas allée

sont douloureuses smi spontanément, soit seulement sous l'influence des initiiveiricrits. Le genou, le cniide, le pfti£tict| In inain 4 le pied, sont les parties les pins frétj uemment affectées* Celte forme d'arthrite paraît se ni filtrer surtout clans les cas ou riu r miplt?gîe est consécutive ù l'encéphalite ou au ramollissement du cerveau, — Deux observations, choisies parmi de nomhretrx cas du tueme genre et cil<5s à litre d'exemples, méritent d'être rapportées eu quelques mots.

Ubs, L Une femme de 49 ans< qui pendant longtemps avait joui d'une parfaite et n avait jamais soulferl d'aucune forme de maladie arthritique, lut atteinte l sut -à-coup d'hémiplégie \ — quelques jours après, tuméïaelion et chaleur au niveau du poigtfet du CÔté paralysé et un peu plus lard I genou et le pied du même côté se gonflèrent à leur tour et devinrent douloureux* Il n'y avait pas dVedème, Les membres paroi m' s liaient un peu ngides. A i autopsie, ou trouva un ramollissement partiel du cerveau. J bassinets étaient remplis de petits calcule d'acide urique*

ABtHROrATHÎES DES HtfMîrLKrtTQUfcS, Ut

tatomlriupfl et cliiUqlit&, appartient, nu*

ri<\ M;i seconde WL-

Obs, II Un homme Agé de 54 ans, peintre en bâtiments, qui. à plusieurs reprise*, avait éprouvé des accès de goutte, fui frappé d'hémiplégie ù début subit. Peu après, le poignet, la main et le pied du cote' parai vsé devinrent chauds et tuméfiés. Les membres paralysés étaient rigides. À f autopsie, \o ni paraît ramolli et loti trdUve un caillot sanguin volumineux dans un des ventricules latéraux.

L'auteur cherche à expliquer, ainsi qu'il ,i do cette

forme durthritc die?, les hémlpl Les relations qui existent » dit-il,

• à l'état normal entre les parties constituantes du sang et ! ivants

sont profondément modifiées; il v a deux éléments ù considérer : en pr

une diminution de la vitalité de» parties paralysées, cl 1 Heu,

la présence, dans le sang, d'agents morbides; or, l'influence irritante da ^ents doit se faire sentir plus vivement sur les parties dObt r^nerjrie vitale est. amoiuJrie. A l'appui de sa théorie, l'auteur fait ressortir Wt! deux sujets, dont il a raconté l'histoire, étaient vraisemblablement sous le coup de la dialhèse urique : chez l'un, des calculs d'acide urique se reneontrun ni dons les bassinets ; lauire avait éprouvé autrefois plusieurs acefcs de gouile. {ftuttê saturnine). * Nous Ferons remarquer à notre mur, qm\ tr> s e^rtaiuement, ces deux cas sont, dans l'espèce, tonuè-fait exceptionnels, car le plus ut — on peut s'en convaincre par la lecture des observations publiées notre travail [Âreh. éè phtftt'ot., t, I.) — l'arthrite survient chez les hémiplégiques, comme une conséquence plus ou moins directe de ta ! cérébrale, en dehors de toute ïnllueuee de la goutte, du rhumatisme ou do tout outre état diathé

ut en reconnaissant l'exactitude des descriptions cliniques da M. Alîson, Je ne saurais souscrire à la théorie palhogénique qu'il a pi Je suis loin, toutefois, de vouloir nier que les articulations des m

latts l'hémiplégie de ca de ne soient, comme le veu

larlicttltèremetil disposées à devenir un fover d'élimination [va agents préalablement accumulés dans le sang. J'ai moi-même communiqué dans le temps, a la Snrifti ds Mofogit, un fait, où celle disposition particulière est bien mise en évidence. l T ne femmejflgée d'iUviroB ranle ans, avait été frappée tout-à-coup d'hémiplégie à droite, trois ans ,, on dans mon service* Les membres paralysés étaient farter contractures; de temps à autre les diverses jointures de ses membres, 1© genou surtout et le pied, étaient le siège de douleur et do gonflement, La ttila.de étant aphasique ù un haut degré, il avait été impossible de savoir si autrefois elle avait été atteinte de goutte ou de rhum on trouva une vaste cicatrice m -tireuse, veytîge d'un foyer (d'béiuorrhagie cérébrale) situé en dehors du noyau extra-ventricutoire du corps strié, Dané la plupart des articulations des membres du côté droit, lesquelles avaient siège do l 1 hémiplégie t les cartilages diarlhrodiaux étaient incrustés, Ton leur partie centrale, de dépota d'urate do soude tantôt cnslalliaé, tantôt

44 6 ARTHROPÀTHIES DES HÉMIPLÉGIQUES*

riété, comme dans la première, les arthropatliies sont li

;nix membres paralysés et elles occupent le plus souvent le membre supérieur; c'est surtout à la suite du ramollissement oérébral 6Q foyer qu'elles surviennent; plus

amorphe» Les jointures des membres du cûté non paralysé ne présentaient rien de semblable. Quelques stries blanches que l'examen microscopique et micro-chimique a démontré être constituées par de l'urate de soude, se rencontraient dans les r>

Il est incontestablement fart remarquable de voir, dans celte observation, que la dépôt goutteux se forme exclusivement dans les jointures des membres paralysés; mata, je ne saurais trop le répéter, les faits de ce genre forment exception et, en tout cas, ils n'ont rien de commun au point de vue pathogénique avec l'arthrite ordinaire des hémiplégiques. (Cas d'Hubert. Voir Boorneville. — Etudes clinique* et thermom^triquti sur les maladies du système nerveux , p. 58.)

— On doit à M. Brown-Séquard d'avoir appelé de nouveau IVltention sur TaTthropalhie des hémiplégiques et d'en avoir déterminé, mieux que ne lavait fait M. Àlisou, la cause organiqui \ rôci comment s'exprime, a ce propos, cet auteur dans une leçon publiée dans lo journal The Lancct [Lectures on (he mode and origine of sumptams of diseases afthe brain* Lcvi. 1. port, lï, The Lancet, Julv 13, 1861). Après avoir admis que les sensations pénibles, telles que celles de fur mica tion , de picotement qui se produisent dans les membres paralysés, en conséquence d'une lésion cérébrale, résultent généralement d'une irritation directe des fibres nerveuses encéphaliques il ajoute : « Ce sont lu des sensations rapportées à la périphérie, analogues à celles qui se développent dans les doigts de la main, lorsque le nerf cubital a été froissé au niveau du coude* Il importe de ne pas les confondre avec les douleurs, quelquefois très- vives, qui ptuvent se manifester dans les muscles ou dans les articulations des membres paralysés. Les douleurs du dernier genre ne se révèlent guère que sous l'influence des mouvements ou de la pression exercée sur les membres; ou si elles se montrent parfois spontanément , elles sont néanmoins toujours exaspérées par la pression ou les mouvements ; elles dépendent d'une inflammation subaîgne des muscles et des articulations qui, bien à tort, est souvent rapportée à une affection rhumatismale. Cette subi nflammat ion qui survient ainsi dans diverses parties des membres paralysés est d'ailleurs, elle-même, la conséquence de l'irritation que subissent dans F encéphale - t les centres vaso-moteurs ou trophiques. •

Avant M. Brown-Séquard, et même avant M. Scott Alisou, plusieurs médecins avaient remarqué déjà I arthrite des hémiplégiques, mais sans foire ressortir toutefois l'intérêt qui s'y attache. Consulter : — R. Dann, The Lancet, t* II, p. 23$, IS41 ; — Durand-Fardel , Maladies des vieillards, p. 13t. Pons, 1S3Î, observation de la nommée Lancina ; — Valleix, Guide du médecin praticien, t. IV, IBiiJ, p. 514 ; — Grisolle, Pathologie interne, 2 U édH. t. lï, p. 5157.

iremcnt en conséquence de rhémorrhagie intra-encéplialigue.

Elles se développent habituellement quinze jours ou uii mois après l'attaque apoplectique, c'est-à-dire au moment de l'apparition de la contracture tardive qui s'empara des memhres paralysés, mais elles peuvent se montrer encore à une époque ultérieure. La tuméfaction, la rougeur, la douleur articulaires sont quelquefois assez pronom pour rappeler les phénomènes correspondants du rhumatisme articulaire aigu. Les gaines tendineuses sont (Tailleurs souvent affectées eu même temps que les jointures.

J ai montré qu'il s'agit là d'une véritable synovite atec végétation, multiplication des cléments nucléaires et fibroïdes qui constituent la séreuse articiihuns augmentation du nombre et du volume drs vaisseaux capillaires qui s'y répandent. Dans les oas intenses, il se produit en outre une exsudation séro-flbrineuse à laquelle se trouvent nnen proportion variable, des leucocytes, et qui peut devenir assez abondante pour distendre la cavité synoviale. Les cartilages diarthrodiaux , les parties Ugamentec n'ont paru jusqu'ici présenter aucune lésion concomitante, du moins appréciable à l'œil nu. Par contre, les gaines synoviales tendineuses, au voisinage des jointures affectées, prennent part au processus inllamniatoire et se montrent vivement hy perçu,

(l) Ch<ircot. — Sur quelques arthropatÂîes qui paraissent dépendre d'une lésion du cerveau ou de ta moelle fpiniire* (Are Me. de physwtêjie, t. J, p, 3W, — PL VI, fig. 1,2, 3, V, 5, S. Paris, 1868,) — L'arthropathie dout il s'agit parait ne devoir pas être confondue avec l'affection articulaire qui a été décrite, dans ces derniers temps, par M. Hitzig, de Berlin (Ueber tint bti sckiceren Hémiplégie* auftretende Gatl§nkafection y in VireÂoto'i Arehn XLVill, hft. 3 u. 4. 1869.) Celle-ci se montre surtout lorsque l'hémiplégie est relativement de date ancienne et que les malades marchent déjà depuis quelque temps ; elle occupe de préférence l'épaule et résulterait principalement du déplacement des surfaces articulaires occasionné par la paralysie des muscles qui enveloppent la jointure.

4 \ 8 CARACTERES GLQnQTOS.-

Il est inutile de faire ressortir l'intérêt qui g'attaçhe à ces arthropathies, sous le rapport du diagnostic, le rhuma* tisme articulaire aigu ou sufcaigu étant une affection à laquelle se lient souvent certaines formes de ramollissement cérébral et qui, d'ailleurs, se manifeste aussi parfois à la suite de causes trauwatiçues capables de déterminer un ébranlement des centres nerveux. D'un autre côté, beaucoup d'affections de la moelle épinière sont rattachées 4 tort à la diatUèse rhumatismale en raison de la cpesigtence çje ces manifestations articulaires. Les caractères ohp}(jue§ qui rendraient facilement recounaissables les arthrppatUies Uéerf aux lésions des centres nerveux et permettraient de les distinguer des arthrites rhumatismales sont surtout;

1° Leur limitation aux jointures des membres frappés, de paralysie;

2° L'époque en général déterminée à laquelle elles Yien^nent, dans }ea pas d'hémiplégie à début brusque, figurer sur la scène morbide ;

3° La coexistence d'autres troubles trophiques de même ordre, tels que les eschares à formation rapide et, lorsqu'il s'agit de la moelle épinière, l'atrophie musculaire aiguë des membres paralysés, la pystite, la néphrite, etc.

B. Le type du deuxième groupe se rencontre dans l'ataxie locomotrice progressive. Permettez-moi d'arrêter un instant votre attention sur cette espèce d'affection articu* laire à laquelle j'attache un intérêt paternel et d'autant plus vif que la signification que je lui ai donnée a trouvé beaucoup d'incrédules. Un mot d'abord sur les caractères cliniques de Yarthropalhie des ataviques (1),

Elle se manifeste, en général, à une époque déterminée de Tatarie et son apparition coïncide, pour ainsi dire, dans beaucoup de cas, avoo le début de l'incoordination motrice.

(l) Charcot. — Sur quelques ar(hrop<ithiçs t etc., première partie (Arck. de physiologie, t. J, 1808.)

ARTHROPATHIÉS DES ATAXIQUES. 110

Sans cause extérieure appréciable, on voit, du jour au lendemain, se développer une tuméfaction générale et souvent énorme du membre, le plus communément en dehors de toute douleur, de toute réaction fébrile. Au bout de quelques jours, la tuméfaction générale disparaît, mais il reste au niveau de la jointure, un gonflement plus ou moins considérable résultant de la formation d'une liydarthrose et quelquefois, en outre, d'une accumulation de liquide dans les bourses séreuses périarticulaires. La ponction a plusieurs fois extrait de la jointure, ainsi tuméilée, un liquide citrin, transparent.

Une ou deux semaines après l'invasion, quelquefois beaucoup plus tôt, on constate l'existence de craquements plus ou moins accusés, révélant l'altération, déjà profonde à cette époque, des surfaces articulaires (1). L'hydarthrose se résout bientôt, laissant après elle une extrême mobilité delà jointure. Aussi des luxations consécutives se produisent-elles souvent, facilitées considérablement par l'usure qu'ont subie les testes osseuses. J'ai noté plusieurs fois une atrophie rapide des masses musculaires sur les membres où siège l'allection articulaire.

I/arthropathie des ataxiques occupe le plus fréquemment les genoux, les épaules, les coudes ; elle peut siéger aussi à la hanche. Les renseignements anatomo-pathologiquesqui la concernent sont encore très-imparfaits. Cependant un caractère qui parait constant, c'est l'usure énorme qui frappe, dans un très-court espace de temps, les extrémités articulaires. Au bout de trois mois, la tète humorale que je vous présente et qui provient d'une femme chez laquelle nous avons pu étudier le début de l'arthropathie, était, comme vous le voyez, en grande partie détruite [Fig. S). Je vous ferai remarquer qu'on n'observe pas, sur cette

(l) Dans quelques cas, les craquements ont précédé de plusieurs jours l'apparition de la tuméfaction générale du membre ; inuis celle-ci est, daus la règle, le premier pbénomèuo qu'on observe.