ADHÉRENCES

mère. C'est alors qu'apparaît une lésion des plus caractéristiques ; ce sont les adhérences de cette membrane à la surface des circonvolutions. Les couches superficielles de substance corticale sont en effet arrachées avec la pie-mère, et leurs débris se retrouvent à sa face profonde ; mais ces adhérences n'existent qu'au sommet des circonvolutions, et jamais elles ne se rencontrent au fond des sillons intermédiaires. Les pertes de substance ainsi produites ont une forme très accidentée, et le cerveau, dépouillé de ses membranes, ressemble à la figure d'un sujet gravé de petite vérole. La surface des circonvolutions saines est lisse et parfaitement régulière.

Ces lésions peuvent occuper la base aussi bien que la surface convexe du cerveau. D'une manière habituelle, comme l'a fait observer M. Luys, elles sont discrètes et non confluentes : cependant cette dernière disposition s'observe quelquefois.

Notons ici que les adhérences correspondent h une perte de substance, à une atrophie réelle. On aurait tort de supposer que les ulcérations qui succèdent à l'enlèvement de la pie-mère sont le résultat d'un simple arrachement mécanique. En effets si nous faisons macérer dans une solution d'acide nitrique au dixième la cerveau encore revêtu de ses membranes, on voit, après la disparition ou l'enlèvement de celles-ci, des dépressions irrégulières plus ou moins profondément gravées à la surface des circonvolutions, et dont la présence montre bien qu'il existait en ces points malades une véritable atrophie ou perte de substance (Crichton- Brovvne).

La localisation de ces adhérences est exactement la même que celle des lésions méningées. Un seul et m(^me processus pathologique donne lieu h ropalcscence de raracli-

noïde, à l'épaississement delà pie-mère et à ses adhérences avec le cerveau.

Ces lésions sont donc localisées de préférence aux lobes fronto-pariétaux, et d'après Grichton-Browne, elles ne se rencontreraienty«m<^z5 aux lobes occipitaux. Cette assertion est trop absolue, et nous avons eu l'occasion, dans le courant de l'année, de vous montrer doux autopsies dans lesquelles des adhérences manifestes existaient à la partie postérieure des hémisphères. Mais il est parfaitement exact de dire que dans l'immense majorité des cas il n'en est pas ainsi ; et l'on doit tenir le plus grand compte de cette loi de fréquence relative, qui localise aux régions antérieures les lésions de la paralysie générale.

Il est extrêmement important de remarquer qu'au milieu de tous ces troubles qui indiquent l'existence d'un processus morbide très actif, jamais ou presque jamais on ne trouve de pus dans les méninges (1 ). On ne saurait exagérer la portée de ce caractère négatif, qui sépare nettement la paralysie générale de certaines affections plus ou moins voisines.

Mais, ce qui est plus grave encore, les adhérences, ces lésions caractéristiques de la maladie, peuvent manquer complètement, et cela, d'après les auteurs anglais^ dans un cinquième des cas. Il en serait surtout ainsi dans les cas chroniques, dans les formes frustes ou sans aliénation. Quelquefois ces lésions sont remplacées par une sorte de relief irrégulier: « On croirait, dit Wilks (2), à une urticaire du cerveau. »

Pour éviter toute erreur dans la recherche des adhéren-

(1) Mendel a cependant trouvé deux fois du pus dans les ménin^'os. Oo, cit., p. 42.

(2) Westmding Asyliim [ieports^iSIG, p. <93.

LÉSIONS 1)L:S PAU I lies PROFONDES. 773

ces, on peut, dans les cas douteux, dépouillerle cerveau de ses membranes sous Teau, ou bien employer la préparation par l'acide nitrique dont nous avons déjà parlé. Ces moyens permettent quelquefois de surprendre des lésions i»resque latentes.

Il n'en reste pas moins établi que les adhérences, cette lésion absolument caractéristique d'après les premiers observateurs, non seulement peuvent exister dans le délire aigu et d'autres affections étrangères à la paralysie générale, mais qu'elles peuvent manquer absolument dans cette dernière maladie. Sans méconnaître leur rôle, sans oublier qu'elles témoignent d'une altération profonde des parties les plus nobles du cerveau, nous sommes forcés de r.^coniiaître qu'on ne saurait leur attribuer la valeur d'un signe distinctif, comme lorsqu'il s'agit des lésions des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. Il faut donc chercher ailleurs, et se demander si, dans les régions centrales, on ne trouverait point cet élément de diagnostic anatomique qui semble nous échapper.

Les parties profondes présentent ù l'inspection microscopique des altérations très dignes d'intérêt. La substance blanche est parsemée de crêtes résistantes qui se laissent facilement dépouiller de la substance grise qui les recouvre. On a prétendu que ce caractère était sans valeur, et (pi'il était facile avec un peu d'habileté de répéter l'opération sur des cerveaux sains. Mais qui ne voit qu'il s'agit lu, sinon d'un caractère distinctif, d'un crilériinn anatomique, tout au moins de l'expression macroscoi)i([n(' (ruiie lésion que les micrographes ont étudiée plus tard ? Il y a très cerlaineinent, dans cette demi-induralion do la substance blanche, l'indice d'une lésion profonde de la trame de l'encéphale.

Parmi les autres lésions de la substance blanche, nous signalerons tout d'abord une diminution de sa consistance normale, dans les points qui ne sont pas sclérosés ; une hypéréraie capillaire de plusieurs régions, et notamment des couches optiques et des corps striés ; enfin, l'amoindrissement de la capacité des ventricules latéraux, fait auquel M. Luys attache une importance toute particulière.

Messieurs, je crois avoir assez longuement insisté sur les lésions de la pulpe cérébrale et de ses enveloppes immédiates ; c'est là que nous trouvons, en effet, les altérations les plus graves et les plus significatives.

Il me reste à vous parler de certaines lésions accessoires qui déposent dans le même sens, mais sans offrir la même importance.

Parmi les enveloppes du cerveau, il faut citer en première ligne la boîte crânienne, qui n'est pas un réceptacle inerte, mais un tissu vivant. On peut donc s'attendre à trouver dans les os mêmes du crâne certaines altérations, vestiges éloignés du travail qui se passe dans les parties sous-jacentes. On a signalé chez les paralytiques un épaississement des os du crâne ; une sorte de congestion veineuse du diploé, qui correspond souvent à un état congestif du cuir chevelu et qui s'exprime quelquefois par une coloration bleuâtre de sa surface interne. On a trouvé dans quelques cas un certain degré de ramollissement des os. Enfin il existe des adhérences qui unissent la dure-mère à la table interne du crâne ; mais ces adhérences ne sont point fermes, comme dans la démence sénile ; elle se laissent facilement déchirer. Ajoutons enfin qu'on trouve des exostoses et des périostoses des os du crâne, et que, dans quelques cas extrêmement rares, on a signalé l'atrophie et l'amincissement des parois de cette boîte osseuse.

LÉSIONS ACCESSOIl'.liS. 77o

Signalons aussi une teinte roiiillée, qui s'observe quelquefois à la surface profonde de la dure-mère, et qui a été surtout signalée par les auteurs anglais. On trouve aussi, chez certains sujets, de la pachyméningite hémorrhagique et des kystes de l'arachnoïde.

Nous avons déjà parlé de l'ampliation de la cavité des ventricules. On a noté souvent sur Tépendyme une série de petites saillies mamelonnées, hyalines et transparentes. Signalées par Bayle, étudiées avec soin par Joire, qui en fait la lésion pathognomonique de la paralysie générale, elles ne se rencontrent que très rarement en dehors de cette maladie. MM. Magnan et Mierzejewsky les ont attentivement décrites au point de vue histologique, et nous savons aujourd'hui qu'elles sont constituées par de petits fibromes, nés de la couche réticulaire de l'épendyme.

Nous avons étudié avec soin les lésions macroscopiques de la paralysie générale, et sans en méconnaître l'importance, nous devons reconnaître qu'elles ne valent que par leur ensemble. Prise isolément, chacune d'elles peut manquer : il est même des cas où elles manquent toutes ensemble. Lélut, le premier, a rapporté deux observations de paralysie générale, sans lésions du cerveau ni de ses membranes (1). D'autres aliénistes ont signalé dos faits semblables. Nous pensons, avec Marcé, que les faits de ce genre ne doivent pas ôtre admis sans contrôle. Mais, en faisant la part des erreurs possibles de diagnostic, nous ne saurions refuser de constater ([u'il n'existe, parmi les lésions qui peuvent être reconnues à l'œil nu, aucun caractère distinctif de la paralysie générale.

(!) Annales mtdico-psi/clwlogiquts, l. 1, p. 17î), {Si2.

776 PARALYSIE GÉiNÉUALE.

Voyons donc quelles sont les lumières que nous fournit, à cet égard, l'analyse histologique.

I. État des vaisseaux. — Les capillaires présentent des signes évidents d'un inflammation chronique. D'abord, au premier degré, quand il s'agit de lésions encore peu avancées, on reconnaît un état variqueux, irrégulier, de ces petits vaisseaux : en même temps apparaissent des capillaires de formation nouvelle, fait très important, signalé par Meyer, Schule et Lubimoff". On constate ensuite une multiplication des noyaux des parois vasculaires (Wedl, Calmeil). On remarque surtout ces lésions dans l'adventice ; mais il peut exister aussi une prolifération des noyaux oblongs des tuniques interne et moyenne.

Souvent aussi la gaîne lymphatique est distendue par des leucocytes et des globules rouges : le vaisseau décrit alors des flexuosités dans sa gaine.

Ces altérations sont souvent le point de départ d'anévrysmes miliaires qui sont toujours précédés de périartérite.

Signalons aussi Tépaississement de l'adventice et la multiplication de ses éléments fusiformes (L. Glarke, Luys), l'état vitreux (Mierzejewski) et l'état colloïde (Magnan) des capillaires, enfin l'altération graisseuse et pigmentaire de leurs parois (Gray, Mierzejewski).

Quant à l'état de la circulation dans les vaisseaux malades, elle serait caractérisée, d'après Galmeil, par une hypérémie intense et générahsée, quand la maladie a suivi une marche très rapide. Cependant Mendel (1), dans deux cas de paralysie générale à forme galopante, n'a point constaté cette replétion excessive des capillaires.

D'une manière habituelle, on rencontre, sur divers

(Ij Mendel, 0]p. dL, p. 47,

ÉTAT DLb VAISSEAUX. MiVUOGLlL:. 777

points, soit une congestion, soit une ischémie plus ou moins évidentes. Tantôt la substance grise offre une teinte violacée, lie de vin, qui correspond à une injection manifeste des réseaux vasculaires ; tantôt, au contraire, la substance grise est pâle, anémiée, exsangue (Baillarger, Luys). En somme, il est évident que l'équilibre de la circulation capillaire du cerveau et des méninges est profondément troublé : l'on rencontre ici des régions anémiées, là des points fortement congestionnés, parfois même de petits foyers hémorrhagiques.

IL Tissu interstitiel ; névroglie. — Sans aborder la controverse encore pendante sur la nature intime du tissu interstitiel des centres nerveux, sans nous demander s'il s'agit d'une simple variété du tissu conjonctif, ou d'une partie constituante de la trame nerveuse, nous constaterons que les altérations de la névroglie jouent un rôle important dans la paralysie générale.

Au début, l'on constate une prolifération manifeste des éléments nucléaires. A l'état normal, la proportion de ces éléments serait de 90 à 1 10, dans le champ du microscope (pour un grossissement de 200 diamètres). — Chez les paralytiques généraux, le chiffre s'élève à 150 ou 200, et peut môme aller jusqu'à 600 (Mendcl). Cette augmentation du nombre des éléments nucléaires de la névroglie est considérée comme l'un des caractères fondamentaux de la paralysie générale par MM. Luys, Magnan, Bonnet et Poincaré,Regnard,L. Meyeretd'autres observateurs. Cependant, même en admettant qu'elle soit constante (ce qui n'est pas universellement accepté), l'on doit reconnaître que cette lésion n'est pas spéciale à la maladie qui nous occupe et qu'on peut la rencontrer dans d'autres formes d'encéphalite. On ne saurait donc en faire un caractère appartenant toli

et soli rei definitœ^ suivant le langage des anciens scolas-

tiques.

L'envahissement de la trame cérébrale se traduit d'une manière encore plus brutale, si je puis ainsi m'exprimer. On voit à la loupe, ou du moins à un faible grossissement, des vacuoles creusées dans l'intérieur de la substance blanche des circonvolutions, et que Lockhart Glarke compare aux trous du fromage de gruyère. Ce sont des mailles formées par l'entrecroisement des fibres de la névroglie, et remplies d'une sérosité plus ou moins abondante. Ici, le tissu interstitiel s'est presque complètement substitué à la trame nerveuse proprement dite. Le siège de prédilection de cette lésion serait, d'après M. Luys, la circonvolution calloso-marginale.

A un degré plus avancé, l'on voit apparaître ces éléments singuliers, connus sous le nom de cellules araignées, et qui ont été surtout étudiés, dans la paralysie générale, par Mierzejewski. Ce sont des cellules rameuses offrant des prolongements tantôt droits, tantôt flexueux, qui, le plus souvent, se trouvent en rapport avec les vaisseaux, mais qui, dans d'autres cas, forment par l'entrelacement de leurs rayons un réseau admirable autour des éléments nerveux.

Malgré toute la bonne volonté des observateurs éminents qui se sont efforcés de présenter ces éléments comme la lésion caractéristique de la paralysie générale, il demeure établi que ces cellules se rencontrent à l'état normal dans les centres nerveux, et qu'il s'agit d'une simple modification des cellules de la névroglie. — Ce qui est vraiment pathologique, c'est l'augmentation de leur nombre et l'épaississement de leurs prolongements ; mais, encore une fois, on ne saurait trouver ici un caractère vraiment distinctif.