FORMES DIVERSES

La paralysie générale h forme circulaire offre en général un cycle assez étendu ; ses manifestations successives peuvent couvrir un espace de plusieurs mois. Cependant il est des cas où les périodes sont très courtes, et j'ai dans mon service, en ce moment, une femme atteinte de paralysie générale, chez qui les alternatives d'excitation et de dépression présentent un type quotidien. Un jour elle est plongée dans la tristesse la plus profonde, elle s'afflige des moindres incidents, elle voit tout en noir; le lendemain elle est pleine de gaieté et d'expansion et prend philosophiquement son parti des contrariétés qui l'affligeaient si vivement la veille.

En général, dans la période dépressive, le délire prend ici la forme de l'hypochondrie ; dans la période expansive, il présente le type de la manie aiguë. On comprend d'ailleurs qu'il peut exister à cet égard des variétés infinies.

8" Il existe une forme aiguë ou galopante de la paralysie générale.

Signalée pour la première fois par Beau (18rj2), décrite par ïrélat sous le nom de paralf/sie générale galopante^ étudiée depuis par de nombreux observateurs, elle a fourni à Linas le sujet de sa thèse inaugurale. La marche de la maladie est extrêmement rapide, caria mort survient au bout de quelques jours. Ou peut se demander s'il s'agit bien réellement ici d'une forme particulière de la paralysie générale; on serait plutôt tenté de croire à une variété d'encéphalite aiguë.

9° Enfin il existe incontestablement une forme féminine [{) de la maladie qui nous occupe, car le sexe influe incontestablement sur l'évolution morbide.

(l) Consulter, à ce sujet, la Icron publiée par M. lo docteur Réj^is dans la France médicah (1862).

Voyons maintenant quelle est la marche , quelle est la durée, quelles sont les terminaisons de la paralysie générale.

Marche. — Pour étudier la marche d'une maladie, il faut nécessairement se rapporter aux cas types. La paralysie générale présente un si grand nombre de formes et de variétés, qu'il nous faut absolument écarter ici une partie des détails, sous peine de nuire à la clarté de l'ensemble.

On admet généralement trois stades dans le développement de la paralysie générale : une période initiale, une période d'état, une période de déclin. Certains auteurs décrivent aussi des prodromes, qui ne se confondraient pas avec la première période. C'est ainsi que Mendel décrit dans l'évolution du type classique, un stade de prodromes; une première période mélancolique ou hypochondriaque ; une seconde période caractérisée par l'excitation maniaque; enfin une troisième et dernière période qui appartient tout entière à la démence. Nous ne saurions admettre que la maladie qui nous occupe débute toujours (même dans les cas classiques) par la dépression, pour arriver ensuite à l'excitation; nous croyons surtout qu'il n'est point nécessaire de multiplier indéfiniment les divisions en pathologie, lorsqu'elles ne sont pas absolument indiquées par la nature même des choses. Nous nous contenterons donc d'admettre trois périodes, avec la plupart des observateurs français.

Première période ^ initiale ou prodromique. — Il est rare de voir brusquement débuter la maladie. Presque toujours on voit apparaître des phénomènes très variables, d'abord indistincts et confus, puis s'accentuant plus nettement, de manière à dessiner d'une façon moins incertaine le profil de la maladie. Peu à peu, la convergence de ces éléments divers finit par accentuer la physionomie du mal et par

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permettre de formuler un diai^nostic précis. Vers ce moment le malade entre dans la deuxième période, qui va nous occuper tout à l'heure.

Les symptômes de ce premier stade sont de deux ordres; les uns relèvent du domaine de l'intelligence ; les autres de la santé physique.

Au point de vue moral, les premiers symptômes se rapportent tantôt à l'excitation, tantôt à la dépression. Chez plusieurs sujets on constate cette exubérance de vitalité, ce développement excessif de toutes les fonctions, dont nous avons parlé plus haut.

Si l'intelligence paraît jouer ici le rôle principal ; si, chez plusieurs de ces malades, on constate une aptitude extraordinaire aux travaux intellectuels , qui , chez les "hommes vraiment supérieurs, peut donner quelquefois des résultats très remarquables au point de vue littéraire et scientitique; si chez d'autres individus on voit se manifester une intensité morbide des sentiments affectifs, il est des paralytiques généraux pour lesquels l'exaltation fonctionnelle se traduit par une suractivité physique, un besoin de mouvement , une horreur du repos, qui ne leur permettent pas de rester en place.

Tous ces phénomènes peuvent coexister chez le môme individu, et l'activité intellectuelle se marie aisément à l'exubérance physique dont nous venons de parler.

Nous croyons cependant que ce serait exagérer la portée de ces observations que de prendre pour le premier stade de la maladie cette activité inquiète que manifestent souvent, pendant de longues années, les prédestinés à la paralysie générale. Quand de pareilles disjiositions datent de loin , et surtout (piand elles remontent aux premières années de la vie, il faut évidemment y voir une prédisposi-

7o0 PARALYSIE GÉNÉRALE.

tion morbide, au lieu d'y chercher les premiers symptômes d'une maladie qui n'existe pas encore, mais qui trouvera plus tard un terrain favorablement disposé.

Mais, tandis que chez les uns nous voyons se produire cette activité insolite, ce débordement de toutes les facultés, chez les autres, c'est le phénomène inverse qui vient s'imposer à notre attention. C'est par un stade d'atfaissement, de tristesse sans motifs, de paresse physique et morale, que la maladie entre en scène. Il n'est pas rare, à ce moment, de voir les malades, très justement préoccupés de leur santé, consulter un médecin et lui exposer leurs craintes.

Ces deux états peuvent se pénétrer réciproquement, et il n'est pas rare de voir coexister des idées tristes avec de l'exaltation intellectuelle ; quelquefois ces deux dispositions contraires se succèdent alternativement, et l'on a le type circulaire.

Le délire des grandeurs se dessine dès cette époque, et s'il est plus apparent chez les exaltés, il n'en existe pas moins, à l'état plus ou moins latent, chez les déprimés.

Enfin, c'est surtout à la première période que se produisent ces actes d'immoralité qui conduisent les malades devant les tribunaux. On a dit, avec raison, que le premier stade de la paralysie générale, était esr.entiellement la période médico-légale. Souvent, comme nous l'avons vu, le délire éclate après une condamnation judiciaire.

Nous arrivons maintenant à l'étude des phénomènes physiques qui caractérisent les débuts de la paralysie générale.

On s'est demandé si les troubles physiques ne précédaient point les désordres intellectuels, ou réciproquement;

ÉVOLUTION DES SYMI'TOMKS PHYSIQUES. 7ol

cette question est très controversée; en réalité, il n'exi&te à cet égard aucune règle absolue.

Dans un assez grand nombre de cas, le premier indice de la maladie est une douleur névralgique, siégeant sur les points les plus divers. C'est tantôt une douleur de tête, tantôt une névralgie susorbilaire , tantôt une sciatique simple ou double. On note aussi des douleurs h la nuque, des maux de reins, des douleurs à la région dorsale, des névralgies de la langue, des entéralgies diverses. 11 faut joindre à ces phénomènes douloureux des troubles de la vue et de Fouïe. Enfin, il est une sensation très fréquemment accusée par les malades, celle d'un poids sur la tôle ou d'une compression circulaire du crâne. Nous rapprocherons de ce symptôme la sensation de vide dans la tôle, qui correspond presque toujours à des troubles congestiis. Le mot vide doit ici se traduire par plénitude.

Aux phénomènes ci-dessus indiqués viennent se joindre les vertiges, habituellement de courte durée, mais se répétant fréquemment, et qui peuvent gêner la marche jusqu'à produire la titubation.

Les malades éprouvent souvent des poussées yers la tèlo, comme si le sang se portait avec force vers l'extrémité céi)halique.

Knlii], quelques rudiments de paralysie peuvent déjà se montrer, et il est des malades qui dès la période prodromique éprouvent de temps en temps un léger embarras de , la parole, et ne peuvent pas articuler nettement certains mots.

Ces phénomènes, quelqueCois [)récoces, marquent habituellement le passage de la première à la deuxième période.

Deuxième période^ période d'état. — C'est le deuxième stade de la paralysie générale, qui présente, dans toute leur

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ampleur, les symptômes que nous avons déjà longuement étudiés. Mais ce qui nous intéresse surtout au point de vue de la marche de la maladie, ce sont les rémissions. Elles sont de deux espèces.

Les premières sont de simples temps d'arrêt; le mal n'empire pas, les symptômes ne présentent aucune aggravation, mais l'état reste stationnaire.

Les secondes, au contraire, nous présentent le spectacle d'une marche véritablement rétrograde ; le sujet revient en apparence à la raison et à la santé. Cet amendement peut aller assez loin pour lui permettre de reprendre ses occupations.

Les rémissions peuvent n'être que momentanées; mais il en est de durables ; elles se prolongent pendant des mois, pendant des années. On cite des cas où l'état normal en apparence s'est prolongé pendant dix, quinze et môme vingt-cinq ans. De pareilles rémissions sont équivalentes à des guérisons. Mais nous discuterons, au sujet du pronostic, cette partie de la question. Qu'il nous suffise, pour le moment, de savoir que même après l'apparition des symptômes les plus graves, du marasme, de la coprophagie, les rémissions peuvent se produire. Elles sont cependant beaucoup plus fréquentes à la première période qu'à la seconde : elles deviennent de moins en moins probables, à mesure qu'on s'éloigne de l'origine de la maladie.

En dehors des rémissions, la seconde période est caractérisée, d'une part, par l'aggravation des symptômes physiques, d'autre part par l'affaissement progressif de l'intelligence. Les couleurs, éclatantes au début, sont ternies, etceque j'appelle le côté brillant des symptômes s'efface de plus en plus. L'éloquence très réelle de certains malades devient un bavardage incohérent, et l'activité d'esprit de

LÉSIONS MACROSCOPIQUES. 7G9

paru si probantes aux premiers observateurs, peuvent manquer dans quelques cas, pourtant bien authentiques, de paralysie générale ; et alors il appartient au microscope de retrouver, par une analyse plus fine et plus minutieuse, des altérations plus profondes et plus caractéristiques, que seul il est capable de nous révéler. Or, le microscope réussit-il toujours dans cette entreprise, quand l'aiiatomie grossière a échoué? On pourrait croire le contraire lorsqu'on songe que pour d'éminents observateurs la paralysie générale ne serait pas toujours tme^ et que diverses lésions pourraient intervenir, malgré la différence de leur nature, pour déterminer un ensemble de symptômes qui rentrent dans le cadre habituel de la maladie.

Mais il convient d'aborder maintenant l'étude des faits, en procédant, comme nous en avons l'habitude, du simple au composé.

Je me supposerai donc en présence d'une autopsie novmaie chez un paralytique, si l'on peut ainsi s'exprimer.

Le cerveau, une fois extrait de la boîte cr/\nieiiiie, offre une forme générale des plus caractéristiques. 11 semble atteint d'une sorte de coUapsus général ; il s'affaisse sur la table lorsqu'il y est déposé. Sa circonférence est irréguliérc ; elle présente des saillies disséminées çàetlà, comme si le terrain avait été bouleversé en divers endroits.

On remarque un amoindrissement dans l'ensemble du poids et du volume de l'organe; et cependant nous sommes à la période de la vie où il est le plus développé, car c'est de trente-cinq à quarante-cinq ans que la maladie frappe le plus souvent ses tributaires. Cette atrophie, cet affaiblissement prédominent II la région frontale, ([ui semble plus aplatie que le reste de l'encéphale.

En second lieu, l'épaississcmcnt de l'arachnoïde vient

attirer l'attention ; en plusieurs endroits cette membrane a perdu sa transparence ; elle est devenue opaque et lactescente, surtout au niveau des lobes temporaux et du cervelet, et plus spécialement encore à la convexité des hémisphères et aux lobes frontaux.

On voit serpenter à sa surface des tractus blanchâtres qui suivent une ligne parallèle aux vaisseaux et dessinent le contour de leurs sinuosités. Enfin il existe des tractus unissants qui font adhérer cette membrane à la pie-mère, et quelquefois aussi à la dure-mère.

La pie-mère elle-même est notablement épaissie ; elle est infiltrée de sérosité ; elle présente des îlots vasculaires hypérémiés, injectés, offrant des réseaux de capillaires qui contrastent par leur couleur avec les parties plus pâles de la membrane. Ces lésions correspondent, au point de vue topograpliique, à celles de l'arachnoïde ; les unes et les autres sont évidemment le produit d'un seul et môme efibrt pathologique, et il est très important de remarquer que les lobes occipitaux n'en présentent presque jamais la moindre trace.

Les artères de la base du cerveau sont habituellement saines, et l'on n'y trouve point d'altérations athéromateuses, à moins que, par exception, le paralytique ne soit déjà un homme âgé.

Enfin les circonvolutions cérébrales sont visiblement atrophiées, surtout à la partie antérieure et aux lobes frontopariétaux. Les lobes occipitaux sont presque toujours épargnés.

On peut d'après ces premières données formuler déjà un diagnostic anatomique, et l'aliéniste exercé ne manquera pas de dire : « Voici un cerveau de paralytique, »

Mais nous procédons maintenant à l'enlèvement de la pie-