DU DELIRIUM TREMENS

Sommaire. — Historique. — Causes du delirium tremens. — Alcoolisme. Affections aiguës. — Causes d'affaiblissement. — Emotions morales. — Excès habituels. — Orgies. — Age, sexe, hérédité. — Suppression du stimulant. — Prodromes physiques, — Prodromes psychologiques. — Symptômes de la maladie. — Insomnie. — Hallucinations. — Terreurs. — Sitophobie. — Subdéliriura. — Tremblement. — Sueurs. — Etat du pouls. — Température. — Forme fébrile à température élevée. — Terminaison. — Durée. — Diagnostic. — Pneumonie. — Fièvre typhoïde. — Méningite. — Urémie. — Erysipèle. — Lésions chirurgicales, — Paralysie générale. — Encéphalopathie saturnine. — Manie aiguë. — Délire aigu. — Pronostic. — Anatomie pathologique. — Traitement. — Trois catégories de sujets. — Moyens qui leur sont applicables.

Messieurs,

Il est un état pathologique placé, en quelque sorte, sur la frontière de l'alcoolisme aigu et de l'alcoolisme chronique, et qui ressemble à un pont jeté entre les deux grandes phases de l'intoxication par l'alcool. C'est le delirium tremens ou délire tremblant, affection grave et qui semble représenter par rapport à l'alcoolisme ordinaire la même aggravation que le délire aigu par rapport à la manie et à rétat maniaque.

Messieurs, dès les premiers temps de la médecine, l'on a soigné des buveurs et on a vu se produire des cas de delirium tremens. Hippocrateen a très certainement rapporté des exemples; Aristote semble en avoir décrit les sym-

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plômes chez Denis de Syracuse, qui eut un accès d'ivresse pendant vingt-quatre jours (orgie vraiment royale). Enfin, nos prédécesseurs des deux derniers siècles nous ont laissé des observations qui paraissent évidemment s'y rapporter. Et pourtant le nom et la chose ne datent pas de loin, et il n'y a guère plus de soixante ans que l'on reconnaît l'existence d'une maladie aiguë offrant une physionomie toute spéciale et se rattachant comme origine à l'imprégnation alcoolique.

C'était en 1813 : les guerres de Napoléon étaient en pleine activité et la contrebande introduisait sur les côtes de l'Angleterre les plus voisines du continent, et spécialement dans le comté de Kent, d'énormes quantités d'alcool étranger. La population maritime de ces parages abusait, par conséquent, de toutes les liqueurs fortes qu'elle contribuait à introduire dans le pays, et ce fut alors que Sutton, qui exerçait la médecine dans ces parages, fut frappé de voir qu'il existait chez les gens du peuple, et spécialement chez les matelots, une sorte de fièvre accompagnée de tremblement qui guérissait par l'opium, mais s'aggravait par les saignées. A cette forme spéciale de manie, il donna le nom de delirium tremens^ sans rattacher directement ces accidents à l'abus des boissons alcooliques; et c'est seulement à partir du travail de Sutton que le delirium tremens a été reconnu comme une espèce à part, comme une maladie spéciale. Six ans plus tard, Rayer publiait un mémoire dans lequel il rattachait ces accidents à leur véritable cause, et créait le mot œnomanie^ qui n'a point survécu. Vinrent ensuite les travaux de Blakc, de Warc, de Copland, de Calmcil et do plusieurs autres auteurs, qui firent connaître la nature et les symptômes do cette affection.

Dupuylren signala, en 1826, le délire nerveux des blés-

ses et des opérés, qu'il regardait comme un état spécial. Nous savons aujourd'tiui qu'il ne s'agit ici que du délire tremblant développé à l'occasion d'un accident ou d'un traumatisme, chez des sujets adonnés à l'abus des liqueurs.

Enfin, Gubler et plus récemment MM. Motet et Magnan ont étudié avec un grand soin cette question, qui se trouve résumée dans les grands dictionnaires de médecine publiés en France et en Allemagne.

Il est invariablement admis de nos jours que le delirium tremens se produit a potu nimio ou bien a potu suspenso. Mais on peut sedemander si l'alcool en est toujours le point de départ obligé. On a incriminé l'opium et les excès intellectuels prolongés, surtout chez les jeunes filles. Tel est du moins le résultat des observations de Johnson. Mais il faut se méfier, en pareil cas, surtout s'il s'agit de jeunes Anglaises, car l'alcoolisme, peu connu chez nous parmi les femmes des classes élevées, se rencontre souvent chez les Anglaises de la meilleure société, qui ont parfois au fond d'une armoire un consolateur secret auquel ellesont recours dans toutes les afflictions de la vie.

Citons à ce sujet une observation de Rayer qui montre bien à quel point il faut se défier des apparences.

Une cuisinière avait été employée toute la journée à éponger une armoire dans laquelle on avait renversé plusieurs bouteilles de cognac et de kirsch. A la suite de ce travail, elle fut prise d'un accès de délire tremblant qui fut attribué aux vapeurs alcooliques, car la sobriété de cette femme était garantie. Mais une semaine plus tard elle eut un second accès, et, cette fois, on crut devoir la renvoyer. Quelques jours plus tard, on la trouva ivre-morte dans la rue.

Il estdonc bien j)3i'Vni5, en pratique, d'attribuer à des

}ltO*^ Çit^YCL

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^'^CCAsion d'observer. En suivant cette règle, on se trompera bien rarement.

Nous laisserons de côté dans cette leçon tous les cas plus ou moins authentiques qui ne relèvent point de l'alcoolisme et nous nous occuperons exclusivement de ceux qui reconnaissent, pour origine l'intervention de cet agent toxique.

Mais, au seuil même de la question, une distinction des plus importantes vient s'imposer à nous et dominer l'histoire tout entière de la maladie.

L'usage habituel des boissons fermentées détermine une prédisposition spéciale, et chez les sujets ainsi préparés le délire peut éclater, soit à l'occasion d'un accident imprévu, soit par la suppression de l'excitant habituel. Dès lors, il faut ranger parmi les causes du délire tremblant toutes les affections aiguës qui peuvent survenir chez les alcooliques, plus spécialement les blessures, la pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, la scarlatine et l'érysipèle. surtout du cuir chevelu. Il faut y joindre la plupart des causes d'affaiblissement ; telles sont l'inanition, les suppurations, et même la blennorrhagie, travail intellectuel, les veilles prolongées, les excès vénériensetlesvivesémotions morales. Bennett, cité par Tweedie, rapporte le cas d'un jeune homme qui, chapitré par son père à cause de sa mauvaise conduite, fut saisi presque immédiatement d'un accès de delirium tremens.

Telle est incontestablement l'une des formes étiologiques de la maladie ; le fusil est chargé, le coup part, mais il ne part pas tout seul, il a fallu un choc pour déterminer la décharge.

Il est une autre forme étiologique dans laquelle l'alcool se suffit à lui-même. On la rencontre surtout chez les gens

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qui se grisent habituellement, mais avec discrétion et sans causer de scandale; on la rencontre aussi chez les ouvriers qui travaillent dans les cours dont l'atmosphère est chargée de vapeurs alcooliques. Enfin, le délire peut éclater brusquement à la suite d'une orgie.

Il faut ajouter^ à la suite des causes, certaines prédispositions générales.

Citons d'abord l'âge. Chez l'homme, c'est surtout de trente à cinquante ans que la maladie éclate. Chez la femme, c'est surtout à l'époque de la ménopause, période de la vie 011 les goûts alcooliques se développent souvent. On cite aussi l'influence des saisons. Les chaleurs de l'été paraissent y être spécialement favorables. L'affaiblissement de la santé générale paraît également créer une prédisposition fâcheuse à cet égard.

. Mais l'un des principaux facteurs, c'est incontestablement l'hérédité. Les descendants d'alcooliques sont tout spécialement enclins à commettre des excès dont ils supportent très mal les conséquences. Il existe sous ce rapport une différence marquée entre les races humaines. C'est ainsi qu'à l'extrémité de l'Afrique, les Hottentots, ivrognes par excellence, faiblissent rapidementsousrinfluencedel'alcool. LesCafres et les Zoulous résistent beaucoup mieux. Ils se grisent aussi quand ils en trouvent l'occasion, mais c'est une race supérieure, pleine d'énergie, d'intelligence et de qualités militaires. On comprend donc la résistance qu'elle offre aux effets d'un poison qui triomphe plus facilement des organisations inférieures.

Reste enfin l'influence de la suppresssion du stimulant. Signalée par Cumming et Blake, elle a été contestée par Laycock et Anstie, mais elle est universellement admise aujourd'hui.

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Ces données étiologiques une fois posées, voyons quelle est l'évolution delà maladie. Presque toujours les accidents sont annoncés par des prodromes. On a vu sans doute le délire tremblant éclater au cours môme d'une orgie prolongée; mais il faut bien savoir que l'une des premières manifestations de la maladie est précisément la d ipsomanie, le besoin de s'enivrer. Ainsi donc, il arrive souvent que la débauche est un effet et non pas une cause. Gumming rapporte les propos d'une jeune fille qui disait de son père : «Nous sommes toujours avertis quand un accès doit arriver, car il se met à boire et devient méchant. »

Parmi les prodromes de l'accès, les uns sont physiques, les autres psychologiques. Parmi les premiers, nous citerons surtout l'embarras gastrique, l'angoisse précordiale, la céphalalgie, les vertiges, les transpirations excessives, un tremblement léger des mains et de la langue, accompagné quelquefois d'un certain trouble de la parole ; cle l'hypéresthésie et des troubles sensoriels, tels que l'hyperacousie et même les hallucinations de la vue. Enfin, le sommeil est troublé, et si le malade échappe à l'insomnie, il a des cauchemars et des rêves terrifiants.

L'instabilité du caractère et le malaise nerveux sont les principaux troubles psychiques qu'on observe à cette période. Il s'y joint souvent une dépression morale profonde, associée à une terreur vague dont le malade ne peut indiquer les motifs.

Cet état pénible peut durer de huit à douze jours ; mais enfin, le délire éclate, et comme premier et principal symptôme, il présente une insomnie absolue.

La physionomie du malade, absolument bouleversée, indique assez le trouble de son esprit : les yeux hagards, les traits crispés, l'expression de la terreur sur la fi.^ure, il va,

vient, s'agite et donne des ordres souvent contradictoires.

Un phénomène psycho-sensoriel de la plus haute importance s'ajoute à ces troubles divers : ce sont les hallucinations. Elles portent le plus spécialement sur la vue : le malade aperçoit des figures grimaçantes, des objets bizarres et surtout des animaux de toutes espèces et de toutes grandeurs. Quelquefois aussi, mais moins souvent, il éprouve des hallucinations de l'ouïe et du toucher. Un inalade récemment entré à la clinique se voyait poursuivi, dans son délire, par des mouches qui le piquaient cruellement.

Les hallucinations de la vue chez les alcooliques prédominent dans l'obscurité, elles sont plus accentuées la nuit que le jour, et même, pendant la convalescence, au moment où elles semblent se dissiper, elles reparaissent souvent quand le malade ferme les yeux.

Un autre caractère des hallucinations chez les alcooliques, c'est qu'elles sont presque toujours agressives. Les personnages qui les entourent semblent les menacer : les chiens montrent les dents, les rats veulent les mordre, les mouches les piquent, et ce phénomène intellectuel se marie à merveille avec les sensations de fourmillement, de brûlure et de douleurs qu'ils éprouvent à la peau.

Un autre accident très fréquent chez tous les aliénés se rencontre volontiers dans cette forme de délire, c'est la crainte d'être empoisonné, d'où dérive souvent la sitophobie obstinée que présentent certains de ces malades.

Mais, si le délire tremblant a ses fureurs, il existe une forme beaucoup moins violente dans laquelle l'agitation et le bavardage remplacent les accidents plus dramatiques, dont nous venons d'esquisser le tableau.

Pendant ses radotages incessants, le malade rêve à ses occupations habituelles, il se croit au cabaret avec ses amis,

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OU bien dans son atelier entouré d'ouvriers, il distribue des ordres, il dirige des travaux imaginaires, il commande a son entourage, mais sans offrir, comme dans le cas précédent, cette surexcitation excessive qui ressemble au délire aigu.

Il est enfin un caractère qui se retrouve dans toutes les formes du délire alcoolique, c'est la possibilité d'arracher un instant le malade à ses idées, et d'obtenir une réponse nette à une question précise. Ce réveil ne dure qu'un instant, mais il est d'une importance capitale pour le diagnostic. Il nous montre, en effet, que, semblable au sujet plongé dans le subdelirium de la fièvre typhoïde, le malade revient un instant à la raison, quand il est vivement sollicité. Un instant après, il retombe dans son éternel monologue.

Aux troubles psychologiques viennent se joindre des accidents convulsifs ; on signale surtout le tremblement dont l'importance est telle qu'il occupe à bon droit une place dans la définition môme de la maladie.

Le tremblement peut affecter les mains, les membres inférieurs et supérieurs, la langue, les lèvres, les muscles de la face ; enfin, chez certains sujets, il existe un tremblement généralisé. En appliquant la main sur les avantbras, on sent des soubresauts tendineux, qui ne laissent pas un instant de repos au malade. Parmi les conséquences de ces troubles de la motilité, il faut signaler l'embarras de la parole, qui peut ressembler quelquefois à celui de la paralysie générale. Notons aussi l'incertitude de la démarche et l'impossibilité d'exécuter avec les mains un mouvement quelque peu compliqué, tel que l'action de boire. Tous ces phénomènes s'aggravent d'une manière évidente, quand le sujet se livre au moindre effort.

Parmi les troubles généraux qui font partie de ce cortège

symptomatiqiie, l'un des plus frappants, ce sont des sueurs profuses, visqueuses et fétides exhalant souvent une odeur alcoolique. Par un phénomène de compensation, les urines sont rares et rouges. Il y a le plus souvent de la constipation. Les pupilles sont habituellement contractées, mais dans certains cas elles offrent une inégalité très marquée. Chez certains sujets, il reste un état typhoïde et l'on voit des fuliginosités se produire sur la langue, les lèvres et les dents. Le pouls est faible, petit, quelquefois irrégulier et le plus accéléré. D'après Copland, il peut atteindre cent vingt pulsations.

Au milieu de tous ces phénomènes, la température reste assez basse ; le délirium tremens est une affection essentiellement apyrétique et, s'il existe un changement dans la température, c'est surtout dans le sens du refroidissement, principalement aux extrémités.

Il existe cependant une forme fébrile de délire tremblant sur laquelle M. le professeur Lasègue et, plus récemment, M. Magnan ont attiré l'attention.

■ Dans cette forme, la température peut s'élever jusqu'à 40 et 41 degrés, et même dans quelques cas exceptionnels à 43 degrés.

Cet état s'accompagne de phénomènes adynamiques, et souvent les malades succombent dans le coma.

D'après les auteurs étrangers, les formes fébriles du délirium tremens sont, en réalité, des cas de délire aigu.

Cependant, le délire tremblant guérit dans la majorité des cas ; sa durée habituelle est de trois à huit jours ; dans les cas exceptionnels, il peut se prolonger jusqu'à vingt et même trente jours. Le premier phénomène qui annonce la guérison est le retour du sommeil.

Il nous reste maintenant à vous parler du diagnoslic et

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du pronostic, des lésions anatomiques du delirium tremens, et enfin du traitement qui peut lui convenir.

Diagnostic. En présence d'un cas type, offrant à la fois les caractères psychologiques et le tremblement qui caractérise la maladie, le doute ne semble pas permis, surtout si les antécédents du malade sont connus, et cependant, il est des cas oii les signes de cette maladie peuvent être le masque d'une lésion viscérale absolument différente. Nous citerons surtout la pneumonie, la fièvre typhoïde et la méningite aiguë.

La pneumonie, toujours grave chez les alcooliques, est une des causes les plus fréquentes du delirium tremens, et ce qui augmente singulièrement les difficultés du diagnostic en pareil cas, c'est l'absence presque complète des signes de la maladie. Ni l'expectoration rouillée, ni l'abattement général, ni les signes ordinairement fournis par l'auscultation ne viennent éclairer le médecin, qui d'ailleurs ne peut, en raison de l'agitation du malade, se livrer à une exploration physique régulière.

Le complexus symptomatique se réduit alors à un délire violent, loquace, accompagné de fièvre et quelquefois de dyspnée. Aussi serions-nous tenté de croire que bon nombre des sujets chez qui la difficulté de respirer a été signalée, n'étaient en réalité que des alcooliques atteints de pneumonie. Cependant, on comprend que, par son action sur le bulbe ou par son élimination à travers les organes respiratoires, l'alcool peut compromettre l'hématose et môme entraver les mouvements respiratoires. Le diagnostic est donc souvent très difficile, même en tenant compte des antécédents du malade, et souvent, c'est l'autopsie qui vient, en dernier ressort, juger la question. ..

Quant à la fièvre typhoïde, c'est surtout à la prédominance des phénomènes abdominaux que le médecin reconnaîtra la nature de la maladie, qui d'ailleurs, on le sait, donne lieu à de fréquentes méprises.

La méningite aiguë donne lieu à des accidents plus nettement localisés que ceux du delirium tremens. On voit se produire des contractions et des paralysies, des troubles oculo-pupillaires, unecéphalalgieintense, quelquefois même des vomissements, phénomènes qui sont habituellement étrangers au délire aigu ; mais il est des méningites frustes à forme insidieuse dont le type indécis laisse l'observateur dans un grand embarras. On peut aisément les confondre avec le délire tremblant, qui, à son tour, présente des formes mal définies et d'un diagnostic difficile.

Signalons enfin l'urémie parmi les troubles qui peuvent emprunter le masque du delirium tremens et reproduire, soit au point de vue psychologique, soit au point de vue convulsif^les principaux symptômes qui le caractérisent. Ici, les antécédents du malade et l'examen des urines seront les principaux éléments du diagnostic.

N'oublions pas enfin que toutes les maladies graves, Férysipèle, les fièvres éruptivesetmêmeles lésions chirurgicales peuvent {développer chez les alcooliques les symptômes du delirium tremens. Nous ne chercherons pointa indiquer les règles du diagnostic pour chaque cas particulier ; il nous suffira de dire que les antécédents du malade et l'évolution de la maladie, lorsqu'elle est soigneusement observée, permettront, en général, de reconnaître la vérité.

Il nous reste à parler des affections qui rentrent plus spécialement dans le cadre de nos études. La paralysie générale au début, l'encéphalopathie saturnine, et surtout la manie aiguë peuvent très souvent ressembler dans leurs

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premières phases au délire tremblant. Cependant, on rencontre, en pareil cas, un tremblement moins accentué, des sueurs moins profuses, un délire moins riche en hallucinations, une insomnie moins absolue. Tous ces caractères ne sont que relatifs, et l'on peut dire, en général, que ces affections se distinguent assez facilement du délire tremblant quand leur acuité est modérée. Dans les cas extrêmement graves, tous les éléments du drame se confondent et il devient presque impossible de démêler la vérité.

Mais c'est le délire aigu vésanique qui présente, avec le delirium tremens, les plus étroites analogies, surtout quand ce dernier est accompagné de fièvre. Les symptômes peuvent alors présenter une telle ressemblance, que c'est uniquement en s'appuyantsur l'étiologie que la distinction peut s'établir.

Au reste, le délire aigu est une affection dont les contours ne sont pas encore assez nettement tracés pour en limiter le domaine avec une précision absolue.

Pronostic. Le delirium tremens est d'un pronostic grave. On estime que son issue est fatale dans une proportion de 15 pour 100. La mort survient habituellement au milieu des convulsions ou dans le coma. Dans les formes adynamiques, le malade peut succomber dans un état de prostration absolue. Enfin, certains malades meurent subitement au milieu d'une agitation des plus violentes (Marcé).

D'une manière générale, la guérison est la règle. Elle s'annonce, nous l'avons dit, par le retour du sommeil, puis par l'amendement successif des principaux symptômes. L'agitation diminue, les troubles de la motilité s'effacent, le délire général se calme et le malade revient graduellement à l'état normal, tantôt après une courte absence.

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tantôt au contraire, après un délire prolongé et dont quelques traces subsistent assez longtemps.

11 est un troisième mode de terminaison qui se rencontre assez fréquemment chez les sujets qui présentent déjà des prédispositit)ns à la folie. La démence et l'aliénation mentale peuvent succéder, soit directement, soit à une période plus ou moins éloignée à un accès, et surtout àplusieurs accès de délire tremblant.

Ajoutons, enfin , que les récidives augmentent sensiblement la gravité du pronostic, et que plus les sujets sont âgés, plus leur alcoolisme est chronique, plus leur santé générale est affaiblie, plus aussi ils se trouvent exposés aux terminaisons fâcheuses que nous venons d'indiquer. Au contraire, un homme jeune, vigoureux, bien portant, résiste plus facilement à l'invasion du mal et peut en supporter facilement les conséquences.

Uanatomie pathologique ne fournit point, à l'égard de cette maladie, des renseignements bien significatifs- lorsqu'on se borne à considérer les cas exempts de toute complication. Une congestion manifeste des méninges el de la substance corticale, un œdème assez caractérisé de la pie- ÉQère, quelquefois des adhérences rudimentaires de cette membrane avec les couches corticales (comme dans le délire aigu); enfin, un état dépoli des membranes et une stase lymphatique assez caractérisée sont à peu près les seules lésions qu'on puisse rattacher avec certitude à la maladie qui nous occupe. Les autres altérations qu'on a constatées: la pachyméningite, les encéphalites, la présence de l'alcool dans la substance cérébrale, sont communes à toutes les formes de l'alcoolisme et ne présentent aucune signification particulière.

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Traitement. Le traitement du delirium tremens, il y a un demi-siècle environ, paraissait d'une simplicité vraiment admirable. Eviter les déplétions sanguines, administrer l'opium à larges doses, telle était la règle universelle, et l'on ne peut nier les bons effets d'un pareil traitement, dans un grand nombre de cas; mais nous savons aujourd'hui qu'il faut établir, à cet égard, des catégories bien tranchées et cju'il est impossible d'appliquer indistinctement à tous les malades une médication unique.

Et d'abord, quand un alcoolique tombera malade, le médecin, s'il connaît ses antécédents, doit s'interdire tout traitement dépressif : point de saignée, pas de diète et surtout pas de privation d'alcool ; on risquerait autrement de provoquer l'explosion du délire. On doit, au contraire, tonifier le malade et le soutenir dans la mesure du possible.

Mais enfin, en dépit de toutes les précautions, le délire éclate; on peut alors se trouver en présence de trois catégories bien différentes de sujets.

Supposons-nous appelé auprès d'un malâde,jetme, vigoureux, vierge de toute lésion vasculaire ou cardiaque, et n'offrant aucune élévation de température. Dans un cas semblable, l'opium est parfaitement indiqué, il faut l'administrer à la dose de plusieurs centigrammes et l'on peut recourir aussi, avec avantage, aux injections sous- cutanées de morphine. On peut joindre à ce traitement le chloral, surtout si l'agitation est vive; enfin, il faut soutenir le malade par l'administration d'un vin généreux ou de boissons alcooliques variées. Le chloroforme et la digitale ont été également employés. Le premier de ces deux médicaments nous paraît d'un usage dangereux. Quant au second, c'est surtout lorsqu'il existe de la faiblesse et de l'intermittence du pouls que son usage paraît indiqué. Nous ne songerions jamais à le

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prescrire aux doses énormes qui ont été employées en Angleterre (26 grammes de teinture de digitale en dix heures). C'est là, selon nous, un jeu dangereux.

Voici maintenant un cas très différent : le malade atteint dudelirium tremens présente, en même temps, une complication viscérale, une pneumonie, par exemple. Dans ce cas, le chloral est absolument contre-indiqué, l'opium doit être administré avec prudence ; mais il faut insister surtout sur les toniques, les stimulants diffusibles, tels que l'acétate d'ammoniaque ; enfin, recourir à la digitale si les caractères du pouls en indiquent l'emploi.

Il faut réserver une place à part au delirium tremens fébrile surtout quand il s'accompagne d'un état adynamique. Les narcotiques sont alors formellement contre-indiqués ; il faut recourir aux toniques, aux stimulants, à l'alcool et aux antispasmodiques, tels que l'éther, le camphre et le musc. Certains auteurs ont recommandé l'acétate de zinc. Notre expérience personnelle ne nous fournit à cet égard aucun renseignement.