DE L'ALGOOL[SME CHRONIQUE

Sommaire. — Empoisonnement chronique. — Alcoolisme cérébral. — Alcoolisme subaign. — Le délire alcoolique est un rêve. — Halhicinalions de la vue et de l'ouïe. — Hallucinations du tact et des autres sens. — Caractères psychologiques du délire. — Mobilité des idées. — Passage très rapide de l'idée à l'action. — Défaut absolu de critique par rapport aux conceptions de l'esprit. — Impulsion au suicide. — Influence des impressions morales sur les accès de délire. — Influence dépressive du délire. — Délire des persécutions. — Abrutissemen des alcoolisés chroniques. — Anesthésie du sens moral. — Démence.

Diagnostic de l'alcoolisme chronique. — Physionomie du malade. — Tremblement. — Insomnie. — Etat mental. — Diagnostic différentiel des quatre grandes manifestations de l'alcoolisme chronique. — Diagnostic du delirium]lremens. — Encéphalopathie saturnine. — Crises d'excitation de la paralysie générale. — Méningite aiguë. — Empoisonnements.— Diagnostic de l'épilepsie alcoolique. — Diagnostic de la lypémanie alcoolique. — Diagnostic de la démence alcoolique. — Diagnostic de l'alcoolisme et de la paralysie générale. — Pronostic de l'alcoolisme. — Lésions anatomiques. — Lésions cérébrales, congeslives ou dégénératives. — Traitement.

Messieurs,

Nous nous sommes occupés jusqu'à présent de l'alcoolisme aigu et du delirium tremens ; il nous reste maintenant à étudier l'alcoolisme chronique, c'est-à-dire au point de vue de la médecine mentale, la partie incontestablement la plus intéressante du sujet.

Il s'agit ici d'un empoisonnement chronique. En dehors des accidents aigus produits quelquefois par l'ivresse;

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en dehors du delirium tremens qui en représente Texacerbation la plus violente, nous sommes en présence d'un empoisonnement lent et progressif dont les conséquences peuvent porter à la longue sur tous les organes de l'économie. Parmi les localisations viscérales, il faut signaler surtout les altérations du foie, de l'estomac, des poumons et du cerveau. Quant aux lésions vasculaires de l'alcoolisme, elles retentissent par leurs conséquences sur tous les organes à la fois.

C'est exclusivement de l'alcoolisme cérébral que nous avons à nous occuper : les symptômes qui le caractérisent se manifestent surtout chez les sujets habitués à l'abus des boissons. Le buveur de profession, entraîné par des besoins de plus en plus impérieux, continue à dégrader son intelligence par des excès qu'il devient de moins en moins capable de supporter, car il est parfaitement avéré qu'une fois engagés sur cette pente, les alcooliques présentent une résistance de moins en moins grande aux effets du poison.

Toutefois, la déchéance de l'alcoolique ne s'opère pas, en général, suivant une courbe régulière. Sur ce fond monotone se détachent des exacerbations périodiques, pendant lesquelles la raison s'obscurcit complètement et perd momentanément tous ses droits. Ce sont ces crises pouvant se prolonger de quelques jours à quelques semaines, qui ont été décrites par M. Lasègue sous le nom à! alcoolisme subaigu, et qui cornportent, pendant un espace de temps limité, tous les caractères de l'aliénation mentale.

Le délire que présentent les alcooliques, comme l'a si bien dit M. Lasègue, n'est pas un délire, mais un rêve ; il commence la nuit pour se continuer le jour; arrivés à un certain degré de surexcitation, les alcooliques dorment mal et font des rêves caractéristiques. Blentôtl'insomnie arrive,

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mais c'est une insomnie peuplée de visions fantastiques et de chimères. Quand les rêves nocturnes se prolongent pendant le jour, quand le malade conserve les convictions, les idées et les inquiétudes qui l'ont assiégé pendant la nuit, il entre en plein délire.

Les rêves proprement dits de ces malades se rapportent presque toujours à leurs occupations habituelles, à leurs disputes, aux travaux de leur profession. « Je serais bien riche, me disait un jour un menuisier alcoolique, si j'avais autant de meubles que j'en ai fabriqués en rêve. »

Mais le phénomène qui marque le plus nettement l'invasion de la folie, c'est l'hallucination. Chez l'alcoolique, on le sait, c'est surtout dans le domaine de la vue que se manifestent ces perturbations sensorielles. Ce sont d'abord des troubles élémentaires ; le malade voit des points noirs, quelquefois des points lumineux, animés d'un mouvement plus ou moins rapide ; son imagination les transforme aisément en animaux de toute espèce: ce sont des rats, des chats, des serpents qui s'agitent sur le plancher, des insectes qui couvrent les draps de son lit. Bientôt, s'il fixe les carreaux de sa fenêtre, il voit s'y dessiner des figures grimaçantes. Enfin, ces hallucinations deviennent complètes, et un drame à plusieurs personnages vient se dérouler devant lui. Presque toujours, les hallucinations ont un caractère terrifiant, un sens lugubre; c'est là, d'ailleurs, comme nous le verrons, la note dominante de l'état mental des alcooliques, dans toutes ses manifestations. Mais on a peut-être insisté, avec exagération, sur la prépondérance absolue des hallucinations visuelles- et sur l'importance minime des troubles des autres sens. Les halkicinations de l'ouïe sont assez fréquentes chez les alcooliques. D'abord, elles peuvent se combiner avec celles de la vue, et venir, en

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quelque sorle, les compléter en leur communiquant une précision plus absolue; ensuite, il peut arriver qu'elles prennent entièrement le dessus et qu'elles constituent la partie la plus importante du délire sensoriel.

J'ai vu, dans le service de mon ami le docteur Mesnet, un alcoolique héréditaire, âgé d'environ cinquante ans, chez qui les halkicinations étaient exclusivement auditives ; jamais il n'avait présenté d'hallucinations de la vue ni des autres sens ; il appréciait parfaitement la nature de ces fausses perceptions, il ne croyait point à leur réalité ; elles exerçaient cependant un empire irrésistible sur lui. Lorsqu'au milieu de la rue, il s'entendait appeler par son nom, il se retournait presque toujours; lorsque les voix lui intimaient un commandement, il obéissait presque invariablement. Un jour, passant sur les quais, il entend une voix qui lui commande de jeter dans la Seine les deux pièces de cinq francs qu'il avait dans sa poche ; il obéit machinalement, et à peine l'avait-il fait qu'il aurait voulu se jeter lui-même à l'eau; car, disait-il, nous n'avions pas, en ce moment, vingt francs à la maison.

Mais parmi les hallucinations diverses dont il était la victime, la plus curieuse était celle qui se rapportait à ses habitudes bachiques. Lorsque, en se rendant à son travail, il approchait d'un cabaret, il entendait distinctement deux voix différentes : la première, celle du mauvais ange, lui criait : il entrera, il entrera; la seconde, au contraire, lui criait : il n'entrera -pas. A mesure qu'il approchait du cabaret, la voix du mauvais ange devenait de plus en plus forte et impérieuse, elle étouffait toute opposition ; il finissait par entrer, et à peine avait-il bu que les hallucinations cessaient complètement.

Aux hallucinations de l'ouïe, il faut joindre celles du

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tact et des autres sens. La plupart des alcooliques présentent de l'anesthésie sur certains points et de Thypéresthésie sur d'autres; ils éprouvent quelquefois des sensations de chaleur, de brûlure ou de froid. Enfin, il leur arrive quelquefois de se sentir piqués ou pinces.

En somme, tous les sens peuvent se trouver intéressés dans les hallucinations de l'alcoolisme .

Il n'en est pas moins vrai que les hallucinations visuelles dominent la scène et doivent être considérées comme un des principaux caractères de l'alcoolisme.

Passons maintenant aux caractères vraiment psychologiques du délire chez ces malades. Notons d'abord la possibilité, dans presque tous les cas, de réveiller cet homme qui rêve tout haut, de l'arracher un instant à ses chimères et d'obtenir, en le secouant, des réponses raisonnables à des questions précises.

Quant au délire en lui-même, il est caractérisé par la mobilité incessante des idées. L'alcoolique saute d'un point k un autre sans se soucier des transitions; ce caractère donne au délire les apparences d'une incohérence complète. Mais ce défaut de suite tient surtout à la surabondance des idées qui se précipitent les unes sur les autres et se remplacent mutuellement. En dehors de cette condition spéciale, les délirants alcooliques conservent la logique habituelle des ivrognes. Un autre caractère de ce délire particuher, c'est le passage très rapide de l'idée à l'action ; à peine l'impulsion a-t-elle été conçue, qu'elle est exécutée. Cette facilité à se déterminer chez les alcooliques tient sans doute à un caractère psychologique des plus curieux et qui se rapproche d'une manière saisissante de l'état d'esprit qu'on observe dans les rêves. Nous voulons parler de l'ab-

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sence d'étonnement, du défaut absolu de critique par rapport aux conceptions étranges dont leur cerveau malade devient le fojer.

L'alcoolique ne juge pas, il raconte; ses divagations renfernaent beaucoup de faits, mais peu d'idées, c Ce qui se passe se passe, voilà tout. » (Lasègue.)

Mais au point de vue de l'action, l'alcoolique ne reste pas tranquille : il discute avec ses persécuteurs, il veut savoir pourquoi on lui en veut, il s'agite sans trêve ni repos; il voyage perpétuellement sans aucun motif plausible, obéissant en cela à un irrésistible besoin do mouvement. Un de nos malades, au milieu d'un accès de ce genre, monte en chemin de fer et part pour Dijon ; une fois arrivé dans cette ville, déjà calmé par le déplacement, il se demande pourquoi il Y <^lait venu et ne trouve aucune réponse à cette question.

Les impulsions insensées de l'alcool peuvent conduire au crime, aux actes obscènes, au vol, à l'assassinat. Mais de toutes les tentations qui peuvent l'assiéger, la plus fréquente et la plus caractéristique, c'est l'impulsion au suicide. Cet acte, chez l'alcoolique, n'est point réfléchi, calculé, prémédité comme chez beaucoup d'autres aliénés; il est brutal, soudain, imprévu et sans prodromes. L'idée de se tuer lui traverse l'esprit, et aussitôt, sans aucune transilion , il prend un rasoir ou détache sa cravate pour se pendre. Aussi les alcooliques exigent-ils la surveillance la plus rigoureuse, et ce n'est pas ici le cas d'appliquer le principe de la non-contrainte.

Restent enfin deux grands caractères généraux de cette forme de délire.

L'accès de délire alcoolique peut éclater sans doute à la suite d'une orgie exngerée sous l'influence d'une fatigue

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excessive, des excès sexuels, d'une rixe, d'une dispute, mais surtout, chez les buveurs réguliers, sous l'influence d'un traumatisme moral. Un chagrin profond, une perte d'argent, une arrestation suffisent pour faire éclater le délire chez les sujets déjà prédisposés par une longue imprégnation. Comme l'a très justement fait observer M. Motet, il est des gens qui, parfaitement responsables au moment oii ils commettent un crime ou un délit, deviennent aliénés après leur arrestation, mais non pas avant. Or, un grand nombre de ces sujets sont des alcooliques.

En second lieu, si l'ivresse peuple l'esprit de disions agréables, le délire alcoolique exerce presque toujours une influence dépressive ; le malade est presque toujours triste, entouré de dangers, tourmenté par des terreurs vagues. Ces frayeurs sans motif sont un des caractères les plus habituels de cette forme de délire, et ce qui n'est pas moins caractéristique, c'est l'attitude du malade en présence de ses impressions. Le plus souvent, il cherche à prendre la fuite, et s'il devient furieux, c'est seulement quand on veut l'arrêter. Nous en avons vu récemment un exemple : un jeune homme en proie à des terreurs alcooliques se précipite dans l'escalier d'une maison et monte jusqu'au troisième étage; là, se croyant toujours poursuivi, il se réfugie dans les cabinets d'aisance et pousse le verrou. Mais on frappe, ou veut enfoncer la porte; saisi d'une terreur folle, il passe à travers la lucarne et se précipite la tête la première sur le pavé. Transféré à la suite de cet accident à Sainte-Anne, il nous rendait compte, quelques jours plus tard, des craintes paniques qui l'avaient poussé à cet acte insensé. L'alcoolique est donc essentiellement différent, sous ce rapport, de l'épileptique ; l'un et l'autre, au moment de la crise, sont sous l'influence de la peur, mais le premier s'enfuit, le second

attaque et sa fureur aveugle est l'expression de la terreur qu'il éprouve. L'alcoolique est donc infiniment moins dangereux que l'épileptique; mais il est bien entendu que cette règle n'est pas absolue, elle comporte de nombreuses exceptions.

Parmi les formes diverses de dépression morale que subissent les alcooliques, il faut signaler le délire des persécutions. On trouve, en effet, chez plusieurs de ces malades tous les caractères de cette vésanie : ils ont des hallucinations nombreuses et persistantes de l'ouïe, ils sont entouré? d'ennemis, ils redoutent des complots imaginaires et peuvent quelquefois désigner leurs persécuteurs. Mais ce qui caractérise surtout ce délire alcoolique des persécutions, c'est qu'il est essentiellement guérissable ; et si certains aliénistes ont admis qu'une proportion notable de persécutés pouvait revenir à la santé intellectuelle, ce sont probablement les persécutés alcooliques qui ont fait, en totalité ou partie, les frais de cette statistique.

L'alcoolisme subaigu présente une durée variable, mais en général assez courte. Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, le malade, privé de son excitant habituel, sort graduellement de son rêve et revient au sentiment de la réalité. C'est le retour du sommeil qui marque le début de la convalescence ; et quand le malade a goûté quelques nuits de repos, il rentre en pleine possession de ses facultés.

Mais le retour incessant des mêmes excès conduit le malade h l'alcoolisme chronique. Ici, nous ne voyons plus ces crises qui mettent en relief les perturbations intellectuelles et morales qui résultent de l'empoisonnement. La note dominante, chez les alcoolisés chroniques, c'est l'abrutissement. On pourrait dire que ces sujets présentent une véritable

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anesthésie du sens moral : les affections naturelles sont complètement éteintes, ils n'ont aucune pudeur, ils ont perdu le sentiment de leur dignité; ils vivent dans un égoïsme absolu, dans une indifférence complète à tout ce qui sort du cercle étroit de leurs habitudes. Boire et toujours boire, voilà leur unique préoccupation. Cependant, à travers celte déchéance intellectuelle et morale, on voit encore s'agiter quelques vagues remords de conscience : ils éprouvent le besoin de se justifier, ils invoquent les nécessités de leur profession, ils accusent des chagrins violents qui les obligent à s'étourdir. Enfin, en dehors des excitations sans cesse renaissantes de l'ivresse, ils sont d'une tristesse profonde.

Chez la plupart de ces malades, on remarque un affaiblissement profond de la volonté. Rien ne peut mieux en donner la mesure que l'impuissance de leurs efforts pour se débarrasser de leur vice. J'ai connu un homme distingué et possédant une belle fortune, qui, après avoir perdu une femme qu'il affectionnait beaucoup, se mit à boire avec excès des liqueurs fortes. Voulant sortir de la dégradation oîj ses habitudes l'avaient plongé, il fit venir chez lui sa cousine, femme respectable et d'un âge mûr, et lui confia la clef de la cave pour mettre un frein à ses propres appétits. Mais, après une "courte période de sobriété, on s'aperçut qu'il était presque constamment ivre; on le surveilla et l'on finit par découvrir qu'il s'était fait fabriquer une fausse clef à l'aide de laquelle il pénétrait dans sa cave, déjouant ainsi les sages précautions qu'il avait prises contre lui-même.

Une longue suite d'excès entraîne l'alcoolique vers la démence; il y parvient à peu près invariablement, lorsque sa carrière n'est point interrompue par une maladie inter-

currente, par un accès mortel de delirium tremens ou par la manie grave des ivrognes [mania gravis potatorum)^ affection presque toujours mortelle, et qu'on observe plus souvent dans les pays du Nord que dans nos climats.

Messieurs, je me propose de condenser en une seule leçon tous les points qu'il nous reste à traiter au sujet de l'alcoolisme; car je ne voudrais point donner à cette question, malgré l'intérêt considérable qu'elle présente, un développement trop étendu par rapport aux autres parties de mon enseignement.

Je vous ai retracé les caractères les plus importants de l'état mental des alcooliques, je dois maintenant en discuter le diagnostic, en formuler le pronostic et en montrer les lésions. Enfin, je dois vous offrir quelques observations succinctes au sujet du traitement.

Diagnostic. — Les antécédents du sujet sont le point de départ le plus habituel et en même temps le plus sûr des conclusions que peut formuler l'observateur au sujet du diagnostic. C'est presque toujours après une longue odyssée, dont chaque étape est marquée par des excès plus ou moins prolongés, que nos malades viennent échouer à la Préfecture de police et plus tard à Sainte-Anne. C'est, en effet, dans la plupart des cas, par une série d'accès d'abord très courts, puis de plus en plus prolongés, que les buveurs versent dans l'alcoolisme chronique. Au début, quelques jours d'isolement, de tranquillité et de régime suffisent pour rétablir l'équilibre de la raison, et après une très courte arrestation, ils sont remis en liberté. A mesure que le temps s'avance, les accès deviennent plus graves, et lorsqu'enfin les sujets sont absolument mûrs, suivant l'expression consacrée, on les transfère dans un asile d'aliénés. Dans la pratique civile, les choses se passent à peu près

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de même: le médecin assiste à des attaques d'abord légères et transitoires, puis de plus en plus graves et qui aboutissent, en dernière analyse, à l'aliénation mentale.

Ainsi donc, en thèse générale, le diagnostic ne présente aucune difficulté. L'histoire du maladeest depuis longtemps connue, il possède un dossier plus ou moins complet, la famille et les amis s'empressent de fournir des renseignements au médecin, et il ne s'agit plus que d'établir la constatation officielle d'un état de choses, depuis longtemps reconnu.

Mais il est des cas oii la sagacité du médecin et l'expérience du spécialiste doiventsuppléer à l'insuffisance absolue des renseignements. Un homme du monde est pris tout à coup d'un délire violent; personne autour de lui ne soupçonne ses habitudes ou ne veut en révéler le secret. Le médecin, qui le voit pour la première fois, doit formuler, en s'appuyant sur les signes immédiats, un diagnostic d'au tant plus difficile h établir qu'il semble en opposition avec la condition sociale du malade. On doit alors ne tenir aucun compte des circonstances extérieures, et ne tenir compte que des symptômes observés.

Je vous ai présenté l'un des cas oîi votre sagacité aura besoin de s'exercer ; vous me pardonnerez de ne point dresser le catalogue de toutes les circonstances oii vous serez obligé de formuler une opinion à cet égard, soit au point de vue médical, soit au point de vue médico-légal.

Je vais donc essaj^er, messieurs, de vous présenter d'abord le diagnostic de l'alcoolisme chronique, en général; nous discuterons ensuite le diagnostic des formes principales que peut affecter cet empoisonnement chronique.

En dehors de ses accès d'aliénation mentale, l'alcoolique

présente une physiononciie toute spéciale. D'une manière habituelle, il offre une expression d'hébétude, un regard vague et fuyant; le teint est blafard, le corps est gras, mais de cet embonpoint qui dénote aux yeux de l'observateur une mauvaise santé, et ce jugement est confirmé pur le mauvais état des plaies qui se cicatrisent difficilement comme chez les diabétiques.

La face est souvent parsemée des varicosités ; elles surabondent sur le nez, qui s'épaissit, devient charnu et se charge de graisse. Enfin, pour compléter le tableau, les yeux sont chassieux, et le malade transpire abondamment.

Aces symptômes généraux, se joignent des troubles se rattachant à l'état du système nerveux et qui ne laissent subsister aucun doute sur le diagnostic.

D'abord le tremblement ; il est trop connu pour que j'essaye de vous le décrire, mais il est bon de se rappeler que lorsqu'il fait défaut, une émotion, une fatigue, et môme la privation du stimulant habituel suffisent pour le mettre en relief. Souvent un malade qui repose tranquillement dans son lit, se met à trembler violemment quand on l'oblige à se lever et à marcher.

En second lieu, l'insomnie; presque tous les sujets lorsqu'ils sont convenablement interrogés accusent une perte complète ou tout au moins un trouble profond du sommeil. Un alcoolique qui dort tranquillement et qui goûte un véritable repos pendant la nuit, est une exception des moins fréquentes, un cas des plus rares en pathologie.

Enfin, sous le rapport de l'état mental, nous rencontrons les caractères, que dans la leçon précédente je vous ai signalés : l'apathie, la dépression morale, l'instabilité du caractère enfin, cette ankylose intellectuelle qui vient

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immobiliser l'esprit dans la routine et le rendre incapable d'acquérir des idées nouvelles.

Ces données vous suffiront dans les cas ordinaires pour flairer l'alcoolisme et vous mettront en éveil ; mais il faut maintenant, serrant la question de plus près, établir le diagnostic différentiel des quatre grandes manifestations de l'alcoolisme chronique. Ce sont : le delirium tremens, l'épilepsie alcoolique, la lypémanie et la démence.

\° Delirmm tremens. — On peut le confondre avec l'encé' phalopathie saturnine aiguë, et le diagnostic est d'autant plus difficile que les ouvriers empoisonnés par le plomb le sont presque toujours en même temps par l'alcool. Toutefois, il faut noter que, dans l'encéphalopalhie saturnine, on constate infiniment moins de troubles que dans le delirium tremens. Les malades n'ont pas de titubation ; ils saisissent et retiennent beaucoup mieux les objets qu'on leur présente ; ils n'ont pas le tremblement de la langue et des lèvres et n'offrent pas, par conséquent, d'embarras de la parole. Si l'on ajoute à ces signes négatifs les stigmates du plomb sur les gencives, sur la peau et sur les ongles, et si l'on tient compte des antécédents du malade, on pourra presque toujours établir nettement le diagnostic.

La paralysie générale, dans ses périodes initiales, présente quelquefois des cas d'excitation qui ressemblent trait pour trait au delirium tremens, et l'erreur sera d'autant plus facile que souvent des excès alcooliques ont marqué le début de la crise. Toutefois, le paralytique général présente infiniment moins d'hallucinations que l'alcoolique, et son délire offre moins d'exacerbations nocturnes. D'ailleurs, la marche de la maladie est absolument difi'érente ; l'alcoolique, s'il ne meurt pas, revient à la santé après un traitement régulier ; le paralytique, au contraire, remis de sa crise, pré-

sente le spectacle d'une décadence progressive qui, lorsqu'elle a été soigneusement observée, ne peut laisser aucune place au doute.

Peut-on confondre avec le delirium treraens la méningite aiguë? Nous avons ici, dans le thermomètre, un élément précieux de diagnostic. Sauf le cas du delirium fébrile, la température ne s'élève pas habituellement chez les alcooliques, tandis que danslaméningitel'hyperthermie est incontestablement l'un des éléments morbides les mieux accentués.

Nous laissons de côté, bien entendu, le delirium tremens symptomatique d'une affection aiguë et qui participe alors à l'élévation de température que provoque l'affection principale.

Le délire de l'urémie qui peut simuler le delirium tremens est accompagné de vomissements; le malade a une tendance à tomber dans le coma et n'éprouve point d'hallucinations. Ce sont là les premiers éléments d'un diagnostic qui sera confirmé par les commémoratifs, par l'examen des urines.

Dans la manie aiguë, on rencontre en général infiniment moins de tremblement et les hallucinations sont beaucoup moins fréquentes. Par contre, le malade est beaucoup plus agité, beaucoup plus incohérent dans ses propos, et l'o)! ne peut pas, par une question fermement posée, couper court à son délire et le rappeler, ne fût-ce que pour un instant, au sentiment delà réalité.

Quant aux empoisonnements par les narcotiques, par l'opium, la belladone ou le datura stramonium, ils se distinguent du delirium tremens par l'état des pupilles et par la tendance au coma. Il est d'ailleurs une expérience thérapeutique qui peut servir à lever les doutes; c'est l'effet