DELIRIUM TREMENS

OU bien dans son atelier entouré d'ouvriers, il distribue des ordres, il dirige des travaux imaginaires, il commande a son entourage, mais sans offrir, comme dans le cas précédent, cette surexcitation excessive qui ressemble au délire aigu.

Il est enfin un caractère qui se retrouve dans toutes les formes du délire alcoolique, c'est la possibilité d'arracher un instant le malade à ses idées, et d'obtenir une réponse nette à une question précise. Ce réveil ne dure qu'un instant, mais il est d'une importance capitale pour le diagnostic. Il nous montre, en effet, que, semblable au sujet plongé dans le subdelirium de la fièvre typhoïde, le malade revient un instant à la raison, quand il est vivement sollicité. Un instant après, il retombe dans son éternel monologue.

Aux troubles psychologiques viennent se joindre des accidents convulsifs; on signale surtout le tremblement dont l'importance est telle qu'il occupe k. bon droit une place dans la définition même de la maladie.

Le tremblement peut affecter les mains, les membres inférieurs et supérieurs, la langue, les lèvres, les muscles de la face ; enfin, chez certains sujets, il existe un tremblement généralisé. En appliquant la main sur les avantbras, on sent des soubresauts tendineux, qui ne laissent pas un instant de repos au malade. Parmi les conséquences de ces troubles de la motilité, il faut signaler l'embarras de la parole, qui peut ressembler quelquefois à celui de la paralysie générale. Notons aussi l'incertitude de la démarche et l'impossibilité d'exécuter avec les mains lin mouvement quelque peu compliqué, tel que l'action de boire. Tous ces phénomènes s'aggravent d'une manière évidente, quand le sujet se livre au moindre effort.

Parmi les troubles généraux qui font partie de ce cortège

symptomatique, l'un des plus frappants, ce sont des sueurs profuses, visqueuses et fétides exhalant souvent une odeur alcoolique. Par un phénomène de compensation, les urines sont rares et rouges . Il y a le plus souvent de la constipation. Les pupilles sont habituellement contractées, mais dans certains cas elles offrent une inégalité très marquée. Chez certains sujets, il reste un état typhoïde et l'on voit des fuliginosités se produire sur la langue, les lèvres et les dents. Le pouls est faible, petit, quelquefois irrégulier et le plus accéléré. D'après Copland, il peut atteindre cent vingt pulsations.

Au milieu de tous ces phénomènes, la température reste assez basse ; le délirium tremens est une affection essentiellement apyrétique et, s'il existe un changement dans la température, c'est surtout dans le sens du refroidissement, principalement aux extrémités.

Il existe cependant une forme fébrile de délire tremblant sur laquelle M. le professeur Lasègue et, plus récemment, M. Magnan ont attiré l'attention.

Dans cette forme, la température peut s'élever jusqu'à 40 et 41 degrés, et même dans quelques cas exceptionnels à 43 degrés.

Cet état s'accompagne de phénomènes adynamiques, et souvent les malades succombent dans le coma.

D'après les auteurs étrangers, les formes fébriles du délirium tremens sont, en réalité, des cas de délire aigu.

Cependant, le délire tremblant guérit dans la majorité des cas ; sa durée habituelle est de trois à huit jours ; dans les cas exceptionnels, il peut se prolonger jusqu'à vingt et même trente jours. Le premier phénomène qui annonce la guérison est le retour du sommeil.

Il nous reste maintenant à vous parler du diagnostic et

DELIRIUM JIŒMENS. 631

du pronostic, des lésions anatomiques du delirium tremens, et enfin du traitement qui peut lui convenir.

Diagnostic. En présence d'un cas type, offrant à la fois les caractères psychologiques et le tremblement qui caractérise la maladie, le doute ne semble pas permis, surtout si les antécédents du malade sont connus, et cependant, il est des cas oij les signes de cette maladie peuvent être le masque d'une lésion viscérale absolument différente. Nous citerons surtout la pneumonie, la fièvre typhoïde et la méningite aiguë.

La pneumonie, toujours grave chez les alcooliques, est une des causes les plus fréquentes du delirium tremens, et ce qui augmente singulièrement les difficultés du diagnostic en pareil cas, c'est l'absence presque complète des signes de la maladie. Ni l'expectoration rouillée, ni l'abattement général, ni les signes ordinairement fournis par l'auscultation ne viennent éclairer le médecin, qui d'ailleurs ne peut, en raison de l'agitation du malade, se livrer à une exploration physique régulière.

Le complexus symptomatique se réduit alors à un délire violent, loquace, accompagné de fièvre et quelquefois de dyspnée. Aussi serions-nous tenté de croire que bon nombre des sujets chez qui la difficulté de respirer a été signalée, n'étaient en réalité que des alcooliques atteints de pneumonie. Cependant, on comprend que, par son action sur le bulbe ou par son élimination à travers les organes respiratoires, l'alcool peut compromettre l'hématose et même entraver les mouvements respiratoires. Le diagnostic est donc souvent très difficile, même en tenant compte des antécédents du malade, et souvent, c'est l'autopsie qui vient, en dernier ressort, juger la question.

Quant à la fièvre typhoïde, c'est surtout à la prédominance des phénomènes abdominaux que le médecin reconnaîtra la nature de la maladie, qui d'ailleurs, on le sait, donne lieu à de fréquentes méprises.

La méningite aiguë donne lieu à des accidents plus nettement localisés que ceux du delirium tremens. On voit se produire des contractions et des paralysies, des troubles oculo-pupillaires, une céphalalgieintense, quelquefois même des vomissements, phénomènes qui sont habituellement étrangers au délire aigu ; mais il est des méningites frustes à forme insidieuse dont le type indécis laisse l'observateur dans un grand embarras. On peut aisément les confondre avecledélire tremblant, qui, à son tour, présente des formes mal définies et d'un diagnostic difficile.

Signalons enfin l'urémie parmi les troubles qui peuvent emprunter le masque du delirium tremens et reproduire, soit au point de vue psychologique, soit au point de vue convulsif^ les principaux symptômes qui le caractérisent. Ici, les antécédents du malade et l'examen des urines seront les principaux éléments du diagnostic.

N'oublions pas enfin que toutes les maladies graves, l'érysipèle, les fièvres éruptivesetmêmeles lésions chirurgicales peuvent 'développer chez les alcooliques les symptômes du delirium tremens. Nous ne chercherons pointa indiquer les règles du diagnostic pour chaque cas particulier; il nous suffira de dire que les antécédents du malade et l'évolution de la maladie, lorsqu'elle est soigneusement observée, permettront, en général, de reconnaître la vérité.

Il nous reste à parler des affections qui rentrent plus spécialement dans le cadre de nos études. La paralysie générale au début, l'encéphalopathie saturnine, et surtout la manie aiguë peuvent très souvent ressembler dans leurs

DELIKILM TREMENS. 633

premières phases au délire tremblant. Cependant, on rencontre, en pareil cas, un tremblement moins accentué, des sueurs moins profuses, un délire moins riche en hallucinations, une insomnie moins absolue. Tous ces caractères ne sont que relatifs, et l'on peut dire, en général, que ces affections se distinguent assez facilement du délire tremblant quand leur acuité est modérée. Dans les cas extrêmement graves, tous les éléments du drame se confondent et il devient presque impossible de démêler la vérité.

Mais c'est le délire aigu vésanique qui présente, avec le delirium tremens, les plus étroites analogies, surtout quand ce dernier est accompagné de fièvre. Les symptômes peuvent alors présenter une telle ressemblance, que c'est uniquement en s'appuyant sur i'étiologie que la distinction peut s'établir.

Au reste, le délire aigu est une affection dont les contours ne sont pas encore assez nettement tracés pour en limiter le domaine avec une précision absolue.

Pronostic. Le delirium tremens est d'un pronostic grave. On estime que son issue est fatale dans une proportion de 15 pour 100. La mort survient habituellement au milieu des convulsions ou dans le coma. Dans les formes adynamiques, le malade peut succomber dans un état de prostration absolue. Enfin, certains malades meurent subitement au milieu d'une agitation des plus violentes (Marcé).

D'une manière générale, la guérison est la règle. Elle s'annonce, nous l'avons dit, par le retour du sommeil, puis par l'amendement successif des principaux symptômes. L'agitation diminue, les troubles de la motilité s'effacent, le délire général se calme et le malade revient graduellement à l'état normal, tantôt après une courte absence,

634 ÛES FOLIES TOXIOUES.

tantôt au contraire, après un délire prolongé et dont quelques traces subsistent assez longtemps.

11 est un troisième mode de terminaison qui se rencontre assez fréquemment chez les sujets qui présentent déjà des prédispositions à la folie. La démence et l'aliénation mentale peuvent succéder, soit directement, soit à une période plus ou moins éloignée à un accès, et surtout à plusieurs accès de délire tremblant.

Ajoutons, enfin , que les récidives augmentent sensiblement la gravité du pronostic, et que plus les sujets sont âgés, plus leur alcoolisme est chronique, plus leur santé générale est affaiblie, plus aussi ils se trouvent exposés aux terminaisons fâcheuses que nous venons d'indiquer. Au contraire, un homme jeune, vigoureux, bien portant, résiste plus facilement à l'invasion du mal et peut en supporter facilement les conséquences.

Uanatomie pathologique ne fournit point, à l'égard de cette maladie, des reaseignements bien significatifs lorsqu'on se borne à considérer les cas exempts de toute complication. Une congestion manifeste des méninges et de la substance corticale, un œdème assez caractérisé de la piemère, quelquefois des adhérences rudimentaires de cette membrane avec les couches corticales (comme dansle délire aigu); enfin, un état dépoli des membranes et une stase lymphatique assez caractérisée sont à peu près les seules lésions qu'on puisse rattacher avec certitude à la maladie qui nous occupe. Les autres altérations qu'on a constatées: la pachyméningite, les encéphalites, la présence de l'alcool dans la substance cérébrale, sont communes à toutes les formes de l'alcoolisme et ne présentent aucune signification particulière.

DELIRIUM TREaJEJNS. 635

Traitement. Le traitement du delirium tremens, il y a un demi-siècle environ, paraissait d'une simplicité vraiment admirable. Eviter les déplétions sanguines, administrer l'opium à larges doses, telle était la règle universelle, et l'on ne peut nier les bons effets d'un pareil traitement, dans un grand nombre de cas; mais nous savons aujourd'hui qu'il faut établir, à cet égard, des catégories bien tranchées et qu'il est impossible d'appliquer indistinctement à tous les malades une médication unique.

Et d'abord, quand un alcoolique tombera malade, le médecin, s'il connaît ses antécédents, doit s'interdire tout traitement dépressif : point de saignée, pas de diète et surtout pas de privation d'alcool; on risquerait autrement de provoquer l'explosion du délire. On doit, au contraire, tonifier le malade et le soutenir dans la mesure du possible.

Mais enfin, en dépit de toutes les précautions, le délire éclate ; on peut alors se trouver en présence de trois catégories bien différentes de sujets.

Supposons-nous appelé auprès d'un malade, jeune, vigoureux, vierge de toute lésion vasculaire ou cardiaque, et n'offrant aucune élévation de température. Dans un cas semblable, l'opium est parfaitement indiqué, il faut l'administrer à la dose de plusieurs centigrammes et l'on peut recourir aussi, avec avantage, aux injections sous cutanées de morphine. On peut joindre à ce traitement le chloral, surtout si l'agitation est vive; enfin, il faut soutenir le malade par l'administration d'un vin généreux ou de boissons alcooliques variées. Le chloroforme et la digitale ont été également employés. Le premier de ces deux médicaments nous paraît d'un usage dangereux. Quant au second, c'est surtout lorsqu'il existe de la faiblesse et de l'intermittence du pouls que son usage paraît indiqué. Nous ne songerions jamais à le

prescrire aux doses énormes qui ont été employées en Angleterre (26 grammes de teinture de digitale en dix heures). C'est là, selon nous, un jeu dangereux.

Voici maintenant un cas très différent : le malade atteint du delirium tremens présente, en même temps, une complication viscérale, une pneumonie, par exemple. Dans ce cas, le chloral est absolument contre-indiqué, l'opium doit être administré avec prudence ; mais il faut insister surtout sur les toniques, les stimulants diffusibles, tels que l'acétate d'ammoniaque ; enfin, recourir à la digitale si les caractères du pouls en indiquent l'emploi.

Il faut réserver une place à part au delirium tremens fébrile surtout quand il s'accompagne d'un état adynamique. Les narcotiques sont alors formellement contre-indiqués ; il faut recourir aux toniques, aux stimulants, à l'alcool et aux antispasmodiques, tels que l'éther, le camphre et le musc. Certains auteurs ont recommandé l'acétate de zinc. Notre expérience personnelle ne nous fournit à cet égard aucun renseignement.