DE L'ALCOOLISME CHRONIQUE

de même: le médecin assiste à des attaques d'abord légères et transitoires, puis de plus en plus graves et qui aboutissent, en dernière analyse, à l'aliénation mentale.

Ainsi donc, en thèse générale, le diagnostic ne présente aucune difficulté. L'histoire du malade est depuis longtemps connue, il possède un dossier plus ou moins complet, la famille et les amis s'empressent de fournir des renseignements au médecin, et il ne s'agit plus que d'établir la constatation officielle d'un état de choses, depuis longtemps reconnu.

Mais il est des cas oii la sagacité du médecin et l'expérience du spécialiste doivent suppléer à l'insuffisance absolue des renseignements. Un homme du monde est pris tout à coup d'un délire violent; personne autour de lui ne soupçonne ses habitudes ou ne veut en révéler le secret. Le médecin, qui le voit pour la première fois, doit formuler, en s'appuyant sur les signes immédiats, un diagnosticd'autant plus difficile à établir qu'il semble en opposition avec la condition sociale du malade. On doit alors ne tenir aucun compte des circonstances extérieures, et ne tenir compte que des symptômes observés.

Je vous ai présenté l'un des cas où votre sagacité aura besoin de s'exercer ; vous me pardonnerez de ne point dresser le catalogue de toutes les circonstances oii vous serez obligé de formuler une opinion à cet égard, soit au point de vue médical, soit au point de vue médico-légal.

Je vais donc essayer, messieurs, de vous présenter d'abord le diagnostic de l'alcoolisme chronique, en général; nous discuterons ensuite le diagnostic des formes principales que peut affecter cet empoisonnement chronique.

En dehors de ses accès d'aliénation mentale, l'alcoolique

présente une physionomie toute spéciale. D'une manière habituelle, il offre une expression d'hébétude, un regard vague et fuyant; le teint est blafard, le corps est gras, mais de cet embonpoint qui dénote aux yeux de l'observateur une mauvaise santé, et ce jugement est confirmé ptir le mauvais état des plaies qui se cicatrisent difficilement comme chez les diabétiques.

La face est souvent parsemée des varicosités ; elles surabondent sur le nez, qui s'épaissit, devient charnu et se charge de graisse. Enfin, pour compléter le tableau, les yeux sont chassieux, et le malade transpire abondamment.

Aces symptômes généraux, se joignent des troubles se rattachant à l'état du système nerveux et qui ne laissent subsister aucun doute sur le diagnostic.

D'abord le tremblement ; il est trop connu pour que j'essaye de vous le décrire, mais il est bon de se rappeler que lorsqu'il fait défaut, une émotion, une fatigue, et môme la privation du stimulant habituel suffisent pour le mettre en relief. Souvent un malade qui repose tranquillement dans son lit, se met à trembler violemment quand on l'oblige à se lever et à marcher.

En second lieu, l'insomnie; presque tous les sujets lorsqu'ils sont convenablement interrogés accusent une perte complète ou tout au moins un trouble profond du sommeil. Un alcoolique qui dort tranquillement et qui goûte un véritable repos pendant la nuit, est une exception des moins fréquentes, un cas des plus rares en pathologie.

Enfin, sous le rapport de l'état mental, nous rencontrons les caractères, que dans la leçon précédente je vous ai signalés : l'apathie, la dépression morale, l'instabilité du caractère enfin, cette ankylose intellectuelle qui vient

DIAGNOSTIC DE l'aLCOOLISME CHRONIQUE. 649

immobiliser l'esprit dans la routine et le rendre incapable d'acquérir des idées nouvelles.

Ces données vous suffiront dans les cas ordinaires pour flairer l'alcoolisme et vous mettront en éveil ; n>ais il faut maintenant, serrant la question de plus près, établir le diagnostic différentiel des quatre grandes manifestations de l'alcoolisme chronique. Ce sont :" le delirium tremens, l'épilepsie alcoolique, la lypémanie et la démence.

\° Deliriimi tremens. — On peut le confondre avec l'encé" phalopathie saturnine aiguë, et le diagnostic est d'autant plus difficile que les ouvriers empoisonnés par le plomb le sont presque toujours en môme temps par l'alcool. Toutefois, il faut noter que, dans l'encéphalopalhie saturnine, on constate infiniment moins de troubles que dans le delirium tremens. Les malades n'ont pas de titubation ; ils saisissent et retiennent beaucoup mieux les objets qu'on leur présente; ils n'ont pas le tremblement de la langue et des lèvres et n'offrent pas, par conséquent, d'embarras de la parole. Si l'on ajoute à ces signes négatifs les stigmates du plomb sur les gencives, sur la peau et sur les ongles, et si l'on tient compte des antécédents du malade, on pourra presque toujours établir nettement le diagnostic.

La paralysie générale, dans ses périodes initiales, présente quelquefois des cas d'excitation qui ressemblent trait pour trait au delirium tremens, et l'erreur sera d'autant plus facile que souvent des excès alcooliques ont marqué le début de la crise. Toutefois, le paralytique général présente infiniment moins d'hallucinations que l'alcoolique, et son délire offre moins d'exacerbations nocturnes. D'ailleurs, la marche de la maladie est absolument différente ; l'alcoolique, s'il ne meurt pas, revient à la santé après un traitement régulier ; le paralytique, au contraire, remis de sa crise, pré-

6S0 DES FOLIKS TOXIQUES.

sente le spectacle d'une décadence progressive qui, lorsqu'elle a été soigneusement observée, ne peut laisser aucune place au doute.

Peut-on confondre avec le delirium tremens la méningite aiguë? Nous avons ici, dans le thermomètre, un élément précieux de diagnostic. Sauf le cas du delirium fébrile, la température ne s'élève pas habituellement chez les alcooliques, tandis que dans la méningite l'hyperthermie est incontestablement l'un des éléments morbides les mieux accentués.

Nous laissons de côté, bien entendu, le delirium tremens symptomatique d'une affection aiguë et qui participe alors à l'élévation de température que provoque l'affection principale.

Le délire de l'urémie qui peut simuler le deliriuni tremens est accompagné de vomissements; le malade a une tendance à tomber dans le coma et n'éprouve point d'hallucinations. Ce sont là les premiers éléments d'un diagnostic qui sera confirmé par les commémoratifs, par l'examen des urines.

Dans la manie aiguë, on rencontre en général infiniment moins de tremblement et les hallucinations sont beaucoup moins fréquentes. Par contre, le malade est beaucoup plus agité, beaucoup plus incohérent dans ses propos, et l'on ne peut pas, par une question fermement posée, couper court à son délire et le rappeler, ne iût-ce que pour un instant, au sentiment de la réalité.

Quant aux empoisonnements par les narcotiques, par l'opium, la belladone ou le datura stramonium, ils se distinguent du delirium tremens par l'état des pupilles et pnr la tendance au coma. Il est d'ailleurs une expérience thérapeutique qui peut servir à lever les doutes; c'est l'effet

DIAGNOSTIC DE l'aLCOOLISME CHRONIQUE. 6S1

sédatif de l'alcool, si remarquable chez les alcooliques en état de délire.

2° Epilepsie alcoolique. — Chez les alcooliques, l'attaque convulsive est souvent identique à celle des comitiaux et sous le rapport des symptômes, ces deux états se ressemblent au point de se confondre. Mais ils se distinguent surtout par leurs causes occasionnelles.

L' epilepsie alcoolique éclate le plus souvent après une émotion dans le cours de l'ivresse, ou après une orgie. Elle se montre aussi dans le delirium tremens ou pendant l'évolution du délire alcoolique. Rien de semblable pour la véritable epilepsie, dont les accès sont aussi capricieux par leur apparition qu'ils sont réguliers dans leur évolution. En outre, l'épilepsie alcoolique guérit par la suppression de la cause qui lui a donné naissance ; l'épilepsie vraie persiste, et c'est ainsi qu'on peut formuler, avec certitude, sinon le diagnostic immédiat, du moins le diagnostic éloigné,

3° Lypémanie alcoolique. — Chez les alcooliques, la lypémanie prend très souvent la forme du délire des persécutions ; elle s'accompagne d'hallucinations très prononcées de la vue et de l'ouïe, mais ce sont surtout les hallucinations de la vue qui prédominent. D^ailleurs, le caractère de ces troubles sensoriels suffit pour les distinguer de ceux qui résultent d'une vésanie proprement dite. L'alcoolique voit des animaux, des figures menaçantes qui le remplissent de terreur ; il rêve aux occupations de son métier et vit au milieu de ses préoccupations journalières. Le persécuté a surtout des hallucinations de l'ouïe et, sous l'empire de ses idées fixes, il s'éloigne de plus en plus des souvenirs de la vie normale. D'autre part, les signes physiques de l'alcoolisme diffèrent essentiellement de ceux de la mélancolie

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ordinaire et, dans bien des cas, ils suffiraient à le faire reconnaître.

4° Démeîice alcoolique. — La démence chez les alcooliques est caractérisée plutôt par la torpeur que par l'abolitioR complète des facultés. L'alcoolique dément est moins complètement nul que le dément véritable. Cependant, il faut en convenir, parvenueà un certain degré, la démence alcoolique ne se distingue plus par aucun caractère des autres formes de la déchéance intellectuelle.

Il me reste à dire quelques mots du diagnostic entre l'alcoolisme et la paralysie générale. Nous avons déjà touché ce sujet à propos du delirium tremens, mais il faut bien le savoir : à tous les degrés et dans toutes les formes de l'alcoolisme chronique, on se heurte à cette difficulté. Rappelons donc, en quelques mots, les différences essentielles qui séparent ces deux maladies.

La faiblesse musculaire est l'un des grands caractères de l'alcoolisme. Chez les paralytiques généraux, au contraire, les forces musculaires sont assez bien conservées au début, quelquefois même elles sont exaltées, et les troubles de la motilité, le tremblement qu'ils présentent sont des phénomènes plutôt spasmodiques que paralytiques. Lorsqu'à une période plus avancée la paralysie s'affirme, les autres phénomènes de la maladie sont trop nettement accentués pour qu'il soit possible de s'y méprendre.

L'alcoolisme s'accompagne presque toujours d'un certain degré de dyspepsie ; l'appétit est nul, la soif est vive, et chez les vieux buveurs il existe une sécrétion exagérée des glandules mucipares de l'estomac qui s'exprime par des vomissements glaireux. Au contraire, chez les paralytiques généraux, les fonctions digestives sont en général bien conservées et quelquefois môme exagérées. Le paralytique dévore,

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l'alcoolique ne mange guère, et c'est là, très incontestablement, un élément de diagnostic.

Au point de vue moral, la dépression, la tristesse, lalypémanie, sont l'expression habituelle de l'alcoolisme. La satisfaction, le contentement, l'exaltation du moi sont, au contraire, le type de la paralysie générale. Sans doute, il est des paralytiques tristes et des alcooliques gais ; mais, dans la paralysie générale, la mélancolie prend le plus souvent la tournure hypochondriaque ; on se voit alors en présence de malades très préoccupés de leur santé et craignant sans cesse la mort. Les alcooliques, au contraire, sont extrêmement portés au suicide et l'on ne rencontre pas habituellement, chez eux, ces terreurs hypochondriaques qui caractérisent si nettement la forme dépressive de la paralytiie générale.

Les hallucinations, peu communes dans la paralysie générale, sont, au contraire, l'un des traits dominants de l'alcoolisme. Elles s'y présentent avec une telle abondance, une telle netteté et des caractères si spéciaux, qu'il est difticile de les méconnaître.

L'insomnie est bien plus prononcée chez les alcooliques que chez les paralytiques, et ils sont exposés à des crises nocturnes qui, comme l'a si justement fait observer M. Lasègue, constituent la note dominante de leur maladie.

Enfin, l'intelligence est incontestablement mieux conservée chez les alcooliques, qui, dans la majorité des cas, sentent parfaitement leur faiblesse et déplorent eux-mêmes leur affaissement moral.

Ces différences permettront le plus souvent de ne point confondre l'alcoolisme chronique avec la paralysie générale. Toutefois, il est des cas oià les deux maladies présentent les ressemblances les plus intimes et ne peuvent être ditfé-

renciées que par leur mode d'évolution. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, à propos de la pseudo-paralysie générale alcoolique.

Pronostic. — L'alcoolisme exerce son action nuisible sur tous les organes de l'économie. La plupart des buveurs succombent à une maladie de foie, de l'estomac ou des poumons ; mais ce qui nous préoccupe surtout ici, c'est leur état cérébral.

L'alcoolique peut toujours guérir s^il parvient à secouer le joug de ses habitudes, pourvu toutefois qu'il ne soit point arrivé à ce degré de désorganisation qui rend impossible le rétablissement des fonctions normales et condamne le sujet à une sorte de demi-démence; mais il est extrêmement difficile à l'alcoolique de se réformer s'il n'est point placé sous une surveillance des plus rigoureuses. Toutefois, on a vu des conversions mémorables, et il n'est aucun médecin qui ne puisse en citer des exemples ; mais si l'alcoolisme est guérissable, la dipsomanie ne l'est point; nous étudierons d'ailleurs ce sujet, avec tous les développements qu'il comporte, dans la leçon prochaine.

Rappelons-nous, d'ailleurs, que si le pronostic est grave pour le coupable lui-même, il ne l'est pas moins pour sa postérité. Par voie de transmission héréditaire, Talcoolisme conduit à toutes les formes de l'aliénation mentale et surtout à ces dégénérescences qui constituent dans la pathologie mentale un chapitre à part.

Lésions anatomiques , — Si dans les principaux viscères on trouve des preuves non douteuses de l'action de l'alcool sur les tissus, il faut convenir que dans le système nerveux on ne rencontre aucune altération caractéristique. Les lésions de l'alcoolisme sont nombreuses et profondes, mais ne présentent en aucun cas de caractère spécifique.

tÈSlONS DE L*ALC00LISME CHRONIQUE. 6S5

On peut diviser en trois grandes classes les lésions cérébrales : elles sont congestives^ inflammatoires ou dégénératives.

On rencontre souvent des congestions superficielles des hémisphères ; les méninges sont vascularisées, et les couches corticales participent à l'hypéréraie.

Souvent aussi l'on trouve des traces de méningite ; il existe chez plusieurs sujets un épaississement opalin de la pie-mère et de l'arachnoïde ; mais la lésion la plus importante parmi les altérations de cet ordre, c'est la pachyraéningite, ce sont les néo-membranes de la dure-mère qui deviennent l'une des sources les plus fréquentes de ces hémorrhagies méningées si fréquentes chez les alcooliques.

On trouve enfin des adhérences de la pie-mère aux circonvolutions sous-jacentes, et ces lésions ne se distinguent en rien de celles de la paralysie générale, si ce n'est par leur fréquence infiniment moins grande.

Parmi les lésions dégénératives, nous signalerons surtout les altérations des vaisseaux cérébraux. On rencontre souvent un état athéromateux très prononcé des artères, et des \aricosités nombreuses, chez les vieux alcooliques. On comprend dès lors qu'ils doivent être sujets aux hémorrhagies cérébrales qui se rattachent tantôt aux anévrysmes miliaires, tantôt à la dégénérescence des parois artérielles; mais une conséquence plus directe encore de l'athérome, c'est le ramollissement, soit cérébral, soit spinal, qui se montre parfois dans une grande étendue.- Par contre, on trouve chez certains alcooliques des plaques disséminées de sclérose cérébrale.

Un certain degré d'atrophie du cerveau se remarque chez la plupart des vieux alcooliques; lorsque ce processus- est

trèà prononcé, le crâne semble offrir une capacité trop grande pour le cerveau qu'il renferme : c'est surtout alors que l'on constate de l'œdème cérébral, des épanchemenls sous-méningés ou ventriculaires qui viennent, en quelque sorte, combler le vide produit par le retrait de la substance cérébrale.

N'oublions pas enfin que chez certains sujets, loin d'être hypérémiée, la surface de l'encéphale est pâle, anémique, décolorée; c'est une conséquence naturelle des altérations vasculaires que nous venons de décrire.

On rencontre parfois une infiltration graisseuse des cellules corticales et des dépôts pigmentaires.

Enfin l'analyse chimique a permis de reconnaître la présence de l'alcool dans le cerveau, surtout dans Jes cas de mort rapide à la suite d'accidents aigus.

Sauf ce dernier caractère, les lésions que nous venons de décrire, prises individuellement, ne sont point spéciales à l'alcoolisme; on les rencontre pour la plupart dans d'autres maladies, mais elles sont la preuve évidente d'un vice profond de nutrition de l'organe. L'alcool détermine d'abord un état congestif auquel succède une subinflammation chronique qui se termine par l'atrophie. On comprend dès lors pourquoi la maladie, qui, dans ses premières phases, paraît facile à guérir, aboutit en dernière analyse à une démence incurable.

Traitement. — Nous avons déjà parlé des moyens thérapeutiques qu'il convient d'opposer au délire tremblant et à la manie grave des buveurs. Nous ne parlerons donc ici que du traitement de l'alcoolisme aigu et chronique.

Presque toujours, nous l'avons dit, quand le malade renonce de gré ou de force à ses habitudes, il guérit complè-

TnAlTEMENT DE l'aLCOOLISME CHRONIQUE. 657

tement. Le moyen d'action qui se présente naturellement le premier à l'esprit, c'est la séquestration; mais il faut y joindre l'exercice physique et les distractions de tout genre, qui viennent fournir un aliment aux centres nerveux privés de leur stimulant naturel.

On a cherché quelquefois (à l'étranger) àinspirer le dégoût de l'alcool à ces malades par l'abus des préparations alcooliques. On introduit des liqueurs spiritueuses dans tous les mets qui leur sont offerts ; le filet au madère, l'omelette au rhum forment la base de leur régime, et aucun plat ne paraît sur leur table sans être largement alcoolisé. Au bout d'un certain temps, les malades, dit-on, éprouvent un tel dégoût, qu'ils renoncent pour toujours aux boissons spiritueuses; mais^ de l'aveu même des promoteurs de ce système, il est des sujets qui, loin de prendre en horreur un pareil régime, s'en accommodent parfaitement et paraissent y trouver le moyen de satisfaire leurs penchants. En outre, il est évident que chez plusieurs de nos malades un pareil régime compromettrait gravement la santé physique.

L'hygiène des alcooliques doit être basée sur une alimentation tonique : on leur donnera une nourriture riche en éléments phosphores; ils boiront du lait, du vin et du café. Une fois rétablis des conséquences immédiates de leurs abus, ils feront bien, s'ils en ont le courage, de pratiquer l'abstinence totale et de renoncer pour toujours aux boissons fermentées; c'est le meilleur moyen de ne jamais retomber dans leur péché d'habitude. Leurs efforts, en ce sens, seront facilités par l'usage des amers. Enfin, l'hydrothérapie peut rendre ici de grands services, comme dans tous le cas d'affaiblissement général du système nerveux.

Il nous reste à dire quelques mots des moyens pharmaceutiques.

6o8 DES POLIES TOXIQUES.

Nous ne vonlons point nous occuper du traitement de l'alcoolisme en général; mais les troubles de l'estomac sont liés d'une manière tellement intime aux accidents nerveux, qu'il est impossible de les négliger.

Contre la paresse digestive, on emploiera les toniques amers et, plus spécialement, les préparations de noix vomique.

Contre les vomissements glaireux, on emploiera le nitrate d'argent sous forme pilulaire à la dose de 1 ou 2 centigrammes par jour.

Contre les douleurs et les vomissements incoercibles, on fera usage de la glace et des préparations opiacées.

Enfin les révulsifs appliqués au creux épigastrique donneront quelquefois des effets utiles.

Il nous reste à parler du traitement des accidents nerveux.

L'insomnie appelle l'emploi des bromures alcalins, des bains prolongés et des sédatifs en général. Les narcotiques ne paraissent point agir avec avantage chez les malades de ce genre, lorsqu'ils sont parvenus à l'état chronique.

On a préconisé l'oxyde de zinc contre les hallucinations de l'alcoolisme, mais l'efficacité de ce remède ne paraît nullement démontrée. Nous en dirons autant de l'huile empyreumatiquede pommes de terre, que certains auteurs ont regardée comme un spécifique contre le tremblement.

Mais il est un autre ordre de médicaments qui, maniés avec prudence, seront utiles dans toutes les formes et à tous les degrés de l'alcoolisme; ce sont les purgatifs qui agissent à la fois contre les accidents gastriques en balayant le tube digestif, et contre les accidents nerveux en décongestionnant les centres par leur action révulsive sur l'intestin.

TRAITEMENT DE l'aLCOOLISME CHRONlOtJE, 6S9

En résumé, il n'existe aucun traitement spécifique contre l'alcoolisme; mais on peut se flatter d'obtenir d'excellents résultats d'une hygiène sévèrement observée et d'une abstinence sagement réglée. A ces deux grands ordres de moyen, les médicaments pharmaceutiques viendront en aide comme d'utiles auxiliaire?, mais sans jamais occuper le rôle principal.