TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

signalé M. Teissier (de Lyon), et c'est là peut-être une des causes de l'hypochondrie à laquelle ces malades sont si souvent exposés. Mais à une époque plus avancée de la maladie, l'état de l'intelligence ne permet plus d'apprécier avec exactitude les conditions de la sensibilité. Toutefois il est certain que chez quelques-uns de ces malades le sens tactile est complètement aboli ; on peut les piquer et les pincer sans qu'ils manifestent aucune impression et l'on a vu certains paralytiques se brûler profondément sans en être avertis autrement que par l'odeur qui s'est dégagée de leurs chairs carbonisées.

L. Meyer prétend cependant que l'anesthésie cutanée est un fait rare chez les paralytiques généraux, tandis qu'elle est fréquente, au contraire, chez les alcooliques. Nous pouvons affirmer, d'après nos observations personnelles, que cette assertion est inexacte en ce qui concerne les paralytiques généraux ; ils sont très souvent privés de la sensibilité tactile.

Mais, si l'enveloppe cutanée est le siège principal de cette anesthésie, les sens plus élevés y participent à leur tour. Beaucoup de paralytiques éprouvent des troubles de la vue qui peuvent aller jusqu'à l'amaurose plus ou moins complète. Klein a décrit en pareil cas une rétinite paralytique, et M. Galezowski a constaté quelquefois un œdème péripapillaire. Souvent, au début de la]maladie, on rencontre une injection rouge ou rosée de la papille avec dilatation variqueuse des veines voisines. Quant à l'atrophie de la papille, elle n'existe point dans la vraie paralysie générale, exempte de complications cérébrales.

Chez plusieurs paralytiques, on reconnaît une perte de l'odorat et du goût, accompagnée d'une voracité extrême et d'une grande malpropreté. Les sujets engloutissent leurs

aliments sans aucun discernement et ne craignent point d'ingérer les substances les plus repoussantes. Ces défauts résultent souvent d'une dégénérescence du nerf olfactif et du glosso-pharyngien. Quelquefois même le nerf acoustique participe à ces lésions; on voit alors se manifester de la surdité ; mais ce phénomène est peu commun dans la maladie qui nous occupe.

Messieurs, j'aborde maintenant un sujet des plus importants; je veux parler des troubles qui se rattachent manifestement aux lésions de l'innervation sympathique. Leur étude est d'autant plus intéressante que c'est surtout sur eux que porte l'effort de la thérapeutique.

La paralysie générale est surtout une affection congestive, et à toutes les périodes de son évolution les malades sont exposés à des accidents congestifs.

L'état de la face suffirait pour le prouver. Souvent sans aucune cause manifeste, elle devient vultueuse, elle se congestionne, et se couvre d'une rougeur absolument insolite. En même temps, les oreilles sont tuméfiées, les conjonctives sont injectées et l'érythème s'étend jusqu'à la région cervicale. Tantôt ces phénomènes sont permanents, tantôt ils sont passagers, et l'état des fonctions cérébrales s'en ressent manifestement.

Ils se localisent souvent d'un seul côté. En cet endroit, la peau rougit, la température s'élève et souvent il se produit des transpirations locales. On peut enfin constater sur divers points des taches érythémateuses qui résultent évidemment d'une paralysie des capillaires.

On voit ces accidents se produire sous l'influence d'une émotion, à la suite d'un repas trop copieux, par l'effet de la chaleur ou par suite d'une constipation prolongée. Ces

ACCIDENTS CONGESTIFS. 733

crises congestives sont presque toujours accompagnées d'un peu d'excitation intellectuelle ; mais tout se borne là. A une période plus avancée de la maladie, les congestions se produisent avec une tout autre intensité et ce sont alors de véritables complications.

Sous l'influence de causes multiples et quelquefois sans cause appréciable, le malade tombe dans un état torpide de somnolence et d'inertie qu'on pourrait appeler une derai-stupeur. A ce moment, la face est habituellement très congestionnée, trahissant ainsi le secret de ce qui se passe à l'intérieur du crâne. Dans peu de temps, souvent au bout de quelques heures, on voit survenir le coma, avec résolution des membres et respiration stertoreuse. Ces accidents, dont nous venons de décrire l'évolution progressive, peuvent se manifester brusquement et simuler une attaque d'apoplexie; quelquefois enfin, il se produit des syncopes plus ou moins durables.

Ces accidents n'ont point toute la gravité qu'on pourrait être tenté de leur attribuer. Sauf quelques cas malheureux, le coma des paralytiques se dissipe aussi rapidement qu'il est venu, mais presque toujours il est suivi d'une aggravation manifeste de l'état intellectuel et des accidents physiques de la maladie. Souvent môme il se produit une hémiplégie incomplète et quelquefois une aphasie passagère ou permanente. Au degré !e plus faible, on constate une certaine maladresse des doigts qui indique manifestement une perturbation motrice.

Ces accidents cèdent assez facilement aux purgatifs ou même à la saignée : par contre, les bains, les calmants, les sédatifs sont éminemment nuisibles et doivent êlre évités.

Il est des hémiplégies passagères qui se manifestent d'emblée. Le malade laisse tomber un objet qu'il portait, ou bien

le sol semble se dérober au-dessous de lui, il perd l'usage d'une jambe . Ces paralysies brusquement survenues peuvent durer quelques heures ou quelques jours ; elles se dissipent en laissant derrière elles un affaiblissement presque constant, une hémiparésie incomplète.

Enfin, dans les cas les plus graves, il se produit une véritable attaque, avec ictus apoplectiforme. Le malade tombe foudroyé avec perte de connaissance ; il reste quelque temps dans le coma ; la respiration est stertoreuse, les membres sont en résolution complète ; il peut y avoir émission d'urine et de matières fécales. Le malade peut mourir dans cet état ; mais le plus souvent il revient à lui-même et retrouve l'usage de ses membres en conservant une hémiplégie plus ou moins complète.

Une complication beaucoup plus fréquente, c'est l'épilepsie, ou du moins les attaques épileptiformes. Les crises sont caractérisées par le cri initial, par la pâleur, puis par la rougeur de la face, par la présence d'une écume sanglante à la bouche, enfin, par les convulsions caractéristiques du mal comitial.

Quelquefois ces accidents se produisent sous forme d'attaques séparées par des intervalles plus ou moins longs. Quelquefois c'est une série d'accès subintrants, un véritable état de mal. Enfin il se produit quelquefois un simple vertige.

On se demande naturellement en quoi ces accidents diffèrent de la véritable épilepsie, dont ils reproduisent si fidèlement les principaux caractères. La réponse est facile : ils sont essentiellement congestifs. Le coma, les troubles consécutifs durent beaucoup plus longtemps que dans l'épilepsie vraie, et les phénomènes d'obtusion intellectuelle sont beaucoup plus prononcés. Enfin, si les accidents apoplecti-

TEMPÉRAI URE. 737

formes de la paralysie générale sont beaucoup moins graves que la maladie dont ils empruntent le masque, les accidents épileptiforraes sont au contraire beaucoup plus graves que les véritables accès de mal comitial. Ils sont une cause très fréquente de mort, et même en éliminant ce danger suprême, ils amènent invariablement une dégradation très rapide, au point de vue physique aussi bien que sous le rapport de l'intelligence. Ces réflexions s'appliquent surtout aux convulsions qui affectent une forme générale ; il est des convulsions locales qui ressemblent aux accidents de l'épilepsie spinale et n'offrent point le même degré de gravité.

Westphal est le premier qui ait signalé dans le cours de ces attaques une forte élévation de la température qui peut aller jusqu'à 40 degrés centigrades ; il a été suivi dans cette voie par L. Meyer, M. Magnan et beaucoup d'autres observateurs.

Cette élévation de la température générale semblerait se rattacher aux troubles de l'innervation sympathique ; il en serait de même à plus forte raison pour ces élévations locaes de température dont on a signalé l'existence; mais le fait n'est pas encore assez bien démontré pour que nous puissions entamer une discussion à cet égard.

Nous sommes amenés à dire quelques mots sur l'état de la température dans le cours de la paralysie générale. Elle se maintient d'habitude au niveau physiologique aussi longtemps qu'il n'intervient aucune complication ; mais vers la fin delà maladie il peut se produire un collapsus profond qui abaisse la température jusqu'à 24 degrés ou une hyperthermie qui l'élève jusqu'à 43 degrés.

Nous arrivons maintenant à un autre symptôme que

nous croyons devoir rattacher aussi aux troubles de l'innervation sympathique. 11 s'agit de ces tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille signalées tout d'abord par Bird en 1833 et plus tard par Ferrus en 1838. Elles ont été étudiées depuis par M. Lunier, et par un grand nombre d'autres observateurs, parmi lesquels nous citerons Fischer et M. Fo- \ille.

Ces tumeurs se rencontrent surtout chez les sujets du sexe masculin atteints de paralysie générale; on les observe cependant dans quelques autres affections et surtout chez les aliénés.

Lorsqu'on assiste au début du processus morbide, on voit le pavillon de l'oreille devenir rouge, gonflé, douloureux, et ce phénomène s'accompagne souvent en même temps de certains indices de congestion cérébrale.

L'épanchement se produit souvent avec une grande rapidité ; quelques heures suffisent pour l'amener à son entier développement. D'après M, Vallon (1), cette marche serait l'indice caractéristique d'une lésion traumatique et les othématomes spontanés mettraient plusieurs jours pour atteindre leur maturité. On pourrait donc, en tenant compte de cette circonstance, distinguer les cas produits par le traumatisme de ceux dont l'origine se rattache à l'état général.

Le volume de la tumeur est très variable ; en général le gonflement occupe tout le pavillon, mais en respectant le lobule de l'oreille. 11 peut oblitérer le conduit auditif et donner lieu à une surdité prononcée.

Peu de jours après son apparition, la tumeur, qui paraît contenir des caillots, donne au toucher de la crépitation. A

[\] Vallon, l'Encéphale, n" du 25 mars 1881, p. 224.

HÉMATOMES DE l'oREILLE. 739

ce moment l'incision de la masse donne issue à du sang mêlé de sérosité. Un stylet introduit par la plaie fait constater un décollement assez étendu. Malgré la gravité apparente de ces lésions, la guérison a presque toujours lieu après un espace de six à huit semaines. Il reste une déformation, souvent permanente, et qui s'accompagne d'induration et d'épaississeraent. Aussi peut-on souvent formuler le diagnostic d'une paralysie générale par l'inspection des oreilles du malade.

Au point de vue anatoraique on a considéré l'hématome comme le résultat d'un épanchement de sang dans les tissus; reste à savoir quel est le siège précis de la lésion. Située, d'après M. Foville, sous le périchondre, elle serait placée entre le cartilage et la peau pour d'autres observateurs (Habille). ■D'après M. Vallon, la lésion est située dans l'épaisseur du périchondre ; elle aurait pour point de départ la rupture des vaisseaux de cette partie du pavillon.

On considère en général l'hématome comme l'indice de troubles sérieux survenus du côté du grand sympathique. Certains auteurs et en particulier M. Magnan croient pouvoir l'attribuer à des violences exercées sur la personne des aliénés. Si jamais Thématome reconnaît une pareille origine, il faut admettre qu'elle est exceptionnelle et que dans la grande majorité des cas la tumeur se développe spontanément.

Si l'hématome paraît être en rapport avec des lésions soit organiques, soit fonctionnelles du grand sympathique, la corrélation est infiniment mieux démontrée pour les troubles oculo-pupillaires qui jouent un si grand rôle dans la symptomatologie de la paralysie générale et dont nous avons parlé plus haut.

Si les diverses altérations qui viennent d'être signalées

irt--

740 PARALYSIE GÉiNÉRALE.

semblent incriminer le grand sympathique, on a cru trouver parfois des preuves encore plus manifestes des lésions de ce nerf par l'exploration directe. On aurait constaté, en effet, sur le trajet du sympathique cervical une douleur manifeste à la pression et des battements carotidiens. Mais il ne faut point l'oublier, le pneumogastrique, très sujet aux douleurs de ce genre, pourrait bien être en pareil cas le seul vrai coupable.

Nous avons étudié la plupart des phénomènes qui dans la paralysie générale peuvent être attribués (à tort ou à raison) à l'influence du grand sympathique.

Il me reste à vous parler de deux symptômes importants qui sembleraient plutôt se rattacher au domaine du pneumogastrique : je veux parler de la dysphagie si fréquente dans la paralysie générale et des troubles qui surviennent du côté de la voix, soit qu'il s'agisse d'un état spasmodique (laryngisme), soit au contraire qu'il y ait une paralysie ou tout au moins un affaiblissement des muscles du larynx.

Passons maintenant aux troubles trophiques de la paralysie générale. On peut les diviser en généraux et en locaux.

Chez ces malades le plus souvent l'appétit est exagéré, l'assimilation est facile et les sujets ont une tendance à engraisser rapidement. Mais ces observations s'appliquent surtout aux premières périodes de l'affection, et presque toujours vers la fin de la maladie on voit survenir un amaigrissement rapide et prononcé qui s'accompagne assez souvent de diarrhée et de marasme. Enfin, dans certains cas, il survient une fonte qui fait perdre au malade en peu de temps une partie considérable de son poids.

TROUBLES TROPHIQUES. 741

Les troubles trophiqiies d'ordre local sont extrêmement nombreux ; leur énumération complète nous entraînerait trop loin. Qu'il me suffise de vous en indiquer deux. Le premier est le zona, remarquable par la fréquence avec laquelle on l'observe chez les paralytiques ; le second est la gangrène, qui peut se produire sur divers points de l'économie, mais qui se manifeste surtout au sacrum et aux parties voisines sous forme de décubitus aigu.

Messieurs, cette rapide esquisse des symptômes physiques de la paralysie générale présente de nombreuses lacunes. Mais nous croyons devoir abréger cette matière trop étendue, et dans la prochaine leçon nous étudierons les formes principales de la paralysie générale.

TREiNTE-HUITIÈME LEÇON

DES FORMES DE Là PARALYSIE GÉNÉRALE.