DELIRIUM TREMENS

nos prédécesseurs des deux derniers siècles nous ont laissé des observations qui paraissent évidemment s'y rapporter. Et pourtant le nom et la chose ne datent pas de loin, et il n'y a guère plus de soixante ans que l'on connaît l'existence d'une maladie aiguë offrant une physionomie toute spéciale et se rattachant comme origine à l'imprégnation alcoolique.

. C'était en 1813 : les guerres de Napoléon étaient en pleine activité et la contrebande introduisait sur les côtes de l'Angleterre les plus voisines du continent, et spécialement dans le comté de Kent, d'énormes quantités d'alcool étranger. La population maritime de ces parages abusait, par conséquent, de toutes les liqueurs fortes qu'elle contrit huait à introduire dans le pays, et ce fut alors que Sutton, qui exerçait la médecine dans ces parages, fut frappé de voir qu'il existait chez les geng du peuple, et spécialement chez les matelots, une sorte de fièvre accompagnée de tremblement qui guérissait par J'opium, mais s'aggravait par les saignées. A cette forme spéciale de manie, il donna le nom de delirium tremens, sans rattacher directement. ces accidents à l'abus des boissons alcooliques; et c'est seulement à partir du travail de Sutton que le delirium tremens a été reconnu comme une espèce à part, comme une maladie spéciale. Six ans plus tard, Rayer publiait un mémoire dans lequel il rattachait ces accidents à leur véritable cause, et créait le mot œnomame, qui n'apoint survécu. Vinrent ensuite les travaux de Blake, de Ware, de Copland, de Calmeil et de plusieurs autres auteurs, qui tirent connaître la nature et les symptômes de cette affection.

Dupuytren signala, en 1826, le délire nerveux des blessés et des opérés, qu'il regardait comme un état spécial. Nous savons aujourd'hui qu'il ne s'agit ici que du délire

tremblant développé à l'occasion d'un accident ou d'un ' traumatisme, chez des sujets adonnés à l'abus des liqueurs.

Enfin, Gubler et, plus récemment, MM. Motet et Magnan ont étudié avec un grand soin cette question, qui se trouve j résumée dans les grands dictionnaires de médecine publiés j en France et en Allemagne.

Il est invariablement admis de nos jours que le delirium tremens se produit apotu nimio ou bien a potu suspenso. Mais on peut se demander si l'alcool en est toujours le point de départ obligé. On a incriminé l'opium et les excès intellectuels prolongés, surtout chez les jeunes filles. Tel est du moins le résultat des observations de Johnson. Mais il faut set méfier, en pareil cas, surtout s'il s'agit de jeunes Anglaises, car l'alcoolisme, peu connu chez nous parmi les femmes des classes élevées, se rencontre souvent chez les Anglaises de la meilleure société, qui ont parfois au fond d'une armoire un consolateur secret auquel elles ont recours dans toutes les afflictions de la vie. L'influence de ce poison caché se révèle brusquement au moment oîi l'on s'y attend le moins.

Citons à ce sujet une observation de Rayer qui montre bien à quel point il faut se défier des apparences.

Une cuisinière avait été employée toute la journée à éponger une armoire dans laquelle on avait renversé plu- j sieurs bouteilles de cognac et de kirsch. A la suite de ce ti-avail, elle fut prise d'un accès de délire tremblant qui fut attribué aux vapeurs alcooliques, car la sobriété de cette femme était garantie. Mais une semaine plus tard elle eut un second accès, et, cette fois, on crut devoir la renvoyer. Quelques jours plus tard, on la trouva ivre morte dans la rue.

Il est donc bien permis, en pratique, d'attribuer à des

r DELIRIUM TUEHENS.

abus alcooliques tous les cas de ce genre qu'on aura l'occasion d'observer. En suivant cette règle, on se trompera bien rarement.

Nous laisserons de côté, dans cette leçon, tous les cas plus ou moins authentiques qui ne relèvent point de l'alcoolisme, et nous nous occuperons exclusivement de ceux qui reconnaissent pour origine l'intervention de cet agent toxique.

Mais, au seuil même de la question, une distinction des plus importantes vient s'imposer à nous et dominer l'histoire tout entière de la maladie.

L'usage habituel des boissons fermentées détermine une prédisposition spéciale, et chez les sujets ainsi préparés le délire peut éclater, soit à l'occasion d'un accident imprévu, soit par la suppression de l'excitant habituel. Dès lors, il faut ranger parmi les causes du délire tremblant toutes les afTections aiguës qui peuvent survenir chez les alcooliques, plus spécialement les blessures, la pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, la scarlatine et l'érysipèle, surtout du cuir chevelu. 11 faut y joindre la plupart des causes d'affaiblissement; telles sont l'inanition, les suppurations, et même la blennorragie, le travail intellectuel, les veilles prolongées, les excès vénériens et les vives émotions morales. Bennett, cité par Tweedie, rapporte le cas d'un jeune homme qui, chapitré par son père à cause de sa mauvaise conduite, fut saisi presque immédiatement d'un accès de delirium tremens.

Telle est incontestablement l'une des formes étiologiques de la maladie ; le fusil est chargé, le coup part, mais il ne part pas tout seul, il a fallu un choc pour déterminer la décharge.

Il est une autre forme étiologique dans laquelle l'alcool se suffit à lui-même, On la rencontre surtout chez les gens

qui se grisent habituellement, mais avec discrétion et sang causer de scandale ; on la rencontre aussi chez les ouvriers qui travaillent dans les cours dont l'atmosphère est chargée de vapeurs alcooliques.

Enfin, le délire peut éclater brusquement à la suite d'une orgie.

Il faut aussi tenir compte de certaines prédispositions générales.

Citons d'abord l'âge. Chez l'homme, c'est surtout de trente à cinquante ans que la maladie éclate. Chez la femme, c'est surtout à l'époque de la ménopause, période de la vie où les goûts alcooliques se développent souvent. On cite aujssi l'influence des saisons. Les chaleurs de l'été paraissent y être spécialement favorables. L'affaiblissement de la santé générale paraît également créer une prédisposition fâcheuse à cet égard.

Mais l'un des principaux facteurs, c'est incontestablement l'hérédité. Les descendants d'alcooliques sont tout spécialement enclins à commettre des excès dont ils supportent très mal les conséquences.

Il existe sous ce rapport une différence marquée entre les races humaines. C'est ainsi qu'à l'extrémité de l'Afrique, les Hottentots, ivrognes par excellence, faiblissent rapidement sous l'influence de l'alcool. Les Gafres et les Zoulous résistent beaucoup mieux. Ils se grisent aussi quand ils en trouvent l'occasion, mais c'est une race supérieure, pleine d'énergie, d'intelligence et de qualités militaires. On comprend donc la résistance qu'elle offre aux effets d'un poison qui triomphe plus facilement des organisations inférieures.

Reste enfin l'influence de la suppression du stimulant. Signalée par Gumming et Blake, elle a été contestée par

DELIRIUM ÏREMENS.

liaycook et Anstie, mais elle est universellement 'admise aujourd'hui.

, Ces données étiologiques une fois posées, voyons quelle est l'évolution de la maladie. Presque toujours les accidents sont annoncés par des prodromes. On a vu, sans doute, le délire tremblant éclater a^i cours môme d'une orgie prolongée; mais il faut bien savoir que l'une des premières manifestations de la maladie est précisément la dipsomanie, le besoin de s'enivrer. Ainsi donc, il arrive souvent que la débauche est un elfet et non pas une cause. Gumming rapporte les propos d'une jeune fille qui disait de son père : « Nous sommes toujours avertis quand un accès doit arriver, car il se met à boire et devient méchant. »

Parmi les prodromes de l'accès, les uns sont physiques, les autres psychologiques. Parmi les premiers, nous citerons surtout l'embarras gastrique, l'angoisse précordiale, la céphalalgie, les vertiges, les transpirations excessives, un tremblement léger des mains et de la langue, accompagné quelquefois d'un certain trouble de la parole ; de l'hyperesthésie et des troubles sensoriels, tels que l'hyperaoousie et même les hallucinations de la vue. Enfin, le sommeil, est troublé, et si le malade échappe à l'insomnie, il a des cauchemars et des rêves terrifiants.

L'instabilité du caractère et le malaise nerveux sont les principaux troubles psychiques qu'on observe à cette période. Il s'y joint souvent une dépression morale profonde, associée h une terreur vague dont le malade ne peut indiquer les motifs.

Cet état pénible peut durer de huit à douze jours ; mais, enfin, le délire éclate, et comme premier et principal symptôme, il présente une insomnie absolue.

La physionomie du malade, absolument bouleversée, in-

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dique assez le trouble de son esprit : les yeux hagards, les ' traits crispés, l'expression de la terreur sur la figure, il va, vient, s'agite et donne des ordres souvent contradictoires.

Un phénomène psycho-sensoriel de la plus haute importance s'ajoute à ces troubles divers : ce sont les hallucinations. Elles portent le plus spécialement sur la vue : le malade aperçoit des figures grimaçantes, des objets bizarres et surtout des animaux de toutes espèces et de toutes grandeurs. Quelquefois aussi, mais moins souvent, il éprouve des hallucinations de l'ouïe et du" toucher. Un malade récemment entré à la clinique se voyait poursuivi, dans son délire, par des mouches qui le piquaient crueUement. f

^ Les hallucinations delà vue chez les alcooliques prédominent dans l'obscurité ; elles sont plus accentuées la nuit que le jour, et même, pendant la convalescence, au moment oti elles semblent se dissiper, elles reparaissent souvent quand le malade ferme les yeux.

Un autre caractère des hallucinations chez les alcooliques, c'est qu'elles sont presque toujours agressives. Les personnages qui les entourent semblent les menacer : les chiens montrent les dents, les rats "veulent les mordre, les mouches les piquent, et ce phénomène intellectuel se marie à merveille avec les sensations de fourmillement, de brûlure e de douleurs qu'ils éprouvent à la peau.

Un autre accident très fréquent chez tous les aliénés s., rencontre volontiers dans cette forme de délire, c'est la, crainte d'être empoisonné, d'où dérive souvent la sitophobie obstinée que présentent certains de ces malades.

Mais, si le délire tremblant a ses fureurs, il existe une forme beaucoup moins violente, dans laquelle l'agitation et le bavardage remplacent les accidents plus dramatiques, dont nous venons d'esquisser le tableau.

DELiniUM TREMENS.

Pendant ses radotages incessants, le malade rêve à ses occupations habituelles ; il se croit au cabaret avec ses amis, ou bien dans son atelier entouré d'ouvriers ; il distribue des ordres, il dirige des travaux imaginaires, il commande à son entourage, mais sans offrir, comme dans le cas précédent, cette surexcitation excessive qui ressemble au délire aigu.

Il est enfin un caractère qui se retrouve dans toutes les formes du délire alcoolique : c'est la possibilité d'arracher un instant le malade à ses idées, et d'obtenir une réponse nette à une question précise. Ce réveil ne dure qu'un instant, mais il est d'une importance capitale pour le diagnostic. Il nous montre, en effet, que, semblable au sujet plongé dans le subdelirium de la fièvre typhoïde, le malade revient un instant à la raison, quand il est vivement sollicité. Un instant après, il retombe dans son éternel monologue.

Aux troubles psychologiques viennent se joindre des accidents convulsifs; on signale surtout le tremblement dont l'importance est telle qu'il occupe à bon droit une place dans la définition même de la maladie.

Le tremblement peut affecter les mains, les membres inférieurs et supérieurs, la langue, les lèvres, les muscles de la face ; enfin, chez certains sujets, il existe un tremblement généraUsé. En appliquant la main sur les avantbras, on sent des soubresauts tendineux qui ne laissent pas un instant de repos au malade. Parmi les conséquences de ces troubles de la motilité, il faut signaler l'embarras de la parole, qui peut ressembler quelquefois à celui de la paralysie générale. Notons aussi l'incertitude de la démarche et l'impossibilité d'exécuter avec les mains un mouvement quelque peu compliqué, tel que l'action de boire. Tous ces

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phénomènes s'aggravent d'une manière évidente, quand le sujet se livre au moindre effort.

Parmi les troubles généraux qui font partie de ce cortège symptomatique, l'un des plus frappants, ce sont des sueurs profuses, visqueuses et fétides, exhalant souvent Une odeur alcoolique. Par un phénomène de compensation, les Urines sont rares et rouges. Il y a, le plus souvent, de la constipatioti . Les pupilles sont habituellement contractées, mais dans certains cas elles offrent une inégalité très marquée. Chez certains sujets. Il reste Un état typhoïde et Ion voit des fuliginosités se produire sut la langue, les lèvfee et les dents. Le pouls est faible^ petit, quelquefois irrégulier et le plus accéléré. D'après Copland, il peUt atteindre ceiit vingt pulsaùonSi

Au milieu de tous ces phénomènes, la température resté assez basse; le delirium tremens est Une affection essentiellement apyrétique, et s'il existe un changement dans la température, c'est surtout dans le sens du refroidissement, principalement aux extrémités.

Il existe cependant une formé tébrile de délire tremblant sur laquelle Lasègue et, Jplus récemment, M. Màgnau ont attiré l'attention.

Dans cette forme, la température peut s'élever jusqu'à 40 et 41 degrés j et même dans quelques cas exceptionnels à 43 degrés.

Cet état s'accompagne de phénomènes âdynamiques, et souvent les malades succombent dans le coma.

Pour les autéurs étrangers, les formes fébriles du delirium tremens sont, en réalité, des cas de délire aigu.

Cependant, le délire tremblant guérit dans la majorité des cas; sa durée habituelle est de trois à huit jours; dans les cas exceptionnels, il peut se prolonger jusqu'à vingt et

môme trente jours. Le premier phénomène qui annonce la guérison est le retour du sommeil.

Il noLis reste maintenant à vous parler du diagnostic et du pronostic, des lésions anatomiques du delirium treraens, et enfin du traitement qui peut lui convenir.

Diagnostic. En présence d'un cas typé, offrant à la fois les caractères psychologiques et le tremblement qui caractérise la maladie, le doute ne semble pas permis, surtout si les antécédents du taalade sont connus, et cependant, il est des cas oii les signes de cette maladie peuvent être le masque d'une lésion viscérale absolument différente. Nous citerons surtout la pneumonie, la fièvre typhoïde et la méningite aiguë.

La pneumonie, toujours grâve chez les alcooliques, est une des causes les plus fréquentes du delirium tremens, et ce qui augmente singuUèrement les difficultés du diagnostic en pareil cas, c'est l'absence presque complète des signes de la maladie. Ni l'expectoration rouillée, ni l'abattement général, ni les signes ordinairement fournis par l'auscultation, ne viennent éclairer le médecin, qui, d'ailleurs, ne peut, en raison de l'agitation du malade, se livrer à une exploration physique, régulière.

. Le complexus symptomatique se réduit alors à un délire violent, loquace, accompagné de fièvre et quelquefois de dyspnée. Aussi serions-nous tenté de croire que bon nombre des sujets chez qui la difficulté de respirer a été signalée, n'étaient, en réalité, que des alcooliques atteints de pneumonie. Cependant, on comprend que, par son action sur le bulbe ou par son élimination à travers les organes respiratoires, l'alcool peut compromettre l'hématose et même entraver les mouvements respiratoires. Le diagnostic est donc

souvent très difficile, même en tenant compte des anté- ■ cédents du malade, et souvent, c'est l'autopsie qui vient, en dernier ressort, juger la question.

Quant à la fièvre typhoïde, c'est surtout à la prédominance des phénomènes abdominaux que le médecin reconnaîtra la nature de la maladie, qui, d'ailleurs, on le sait, donne lieu à de fréquentes méprises.

La méningite aiguë ,donne lieu à des accidents plus nettement localisés que ceux du delirium tremens. On voit se produire des contractions et des paralysies, des troubles oculo-pupillaires, une céphalalgie intense, quelquefois même des vomissements, phénomènes qui sont habituellement étrangers au délire aigu ; mais il est des méningites frustes, à forme insidieuse, dont le type indécis laisse l'observateur dans un grand embarras. On peut aisément les confondre avec le délire tremblant, qui, à son tour, présente des formes mal définies et d'un diagnostic difficile.

Signalons, enfin, l'urémie parmi les troubles qui peuvent emprunter le masque du delirium tremens et reproduire, soit au point de vue psychologique, soit au point de vue convulsif, les principaux symptômes qui le caractérisent. Ici, les antécédents du malade et l'examen des urines seront les principaux éléments du diagnostic. |

N'oublions pas, enfin, que toutes les maladies graves, l'érysipèle, les fièvres éruptives, et même les lésions chirurgicales, peuvent développer, chez les alcooliques, les symptômes du delirium tremens. Nous ne chercherons point à indiquer les règles du diagnostic pour chaque cas particulier ; il nous suffira de dire que les antécédents du malade et l'évolution de la maladie, lorsqu'elle est soigneusement observée, permettront, en général, de reconnaître la vérité.

11 nous reste à parler des affections qui rentrent plus