LÉSIONS MICROSCOPIQUES

de paralysie générale ; et alors il appartient au microscope de retrouver, par une analyse plus fine et plus minutieuse, des altérations plus profondes et plus caractéristiques, que seul il est capable de nous révéler. Or, le microscope réussit-il toujours dans cette entreprise, quand l'anatoraie grossière a échoué? On pourrait croire le contraire lorsqu'on songe que pour d'éminents observateurs la paralysie générale ne serait pas toujours une, et que diverses lésions pourraient intervenir, malgré la différence de leur nature, pour déterminer un ensemble de symptômes qui rentrent dans le cadre habituel de la maladie.

Mais il convient d'aborder maintenant l'étude des faits, en procédant, comme nous en avons l'habitude, du simple au composé.

Je me supposerai donc en présence d'une autopsie normale chez un paralytique, si l'on peut ainsi s'exprimer.

Le cerveau, une fois extrait de la boîte crânienne, offre une forme générale des plus caractéristiques. Il semble atteint d'une sorte de collapsus général; il s'affaisse sur la table lorsqu'il y est déposé. Sa circonférence est irrégulière; elle présente des saillies disséminées çà et là, comme si le terrain avait été bouleversé en divers endroits.

On remarque un amoindrissement dans l'ensemble du poids et du volume de l'organe; et cependant nous sommes à la période delà vie où il est le plus développé, car c'est de trente-cinq à quarante-cinq ans que la maladie frappe le plus souvent ses tributaires. Cette atrophie, cet affaiblissement prédominent à la région frontale, qui semble plus aplatie que le reste de l'encéphale.

En second lieu, l'épaississement de l'arachnoïde vient attirer l'attention; en plusieurs endroits cette membrane a perdu sa transparence; elle est devenue opaque et lactés-

cenle, surtout au niveau des lobes temporaux et du cervelet, et plus spécialement encore à la convexité des hémisphères i et aux lobes frontaux.

Oq voit serpenter h sa surface des tractus blanchâtres qui suivent une ligne parallèle aux vaisseaux et dessinent le contour de leurs sinuosités. Enfin il existe des tractus unissants qui font adhérer cette membrane à la pie-mère, et quelquefois aussi à la dure-mère.

Le pie-mère elle-même est notablement épaissie ; elle est infiltrée de sérosité; elle présente des îlots vasculaires hyperémiés, injectés, offrant des réseaux de capillaires qui contrastent par leur couleur avec les parties plus pâles de la membrane. Ces lésions correspondent, au point de vue topographique, à celles de l'arachnoïde; les unes et les autres sont évidemment le produit d'un seul et même effort pathologique, et il est très important de remarquer que les lobes occipitaux n'en présentent presque jamais la moindre trace (l).

Les artères de la base du cerveau sont habituellement saines, et l'on n'y trouve point d'altérations athéromateuses, à moins que, par exception, le paralytique ne soit déjà un homme âgé.

Enfin, les circonvolutions cérébrales sont visiblement atrophiées, surtout à la partie antérieure et aux lobes fronto-pariétaux. Les lobes occipitaux sont presque toujours épargnés.

On peut, d'après ces premières données, formuler déjà un diagnostic anatomique, et l'aliéniste exercé ne manquera pas de dire : « Voici un cerveau de paralytique. »

■ (I) Notons que les lésions de congestion œdémaleuse, d'œdème exsudatif, peuvent quelquefois exister sans lésions inflammaloires des méninges.

ADHÉnENCES. 89l

Mais nous procédons maintenant à l'enlèvement de la pie-mère. C'est alors qu'apparaît une lésion des plus caractéristiques : ce sont les adhérences de cette membrane à la surface des circonvolutions. Les couches superficielles de substance corticale sont en effet arrachées avec la pie-mère, et leurs débris se retrouvent à sa face profonde ; mais ces adhérences n'existent qu'au sommet des circonvolutions, et jamais elles ne se rencontrent au fond des sillons intermédiaires. Les pertes de substance ainsi produites ont une forme très accidentée, et le cerveau, dépouillé de ses membranes, ressemble à la figure d'un sujet gravé de petite vérole. La surface des circonvolutions saines est lisse et parfaitement régulière.

Ces lésions peuvent occuper la base aussi bien que la surface convexe du cerveau. D'une manière habituelle, comme l'a fait observer M. Luys, elles sont discrètes et non confluentes ; cependant cette dernière disposition s'observe quelquefois.

Notons ici que les adhérences correspondent à une perte de substance, à une atrophie réelle. On aurait tort de supposer que les ulcérations qui succèdent à l'enlèvement de la pie-mère sont le résultat d'un simple arrachement mécanique. En effet, si nous faisons macérer dans une solution d'acide nitrique au dixième le cerveau encore revêtu de ses membranes, on voit, après la disparition ou l'enlèvement de celles-ci, des dépressions irrégulières plus ou moins profondément gravées à la surface des circonvolutions, et dont la présence montre bien qu'il existait en ces points malades une véritable atrophie ou perte de substance (Grichton- Browne).

La localisation de ces adhérences est exactement la môme que celle des lésions méningées. Un seul et môme procès-

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SUS pathologique donne lieu à l'opalescence de l'arachnoïde, à l'épaississement de la pie-mère et à ses adhérences avec le cerveau.

Ces lésions sont donc localisées de préférence aux lobes fronto-pariétaux, et d'après Crichton-Browne, elles ne se rencontreraient/amaîs aux lobes occipitaux. Cette assertion est trop absolue, et nous avons eu l'occasion, dans le courant de nos leçons, de vous montrer quatre autopsies dans ' lesquelles des adhérences manifestes existaient à la partie postérieure des hémisphères. Mais il est parfaitement exact de dire que, dans l'immense majorité des cas, il n'en est pas ainsi, et l'on doit tenir le plus grand compte de cette loi de fréquence relative, qui localise aux régions antérieures les lésions de la paralysie générale.

Il est extrêmement important de remarquer qu'au milieu de tous ces troubles qui indiquent l'existence d'un processus morbide très actif, jamais ou presque jamais on ne trouve de pus dans les méninges (1). On ne saurait exagérer la portée de ce caractère négatif, qui sépare nettement la paralysie générale de certaines affections plus ou moins voisines.

Mais, ce qui est plus grave encore, les adhérences, ces lésions caractéristiques de la maladie, peuvent manquer complètement, et cela, d'après les auteurs anglais, dans un cinquième des cas. Il en serait surtout ainsi dans les cas chroniques, dans les formes frustes ou sans aliénation. Quelquefois ces lésions sont remplacées par une sorte de relief irrégulier: «On croirait, dit Wilks (2), à une urticaire du cerveau.»

(1) Mendel a cependant trouvé deux fois du pus dans les méninges. Op. «7., p. 42.

(2) West Riding Asyium Iteporls, 1870, p. 193.

LÉSIONS DES PAUTIES PHOFONUES.

Pour éviter toute erreur dans la recherche des adhérences, on peut, dans les cas douteux, dépouiller le cerveau de ses membranes sous l'eau, ou bien employer la préparation par l'acide nitrique dont nous avons déjà parlé. Ces moyens permettent quelquefois de surprendre des lésions presque latentes.

Il n'en reste pas moins établi que les adhérences, lésions absolument caractéristiques d'après les premiers observateurs, non seulement peuvent exister dans le délire aigu et d'autres affections étrangères à la paralysie générale, mais qu'elles peuvent manquer absolument dans cette dernière maladie. Sans méconnaître leur rôle, sans oublier qu'elles témoignent d'une altération profonde des parties les plus nobles du cerveau, nous sommes forcés de reconnaître qu'on ne saurait leur attribuer la valeur d'un signe distinctif, comme lorsqu'il s'agit des lésions des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. Il faut donc chercher ailleurs, et se demander si, dans les régions centrales, on ne trouverait point cet élément de diagnostic anatomique qui semble nous échapper.

Les parties profondes présentent, à l'inspection microscopique, des altérations très dignes d'intérêt. La substance blanche est parsemée de crêtes résistantes, qui se laissent facilement dépouiller de la substance grise qui les recouvre. On a prétendu que ce caractère était sans valeur, et qu'il était facile, avec un peu d'habileté, de répéter l'opération sur des cerveaux sains. Mais qui ne voit qu'il s'agit là, sinon d'un caractère distinctif, d'un critérium anatomique, tout au moins de l'expression macroscopique d'une lésion que les micrographes ont étudiée plus tard ? Il y a très certainement, dans cette demi-induration de la substance

blanche, l'indice d'une lésion profonde de la trame de l'encéphale.

Parmi les autres lésions de la substance blanche, nous signalerons tout d'abord une diminution de sa consistance normale, dans les points qui ne sont pas sclérosés ; une hyperémie capillaire de plusieurs régions, et notamment des couches optiques et des corps striés ; enfin, l'amoindrissement de la capacité des ventricules latéraux, fait auquel M. Luys attache une importance toute particulière.

Messieurs, je crois avoir assez longuement insisté sur les lésions de la pulpe cérébrale et de ses enveloppes immédiates ; c'est là que nous trouvons, en effet, les altérations les plus graves et les plus significatives.

Il me reste à vous parler de certaines lésions accessoires qui déposent dans le même sens, mais sans offrir la même importance.

Parmi les enveloppes du cerveau, il faut citer en première ligne la boîte crânienne, qui n'est pas un réceptacle inerte, mais un tissu vivant. On peut donc s'attendre à trouver, dans les os mêmes du crâne, certaines altérations, vestiges éloignés du travail qui se passe dans les parties sousjacentes. On a signalé chez les paralytiques un épaississement des os du crâne, une sorte de congestion veineuse du diploé, qui correspond souvent à un état congestif du cuir chevelu et qui s'exprime quelquefois par une coloration bleuâtre de sa surface interne. On a trouvé, dans quelques cas, un certain degré de ramollissement des os. Enfin, il existe des adhérences qui unissent la dure-mère à la table interne du crâne ; mais ces adhérences ne sont point fermes, comme dans la démence sénile ; elles se laissent facilement déchirer. Ajoutons, enfin, qu'on trouve des exostoses et des périostoses des os du crâne, et que, dans quelques cas extrê-