DIX-NEUVIÈME LEÇON

Sommaire. — Difficultés du diagnostic. — Résistances de l'entourage. — Moyens d'invosligation. — Interrogatoire du malade. — Utilité de laisser parler le sujet. — Ordre à suivre dans l'examen des idées. — Examen des écrits. — Exploration physique. — Figure. — Attitude. — Commémoratifs. — Détermination de la forme du délire. — Diagnostic diflérentiel de la folie et de quelques maladies avec délire.

Folie simulée. — Sa rareté dans les asiles et dans la clientèle privée. — Motifs qui peuvent pousser à simuler la folie. — Crime. — Examen de l'acte en lui-même. — Ses caractères. — IMotif du crime. — Date du début de la folie. — Intérêt que le sujet peut avoir à simuler la folie. — Examen direct du malade. — Ruses à, employer dans certains cas.— Emploi des anesthésiques.

Messieurs,

Je me propose aujourd'hui d'étudier avec jvous le diagnostic de l'aliénation mentale, en me plaçant exclusivement sur le terrain delà clinique et de la pratique. Destinée à vous tracer la voie dans les exercices pratiques auxquels je vous ai conviés, cette leçon doit vous indiquer les principes sur lesquels repose l'interrogatoire des aliénés, les difflcultés qu'on rencontre à chaque pas et les moyens de les surmonter.

Les conditions dans lesquelles le médecin se trouve placé lorsque, pour la première fois, il est mis en présence d'un aliéné, sont entièrement différentes de celles qu'on rencontre dans la pratique ordinaire. Appelés au lit d'un ma-

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lade, nous ne trouvons autour de nous que des dispositions bienveillantes; tout concourt à favoriser nos efforts; le sujet lui-même désire ardemment la guérison, les parents, les amis s'empressent de nous fournir tous les renseignements qui peuvent éclairer notre jugement ; et si des obstacles de nature physique viennent souvent obscurcir le diagnostic, ils sont liés à la nature même de l'affection et ne résultent nullement d'une résistance volontaire.

Il en est bien autrement pour l'aliéniste chargé de l'interrogatoire d'un fou. Non seulement le sujet se refuse trop souvent à seconder ses recherches, mais la famille elle-même lui oppose bien des fois une résistance imprévue; loin de l'éclairer, on cherche souvent à le tromper par de faux renseignements; une fausse pudeur porte les parents à dissimuler, à atténuer, je dirai presque à justifier le délire de leurs proches; enfin, les circonstances concomitantes concourent elles-mêmes dans bien des cas à déjouer la perspicacité de l'observateur.

Sans doute, il est des fous dont le délire saute aux yeux : un maniaque en état de fureur, un mélancolique en état de Stupeur, pourraient être jugés sans effort par tout homme initié aux premiers éléments de la pathologie mentale. Mais il est un grand nombre de cas, et ce sont souvent les plus intéressants et les plus graves, où les caractères de la maladie sont loin de s'offrir d'eux-mêmes à notre observation ; et c'est seulement grâce à une longue habitude, grâce h ce tact spécial que la pratique seule peut nous faire acquérir, que nous parvenons à démêler la vérité parmi tant de causes d'erreur.

Il est d'ailleurs une opinion erronée, fort répandue parmi les gens du monde, et qui nuit singulièrement au médecin dans l'exercice de ses fonctions ; elle consiste à croire que

IIÈGLES DU liIA'^.NOSTlC. 40S

loiil homme de bon sens peut formuler un diagnostic et dislingLicr un aliéné d'un homme sain d'esprit après quelques instants de conversation. Rien n'est plus contraire à la vérité, et c'est précisément en médecine mentale qu'une longue habitude des malades est le plus indispensable pour asseoir son jugement sérieux. Je vais m'efforcer de vous en donner la preuve.

Si les règles ordinaires du diagnostic ne sont point applioables au cas qui nous occupe, ce serait une grave erreur de croire qu'il n'existe point de règles, et qu'il suffit au médecin de s'abandonner aux inspirations du tact médical pour reconnaître la vérité.

Loin de là, c'est précisément en présence des aliénés qu'il est absolument indispensable de suivre une bonne méthode , de l'appliquer rigoureusement et de ne rien abandonner au hasard.

Quatre questions principales se présentent au début de l'interrogatoire :

1° Le sujet est-il malade ou sain d'esprit?

2° S'il est aliéné, quelle est la forme de son délire?

3° S'agit-il d'un délire symptomatique, d'une affection aiguë qui emprunte le masque de la folie?

4" Doit-on songer à la simulation?

C'est surtout, messieurs, la première question qui doit nous occuper aujourd'hui.

Il est impossible, on le comprend sans peine, d'appliquer ici [a méthode de Rostan et d'adresser au malade les deux questions sacramenlelles : «Oii souffrez-vous? Depuis quand souffrez-vous? » Le sujet vous répondrait immédiatement : «Monsieur, je ne suis pas malade. »

Il est donc indispensable de choisir une autre route. Nous disposons de trois moyens d'investigation : i° Tinter-

rogatoire du malade ; 2° l'exploration physique, dont l'importance est moins grande, il est vrai, que dans les cas où il s'agit d'une maladie ordinaire, mais qui fournit cependant au diagnostic des éléments d'une haute portée ; enfin les commémoratifs, qui sont du plus grand secours lorsqu'il est possible de se procurer sur les antécédents jdu malade des renseignements dignes de foi.

Commençons par l'interrogatoire du sujet. L'une des premières difficultés à surmonter, c'est de se mettre en rapport avec lui, et l'on est souvent obligé, pour l'aborder, de recourir à des subterfuges divers. On peut se trouver à cet égard dans des conditions fort différentes. Tantôt le médecin est requis par autorité de justice et doit répondre aux questions qui lui sont posées par les magistrats. Tantôt il est consulté par le malade lui-même, car tous les aliénés ne sont pas convaincus que leur santé est irréprochable. Tantôt enfin il est introduit dans la maison par la famille.

En thèse générale, le moyen le plus commode et le plus sûr d'entrer en matière est de se présenter devant le malade avec autorité. Les fous sont vivement impressionnés par tout ce qui représente à leurs yeux la force publique : les tribunaux, la police jouent un rôle énorme dans leurs préoccupations. 11 n'est point nécessaire d'usurper devant eux la qualité de magistrat. Il suffit presque toujours d'employer certaines formes de langage pour les lancer sur cette pente où ils s'engagent très volontiers. On parle d'instruire les affaires, d'ouvrir une enquête, et, en pressant sur ce ressort, on voit presque toujours jaillir un flux de paroles; le malade entre spontanément dans la voie des confidences. D'autres subterfuges pourront être employés, suivant la nature du délire et les antécédents du sujet ; mais il me paraît inutile d'insister davantage sur ce point.

INTERROGATOIKE DES ALIÉNÉS. 407

Supposons les premières difficultés vaincues. Une fois en rapport avec l'aliéné, il est un principe fondamental qu'il faut toujours observer et qui cependant est violé, dans la plupart des cas, par les personnes qui manquent d'expérience à cet égard : il faut laisser parler le malade. Si vous l'interrompez à chaque instant ; si, par des questions répétées, vous troublez l'ordre et la filiation naturelle de ses idées, vous ferez disparaître le délire, et vous serez en présence d'un interlocuteur parfaitement raisonnable en apparence. On sait d'ailleurs que le délire des maladies aiguës, lorsqu'il n'est pas violemment accentué, se dissipe en présence d'une question nettement posée. Dans le subdelirium de la fièvre typhoïde, par exemple, les malades, qui marmottent des propos sans suite lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes, répondent très convenablement dès qu'on leur adresse la parole. Il faut donc éviter d'intervenir, si ce n'est pour empêcher le malade de s'égarer dans des digressions interminables et le ramener au fait principal. On doit s'efforcer de diriger la conversation de manière à toucher les préoccupations habituelles du sujet, lorsqu'on est suffisamment renseigné à cet égard ; mais, en supposant qu'on soit privé de toute indication préalable, il faut suivre autant que possible une méthode régulière.

On engage d'abord une conversation banale qui porte sur des sujets généraux ; on écoute avec attention les réponses de son interlocuteur, pour s'assurer tout d'abord de l'état des facultés maîtresses de l'entendement. On s'aperçoit bientôt s'il a conservé le jugement, si la mémoire est intacte, s'il est capable d'attention, s'il présente enfin un certain degré de coordination et de suite dans les idées. Si l'intelligence du malade paraît affaiblie sous ces divers rapports, on peut le soupçonner d'être sur le chemin de la

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démence, et, en le poussant dans cette voie, on arrive facilement à constater l'état réel des choses. S'il reste à cet égard quelques doutes dans l'esprit de l'observateur, on peut recourir aux épreuves arithmétiques , dont l'utilité a été depuis longtemps signalée par le professeur Broca, au sujet de l'état mental des aphasiques. C'est un coup desonde jeté dans les profondeurs de l'intelligence, et qui donne souvent des résultats très inattendus ; car il est des gens parfaitement capables de soutenir une conversation ordinaire et qui perdent leur équilibre devant la table de multiplication.

Mais supposons que le malade se soit montré jusqu'alors irréprochable ; on peut, en tenant compte de ses habitudes, de son éducation et de sa position sociale, aborder d'autres sujets d'une tiature également générale. On ne saurait évidemment s'adresser à un simple ouvrier dans les mêmes termes qu'à une femme délicate et lettrée. C'est ici que le médecin surtout doit faire preuve de tact et de bon sens.

Les sujets généraux une fois épuisé?, on s'adresse aux sentiments d'orgueil, d'ambition, de vanité, qui jouent chez tant d'aliénés un rô'e prépondérant. On s'informe avec précaution de leur état de santé, de leurs forces physiques, de leurs capacités intellectuelles ; on touche délicatement à la question de fortune, aux moyens d'existence, à la position sociale, et l'on cherche à dévoiler ainsi l'état d'excitation ou de dépression qui peut exister d'une manière latente chez eux. Un seul mot suffit quelquefois pour mettre un observateur attentif sur la trace du diagnostic.

J'interrogeais, il y a quelques années, à la Préfecture de police, un ouvrier fort intelligent, mais qui présentait au plus haut degré les signes physiques de la paralysie générale. Le diagnostic n'était point douteux, mais, au point

INTKllllOGArOIltt; DliS ALIÉNÉS. 409

de vue inlellectiiel , cet homme semblait irréprochable, lorsque, vers la fin d'une longue conversation, il m'apprit que, l'année précédente, il était entré à l'hôpital de la Pitié pour un léger traumatisme survenu dans l'exercice de sa profession. Il ajouta que M. Labbé, dans le service duquel il se trouvait, avait fait une leçon sur sa maladie à plus de cinquante tnilie étudiants. Cette parole absurde, la seule qui lui fût échappée, suffisait amplement pour caractériser le délire spécial de la paralysie générale.

Une transition facile nous conduit de la position sociale du malade à ses relations de famille. On l'interroge sur ses parents, sur ses amis. On lui demande s'il connaît son père et sa mère, et l'on recueille quelquefois une réponse comme la suivante : «On méfait passer pour le fils d'un épicier, mais je suis le bâtard du pape. ». M. Moreau (de Tours) a rapporté l'observation d'un jeune homme qui, à la suite d'un rêve, s'éveilla avec la conviction qu'il était le prince de Join ville ; il reconnaissait parfaitement que son père était tapissier et ne songeait nullement à renier sa parenté ; mais^ lorsqu'on lui demandait comment le fils d'un tapissier pouvait être un prince du sang, il répondait qu'il lui était impossible d'expliquer la chose, mais qu'elle était pourtant vraie ; tels ces moines de l'Orient qui ne peuvent expliquer comment le Bouddha peut s'incarner simultanément dans la personne de plusieurs grands lamas habitant des lieux fort divers, et qui demeurent pourtant convaincus de la vérité du fait, puisqu'il s'agit d'un article de foi.

Un autre sentiment, dont l'explosion sera souvent provoquée par les questions relatives à la famille, c'est l'aversion pour les proches, qui se développe de fort bonne heure chez certains aliénés, et les porte à considérer leurs parents comme leurs pires ennemis, longtemps avant qu'on ait

constaté chez eux de véritables conceptions délirantes. Lorsqu'on parvient à gagner la confiance des malades, on reçoit souvent, à cet égard, les confidences les plus extraordinaires, qui servent, pour ainsi dire, à jalonner la route dans laquelle le malade s'est engagé.

De là aux idées de persécution le chemin est facile. « Avez-vous des ennemis ? Gherche-t-on à vous nuire? »

La plupart des persécutés se lancent volontiers dans une longue série de conGdences à cet égard; et lorsqu'on est engagé dans cette voie, il est de la plus haute importance de savoir si les malades ont des hallucinations. On y parvient aisément en leur demandant s'ils entendent leurs ennemis leur adresser des injures, des invectives, des grossièretés ; si la vue, l'odorat où le goût sont blessés par des impressions pénibles ; si l'on cherche à les empoisonner ou à nuire à leur santé.

Ces questions épuisées, on aborde la politique, et là de nouvelles surprises nous attendent. Les idées ambitieuses, qui se lient souvent au délire des persécutions, font dire à plusieurs aliénés que le clergé, que la police, qu'une grande famille est acharnée à leur perte. On veut leur ravir une grande fortune ; on veut leur dérober les droits qu'ils tiennent de leur naissance. Au reste, les préoccupations du jour tiennent une grande place dans le délire de ces malades. On rencontrait autrefois un grand nombred'individus qui se disaient fils de Louis XVI, et nous voyons aujourd'hui le même délire se représenter sous des formes un peu différentes, mais le fond reste toujours le même.

Après l'ambition vient le tour des idées religieuses ; rien n'est plus facile que d'obtenir, à cet égard, des aveux de certains malades; ils viennent, en quelque sorte, spontanément au-devant de vous. Mais on voit quelquefois, au con-