TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

PSEUDO-PARALYSIE GÉNÉRALE ALCOOLIQUE

Sommaire. — Type clinique.— Deux variétés d'alcooliques.— Tèles fortes et têtes faibles. — Les pseudo-paralytiques appartiennent à la seconde classe, — Mode de début de la pseudo-paralysie générale alcoolique. — Rétablissement rapide. — Récidives fréquentes. — Diagnostic différentiel. — Marche de la maladie. — Analyse des symplômes. — Troubles accessoires. — Etat intellectuel. — Pronostic. — Anatomie pathologique. — Traitement.

Messieurs,

Le diagnostic différentiel entre l'alcoolisme et la paralysie générale est l'une des questions les plus difficiles parmi celles que les aliénistes sont appelés chaque jour à résoudre. Sans parler des écueils ordinaires de la pratique, il est une forme de l'alcoolisme qui prend exactement le masque de la paralysie générale et qui semble, au moins pendant un certain temps, en reproduire exactement le caractère. Nous avons en ce moment, à la clinique, un malade qui présente au plus haut degré le type de cette maladie, à laquelle on a donné le nom àe pseudo -paralysie générale alcoolique, par analogie avec la pseudo-paralysie générale syphilitique.

Il ne s'agit point seulement ici d'une question de diagnostic, mais aussi, mais surtout, d'une question de pratique. En effet, tout diffère dans ces deux maladies, malgré les apparences trompeuses d'une ressemblance extérieure ; l'évolution du processus morbide et ses conséquences ulté-

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rieures sont tout autres dans la vraie paralysie générale, et nous: en dirons autant du traitement qu'il convient de lui opposer. Enfin, sous le rapport de la doctrine, il s'agit - , d'une question des plus intéressantes au point de vue de! l'étiologie. . : ,

Liorsqu'on considère les ravages exercés-si|r: l'économie r p par l'abus des boissons alcooliques, il semble à peu près impossible de calomnier cette source féconde de maladies et de dégénérescences physiques, intellectuelles et morales^; . et cependant cette exagération a été commise.

L'alcoolisme conduit à un genre particulier d'aliénation . mentale, do,nît.on ine saurait exagérer^k fréquence et la gravité ; mais il ne conduit point, comme on l'a faussement prétendu, à la paralysie générale. Nos maîtres, Esquirol, Bayle, Calmeil, et plus tard Marcé, ont admis une corrélation èirecte dfi caus^r-ài^ffet entre ces deux maladies, et leur manière de voir est assez généralement adoptée par , les observateurs contemporains. . onpir.nhi ohu,^ &1

L'opinion contraire a été vigoureusement soutenue paPi MM. Lasègue et Falret, et j'ai toujours partagé leur manière ; de voir. On comprend, d'ailleurs, facilement l'erreur dans; : laquelle sont tombés leurs prédécesseurs., ôa: sait, en effet, que les débuts de la paralysie générale sont marqués très souvent par des tendances bachiques et par des orgies de toute nature ; et nous allons vous montrer que l'alcoolisme, à son tour, peut simuler la paralysie générale. Nous trou-: vous ici une double source d'erreur, contre laquelle je tiens à vous prémunir.

Nasse (1) a décrit, sous Je mm de.pseudo^paraly&is a

(1) Nasse, /rren/'reund () 870). Nous renvoyons le lecteur, pour de plus amples détails sur la partie histori(jiie de la question, à la thèse de M. le docteur LacaiUe (thèse de Paris, 1881, p. 12), li un. diuJ

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potu^ la forme d'alcoolisme qui va nous occuper; et cette "'^ question a été récemment traitée par M. le docteur La-» '^f caille, dans une thèse récompensée par la Faculté.

Je vais, messieurs, avant de vous parler de la maladie, vous présenter le malade. C'est un homme de quarantequatre ans, qui possède, au point de vue alcoolique, des quartiers de noblesse bien authentiques. En effet, son père sq et son grand-père maternel étaient buveurs. D'un autre côté, le père alcoolique du malade et son grand-père paternel sont morts l'un et l'autre d'une héraorrhagie cérébrale. Le sujet présente donc une prédisposition en partie double ; c'est, au point de vue héréditaire, un alcoolique et un cérébral.

Le malade a commencé de bonne heure les excès qui l'ont conduit à Sainte-Anne ; il avait quatorze ans lorsqu'il s'est grisé pour la première fois, et d'après son aveu, il n'a jamais cessé de boire depuis.

La santé physique est toujours restée assez bonne. On ne saurait en dire autant de la santé de l'esprit. Il a été séquestré seize fois ; il vient d'entrer à la clinique le 1*' fé- ^ j'Î vrier dernier ; sa première entrée à Sainte-Anne porte la date du 9 août 1870. Dès cette époque, on avait porté le diagnostic de paralysie générale. Il éprouvait une satisfaction 'i^ vive, un contentement général, il voulait acheter le café ">« Riche et présentait d'autres conceptions délirantes de la même espèce. 11 offrait déjà un certain embarras de la pa- ■ J> rôle et une légère inégalité pupillaire. o''

Depuis cette époque, il a manifesté une absence complète ' de sens moral. Il a commis des vols de paralytique, c'est à-dire des actes absurdes autant qu'immoraux. A sa dernière séquestration, il avait été arrêté emmenant une voiture du marché. Gela nous rappelle le paralytique cité par

M. Lasègue, qui, après avoir volé une planche à un échafaudage, l'emportait tranquillement sous son bras.

Notre malade est atteint, en outre, de plusieurs des phénomènes physiques que l'on signale dans la paralysie générale. Il a un tremblement considérable qui s'accompagne d'un embarras manifeste de la parole. Il offre une inégalité pupillaire très manifeste. Enfin, il aurait, paraît-il, des attaques épileptiformes. On comprend donc aisément qu'il ail été pris pour un paralytique général, par les aliénistes les plus compétents ; et cependant il ne l'était pas, et la preuve, c'est que chacune de ses seize séquestrations s'est terminée par la guérison. Douze ans se sont écoulés depuis sa première entrée, et il n'est pas plus avancé sur le chemin de la paralysie. C'est donc un alcoolique, mais un alcoolique d'une espèce particulière.

Deux faits nous paraissent à noter dans son histoire : le premier, c'est qu'il a été condamné, en 1874, à un an de prison pour vol, après de nombreuses ordonnances de nonlieu pour des faits semblables. La patience des juges était lassée à la fin, et ils ont cru devoir sévir, bien que l'accusé ne fût en réalité pas plus responsable cette fois que les autres .

Un second fait bien plus grave encore au point de vue cérébral, c'est qu'il a été frappé d'une hémiplégie droite, au mois de janvier 18*81 ; il en reste encore des traces, et tout porte à croire que cet homme, qui ne mourra certainement pas en état de paralysie générale, finira par un coup de sang, comme son père et son grand-père avant lui. En un mot, il est cérébral, et ce qui achève de le prouver, c'est qu'il a eu des convulsions à l'âge de treize ans.

Voilà pourquoi, sur un terrain spécialement préparé, l'alcoolisme prend une forme paralytique, au lieu de

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suivre, comme chez la plupart des sujets, les règles classiques de l'évolution morbide. En un mot, nous sommes en présence d'un cas de pseudo-paralysie générale alcoolique.

Nous connaissons donc maintenant le malade et nous allons nous occuper de la maladie.

Parmi les alcooliques, on rencontre deux classes essentiellement différentes d'individus. Les uns supportent admirablement les excès bachiques sous le rapport intellectuel, sinon toujours sous le rapport physique ; ils peuvent avoir, ils ont souvent des gastrites et des cirrhoses ; mais l'intelligence reste fidèle à son poste et ne se laisse point déséquilibrer. Ce sont les buveurs qui, comme on le dit familièrement, ont la tête solide.

Les autres, au contraire, ont la tête faible ; ils supportent très mal le vin ; ils se grisent très facilement et versent très promptement dans le délire alcoolique ; ce sont des cérébraux, et le plus souvent des congestifs: tel est notre malade.

Autrefois, quand les moeurs sociales étaient plus relâchées sous ce rapport, les seconds étaient victimes des premiers ; les tèles faibles étaient entraînées par les têtes solides à commettre des excès qui compromettaient absolument leur santé; et nous voyons encore aujourd'hui, dans les brasseries de Paris, des femmes qui exercent le singulier métier à'inviteuses et qui arrivent à s'ingurgiter des quantités incroyables de boissons alcooHques dans le courant d'une journée. Elles profitent de cette faculté pour griser les consommateurs ; et, chez les buveurs de cette espèce, on rencontre assez souvent des sujets qui ont absolument perdu le pouvoir de s'enivrer.

Si maintenant nous nous demandons à laquelle de ces deux classes appartiennent les pseudo-paralytiques, nous

répondrons sans hésiter qu'ils appartiennent à la seconde. Ils se grisent facilement • mais, chez eux, les troubles somatiques prédominent, dans les accès d'alcoolisme. Ils P,nt 4,e5 la titubation, du vertige, de l'embarras de la parole. Quant aux phénomènes intellectuels, iJSjSC)-nt,,pl,i^s effacés et, se trouvent relégués au second plan. , ..-^

.G',e,st,,en général à la suite, d'un accès d'alcoolisme sub-, aigu que les symptômes de paralysie éclatent pour la première fois. Des convulsions épileptiforraes fréquentes et répétées en signalent ordinairement le début, comme nous le voyons chez notre malade. Puis, surviennent les autres symptômes ; d'abord l'inégalité pupillaire, ensuite l'embar-. ras de la parole, le tremblement, les troubles de la sensibilité,les anesthésies disséminées, enfin l'embarras grastrique, symptôme qui appartient plutôt à ,1'alcpQlismp qu'à^l,^^ lysie générale proprement dite. ^ ; ^ - - r' , , q^^-,, •

Ces accidents débutent brusquement et atteignent tr^s rapidement leur apogée. Ils diffèrent des signes de la paralysie générale par leur grossièreté, si je puis m'exprimer ainsi. Le tremblement se fait en masse, il atteint tous les membres à la fois, au lieu de se limiter, comme dans la paralysie générale, à certains points particuliers.

Le rétablissement est rapide; le malade, mis en trai-„ tcment et sevré de son poison d'habitude, revient trèis, promptement à la santé. Mais, par compensation, les réçi-,. dives sont très fréquentes et très faciles; et d'ailleurs, jl.^ semble qu'une première attaque prédispose à des attaques subséquentes.

Mais ce qui est digne de remarque, c'est que jamais le malade ne parvient à fabriquer une paralysie générale authentique; ses tentatives, si je puis m'exprimer ainsi/ avortent toujours. " isnnoiiqso/

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Le diagnostic, comme on le voit, est souvéut fort difficile, et l'on sera plus d'une fois exposé à prendre pour Ùnê vfa'ie paralysie générale un accès d'alcoolisme offrant le type que nous venons de décrire. Cependant, lorsqu'on est prévenu, l'on parvient avec un peu d'attention à éviter cette erreur. Nous possédons, en effet, plusieurs éléments dé rectification. C'est d'abord l'évolution de la maladie. Après une courte période d'état, elle marche résolument et rapidement vers la guérison . Je dis guérison , et c'est là une distinc tion fondamentale qui séparecette maladie de la paralysie générale, dont la marche est fatalement progressive. Sans doute on observe dans la paralysie générale des rémissions quelquefois très prolongées ; mais elles ne sauraient équivaloir aux fjuérisons que nous observons dans la maladie qui nous occupe, et qui ne sont compromises que lorsque le malade, abandonné à lui-même, retombe dans ses habitudes de débauche [{).

Viennent ensuite les symptômes dont une analyse approfondie permet de dévoiler les caractères. Le phénomène qui prédomine ici, c'est l'inégalité pupillaire, mais une inégalité dans laquelle les deux pupilles sont habituellement paresseuses et fort peu sensibles à l'action de la lumière. Il en est tout autrement, vous le savez, lorsqu'il s'agit de la vraie paralysie générale. Par contre, c'est l'embarras de la parole qui joue le premier rôle chez le vrai paralytique, et l'intensité de ce symptôme va toujours eh croissant. Chez les alcooliques, au contraire, cet embarras n'est jamai^

(I) On verra plus loin que nous croyons ù la possibilité de la gné« rison de la paralysie générale. Toutefois, même dans riiypotlièse la plus favorable, on doit reconnaître que c'est là un fait absolument exceptionnel.

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aussi prononcé ; d'ailleurs, il tend à s'effacer et à disparaître rapidement sous l'influence du traitement.

Examinés en eux-mêmes, les symptômes des deux maladies diffèrent manifestement.

Les troubles de la sensibilité sont la règle dans la pseudo-paralysie générale alcoolique. Tantôt c'est l'hyperesthésie, tantôt l'anesthésie qui domine. Au contraire, dans la paralysie générale, les troubles de la sensibilité sont peu fréquents, et l'anesthésie, lorsqu'elle existe, se montre bien plus tardivement.

Les troubles de la motilité présentent aussi des caractères qui ont été parfaitement décrits par MM. Lasègue et Falret. Dans la pseudo-paralysie générale alcoolique, la paralysie commence par les extrémités des membres, qui sont engourdies et inhabiles, plutôt que paralysées. Dans la vraie paralysie générale, la paralysie est plus étendue d'emblée : elle suit, en outre, une marche progressive.

Dans les deux cas, le tremblement existe ; mais chez l'alcoolique il est très étendu, et quelquefois généralisé à tout le corps ; c'est un tremblement en masse. Chez le paralytique vrai, le tremblement est moins étendu, moins accentué, quelquefois même à peine sensible. Enfin, il est fibrillaire, c'est-à-dire très fin et très délié. Il ne se généralise jamais, et son siège de prédilection est à la langue et aux lèvres.

Notons enfin quelques troubles accessoires. On sait que chez les paralytiques généraux il se manifeste, d'assez bonne heure, un appétit fort énergique qui peut aller jusqu'à la voracité. Chez les alcooliques, au contraire, nous avons des troubles stomacaux nettement indiqués. Ces sujets ont de la gastricité, de l'anorexie, et cependant plugieurs d'entre eux prennent un embonpoint énorme»

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Ajoutons, enfin, que chez les alcooliques l'athérome artériel est très fréquent ; et nous aurons, je l'espère, une série assez étendue de caractères différentiels pour permettre au médecin de bien reconnaître les caractères propres à chacune de ces deux maladies, et de formuler un diagnostic précis au lit du malade.

Reste l'état intellectuel, qui semble constitué par la superposition des deux délires, alcoolique et paralytique ; le malade a souvent des idées ambitieuses ou lypémaniaques ; mais il présente aussi des hallucinations delà vue et de la zoopsie, phénomènes extrêmement rares chez les vrais paralytiques^ quand ils ne se sont pas imprégnés d'alcool dans les premiers temps de leur maladie. En outre, le retour au bon sens et à un état intellectuel assez bien équilibré, du moins en apparence, se fait souvent observer chez les alcooliques; chez les paralytiques généraux, au contraire, l'intelligence va presque toujours en décroissant.

Le pronostic de la maladie est extrêmement grave si nous le considérons dans son ensemble ; en effet, le malade guérit rapidement, mais c'est pour retomber presque toujours dans de nouveaux excès qui le ramènent au point de départ.

Ainsi donc, pronostic très grave au point de vue de l'avenir ; mais, par contre, prévision très favorable pour chaque accès particulier, car la guérison suit d'assez près le traitement.

L'anatomie pathologique, dans les cas assez rares oîi l'autopsie a eu lieu, nous montre les lésions de l'alcoolisme et non celles de la paralysie générale. C'est ainsi que dans la thèse de M. Lacaille, déjà citée, nous trouvons

un cas recueilli à la clinique de Sainte-Anne (observation VII), où l'autopsie révéla l'existence d'une pachyméningite hémorrhagique, lésion alcoolique au premier chef.

Les considérations qui précèdent nous montrent assez quel doit être le traitement. Soutenir le malade par des toniques, lui prescrire une nourriture fortifiante et reconstituante, enfin le priver de son stimulant habituel, tels sont les moyens qu'il convient d'opposer à l'accès. Quant à la maladie, envisagée dans son ensemble, elle ne saurait être combattue que par une séquestration indéfiniment prolongée.

N. B. Une ligne oubliée à la fin de la page 62-i rend le texte incompréiiensible. Voici cette ligne :

abus alcooliques tous les cas de ce genre qu'on aura l'occa-

..l'A otïnA-9lniE tnoiq î