QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

Sommaire. — Difficultés que présente le diagaostio de la paralysie générale. — Débuts insidieux. — Période initiale. — Troubles de la molilité, plus significatifs que ceux de rintelligence. — Deux grandes classes de maladies qui peuvent emprunter le masque de la paralysie générale. — Vésanies : lésions organiques de l'encéphale et névroses convulsives.

Délire ambitieux. — Manie simple. — Délire aigu. — Mélancolie avec stupeur. — Polie circulaire. — Délires impulsifs.

Epilepsie. — Chorée. — Lésions en foyer. — Hémorrhagie et ramollissement cérébral. — Tumeurs intracrâniennes. — Sypliilis cérébrale. — Encéplialopathie saturnine. — Alcoolisme.

Messieurs,

Lorsqu'on parcourt les salles d'un asile où de nombreux types des diverses formes de la paralysie générale se trouvent réunis, on est tenté de croire que le diagnostic d'une maladie aussi nettement caractérisée doit sauter au.x yeux, et que si les praticiens ordinaires, peu habitués à ces difficultés, peuvent hésiter quelquefois dans leurs jugements, le doute ne saurait être permis aux aliénistes de profession.

Il n'en est rien cependant, et tous ceux qu'une longue pratique a rompus aux difficultés du métier, connaissent ces doutes pleins d'anxiété, ces hésitations, ces angoisses, que réserve bien souvent à l'observateur consciencieux la période initiale de la paralysie générale. Aux stades plus avancés, quand l'embarras de la parole, le déclin des forces musculaires et l'affaiblissement intellectuel vicn-

niAGNOSTIC DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE. 783

nent se joindre au délire primitif, il n'est plus permis de douter ; mais souvent les débuts insidieux de la maladie se prolongent pendant un long espace de temps, et c'est précisément alors que le diagnostic serait le plus utile, parce que c'est seulement alors qu'il aurait quelque chance d'aboutir à un traitement plus ou moins efficace, s'il est permis de croire qu'il existe un traitement efficace contre une pareille maladie.

C'est donc plus spécialement à la période initiale, c'est au début de la maladie que s'appliqueront les considérations que je viens aujourd'hui vous présenter.

S'il me fallait exprimer dans une formule unique les règles du diagnostic, en matière de paralysie générale, je dirais : C'est aux troubles de la motilité, et non pas à ceux de l'intelligence, qu'il faut s'adresser.

En effet, toutes les formes du délire peuvent coïncider avec les débuts de la paralysie; le délire peut même manquer d'une manière absolue; seuls, les troubles de la motilité, ^uand ils ne manquent pas à l'appel, ne tromperont jamais l'observateur exercé.

Gomme toutes les formules absolues, la règle que nous venons de poser souffre de nombreuses exceptions. Elle est pourtant la règle, et il ne faut jamais la perdre de vue. Mais quittons enfin les généralités pour entrer dans l'étude des détails.

Messieurs, il est deux grandes classes, deux catégories distinctes, dans lesquelles il faut ranger les affections si nombreuses qui peuvent emprunter le masque de la paralysie générale.

Dans la première, viennent se placer les vésanies, c'està-dire les troubles intellectuels qui ne s'accompagnent d'aucune altération anatomique appréciable; et c'est ici, vous

le comprenez bien, que l'on doit attribuer à l'ctude du délire son plus haut degré d'importance, sans contrevenir, bien entendu, à la règle fondamentale que nous venons de poser. Dans la seconde, il faut placer les lésions organiques de l'encéphale et les autres perturbations physiques qui peuvent simuler plus ou moins complètement la paralysie générale ; et c'est ici, vous le comprenez sans peine, que les manifestations physiques de la maladie sont appelées à jouer le rôle prépondérant. Nous commencerons donc cette étude par les vésanies, nous discuterons ensuite le diagnostic des hémorrhagies, des ramollissements, des tumeurs du cerveau et des névroses diverses qui peuvent devenir ici une cause d'erreur, et nous terminerons la série par ces maladies générales qui, surtout dans leurs formes chroniques, offrent une ressemblance profonde avec Taffection qui nous occupe.

Messieurs, la paralysie générale peut revêtir l'aspect de toutes les vésanies ; elle peut surtout, à ses débuts, simuler la manie, la mélancolie, le délire ambitieux, la folie circulaire, l'hypochondrie et la démence simple ; et, dans chacun de ces cas, vous nous voyez chercher avec insistance et saisir avec avidité tous les symptômes physiques dont il est possible de tirer parti. Le moindre embarras de la parole^ le plus petit tremblement de la langue ou des lèvres, la plus légère inégalité des pupilles, acquièrent ici une signification dont il est impossible de s'exagérer la valeur. Mais, pour prendre corps à corps les véritables difficultés du sujet, je dois supposer que nous sommes privés de tous ces indices et réduits à chercher, dans les seuls caractères du délire, les éléments de notre décision.

Le délire ambitieux est incontestablement l'une des vésanies qui peuvent inspirer à l'observateur les craintes

les plus légitimes et lui faire admettre la possibilité d'une paralysie générale. Il se présente sous deux formes principales: d'abord, la manie ou l'excitation maniaque avec idées de grandeur; ensuite, le délire simple sans excitation maniaque. C'est la mégalomanie de M. Foville.

Occupons-nous d'abord du premier cas. Les éléments du diagnostic seront fournis d'abord par les antécédents du malade. Eu effet, la manie ambitieuse offre un début brusque, imprévu, violent et sans prodromes. La paralysie générale, au contraire, nous offre, au début, des alternatives de dépression et d'excitation; des phénomènes congestifs, des poussées vers la tête, des vertiges suivis quelquefois de perte de connaissance. Enfin l'on constate souvent un affaiblissement intellectuel évident caractérisé par des propos incohérents, par des actes bizarres et quelquefois coupables, et, ce qui est encore plus important, par une maladresse physique et morale. Nous avons en second lieu les caractères bien connus du délire paralytique. Nous les avons décrits avec soin, aussi nous dispenserons-nous d'y revenir.

Enfin, en troisième lieu, il faut tenir compte de l'évolution de la maladie. Il ne faut point, dans les cas douteux, se prononcer d'emblée; il faut réserver son jugement et revenir sur ses premières impressions. La marche de la manie et de l'excitation maniaque est, en effet, tellement différente de celle qu'affecte la paralysie générale, que tel cas, difficile en apparence au début, sera d'une simplicité absolue quelques mois plus tard.

La mégalomanie est essentiellement caractérisée par un délire logique, régulier, bien enchaîné. Le malade raconte un roman parfaitement bien rédigé. Ses explications ont une certaine vraisemblance dans leur absurdité, et la tenue

du sujet répond au rôle qu'il s'est attribué. Il est fier, dédaigneux, susceptible ; il ressent très vivement les injures, et surtout il fait preuve d'un fort méchant caractère, différent en cela du paralytique général, dont la bonté et la bienveillance un peu niaise sont un des traits les plus caractéristiques.

Les mégalomanes sont souvent remarquables par une excellente conservation de la mémoire. Cette faculté, nous le savons déjà, s'affaiblit rapidement chez les paralytiques. Mais un point plus important encore, c'est l'existence d'hallucinations de l'ouïe chez les fous ambitieux, qui, très souvent, sont aussi des persécutés. Or, les hallucinations sont peu communes chez les paralytiques et ne se manifestent que dans certaines conditions tout à fait particulières.

Notons enfin que l'évolution de la maladie est absolument différente dans les deux cas.

Pendant de longues années, le mégalomane reste identique à lui-même, sans dévier un instant de la ligne qu'il s'est tracée. Le paralytique est, au contraire, un mur qui s'écroule et chaque jour voit tomber quelques pierres de l'édifice.

La manie simple, sans idées de grandeur, me paraît facile à distinguer de la paralysie générale; cependant, il est une forme de la maladie dans laquelle l'agitation maniaque qui marque les débuts, persiste fort longtemps, sans changer de type, puis cède le pas à l'affaiblissement intellectuel, qui verse lui-même dans la démence paralytique, avec l'embarras de la parole, le tremblement et les autres signes caractéristiques de la maladie. Ce sont les cas de ce genre qui ont fait dire à Esquirol que la paralysie était surajoutée à la vésanie.

Ces faits sont incontestablement les plus difficile» à

juger, et l'on ne peut se former une opinion qu'en présence du développement ultérieur de la maladie et de la tournure que prennent les événements.

Messieurs, il est une forme aiguë de la paralysie générale (1), dans laquelle il existe une fièvre intense, avec accélération du pouls, avec élévation de la température, état fuligineux de la bouche, en un mot, toute une série de symptômes qui font nécessairement songer au délire aigu.

Le diagnostic est extrêmement diftîcile. Cependant, il existe deux cas :

Dans le premier, la paralysie générale conserve ses caractères, et l'observateur peut se prononcer avec une certitude au moins relative. Le malade présente, en effet, de l'embarras de la parole, du tremblement, des idées ambitieuses, et cet embarras de la parole peut mettre sur la voie.

Dans le second cas, on se trouve en présence d'une excitation ou d'une démence d'emblée. Si les antécédents du malade sont muets, le diagnostic est absolument impossible et ne se fait qu'à l'autopsie.

Nous en avons eu un exemple chez le sujet que je vous ai récemment présenté à la clinique et qui paraissait atteint d'une démence consécutive. Dans toutes les réponses aux questions qu'on lui adressait, il introduisait le nombre 14 ; il avait 14 ans, il avait 14 enfants, il avait gagné 14 francs. Nous avions admis une démence primitive, mais le malade mourut peu de temps après, et nous trouvâmes, à l'autopsie, les lésions manifestes de la paralysie générale.

Passons maintenant à la forme dépressive de la paralysie générale et aux maladies qui peuvent la simuler. Des

(1) Linas, Thèse île Paris, 1857.

difficultés non moins grandes nous attendent sur ce nouveau terrain.

La mélancolie avec stupeur est souvent difficile à distinguer de la paralysie générale à forme mélancolique. Les conceptions délirantes sont à peu près les mêmes. L'obtusion de l'intelligence simule la démence. Enfin la stupeur détermine quelquefois certains troubles de motilité qui pourraient aisément égarer l'observateur.

Le diagnostic devra s'appuyer en premier lieu sur les antécédents du malade. Il est rare que la paralysie générale, à forme dépressive, débute d'emblée sans être précédée par certains autres troubles intellectuels, par une grande incapacité de travail et quelquefois par un véritable délire, avec idées ambitieuses. La lypémanie proprement dite, au contraire, ne présente point ces signes de perturbation ou de décadence de l'esprit, et même, à la veille de la stupeur, le lypémaniaque, quand il parle, manifeste encore un certain degré de vigueur intellectuelle.

Les caractères du délire, pris en lui-même, sont donc le second indice qui peut mettre sur la voie de la paralysie générale. La perte de mémoire, l'absurdité des conceptions, les contradictions grotesques qu'on saisit, soit dans la conversation, soit dans les écrits des vrais paralytiques, ne se rencontrent jamais dans la lypémanie proprement dite.

Restent enfin les signes physiques de la paralysie générale, qui ne se rencontrent jamais chez les vrais mélancoliques. Mais il est des cas oii le sujet, se renfermant dans un mutisme obstiné, ne fournit à cet égard aucune indication appréciable. Il faut alors savoir attendre. Marcé rapporte le cas d'un malade qui, après avoir gardé un silence obstiné pendant cinq mois, a fini par dire : « Je suis le fils

de l'empereur », en bégayant ; à partir de ce moment, aucune erreur n'était possible.

La folie à double forme présente deux périodes, dont l'une est caractérisée par la dépression, l'autre par l'exaltation. C'est surtout dans ce dernier cas que l'observateur peut souvent concevoir l'idée d'une paralysie générale. Pour être moins incohérente, moins absurde et moins contradictoire que celle des vrais paralytiques, l'ambition des sujets atteints de folie circulaire n'est pas moins frappante ; et, lorsqu'on voit un sujet de cette espèce soutenir qu'il est le premier ministre, qu'il a fait des inventions merveilleuses et réalisé une fortune colossale, il est bien permis d'hésiter.

M. Régis, dans un travail récent (i), signale la bienveillance habituelle des paralytiques, qu'il oppose avec raison à l'orgueil méchant, au caractère agressif de la plupart des fous circulaires. Cette remarque est parfaitement juste et peut servir à formuler le diagnostic. Cependant le mieux est d'attendre l'évolution delà maladie, et quand on voit se dessiner la courbe caractéristique de la folie alternante, les doutes se dissipent aisément.

N'oublions pas toutefois qu'il existe une forme alternante ou circulaire de la paralysie générale ; mais elle se distingue de la vraie folie circulaire, par une tendance manifeste vers la démence ; tandis que les circulaires peuvent traverser des crises fréquemment répétées, sans subir aucune déchéance intellectuelle, les paralytiques tendent de plus en plus vers l'abolition des facultés. Enfin, la paralysie générale à double forme est toujours à courte période, ce qui suffît pour la distinguer au moins des formes prolongées de la folie circulaire.

(1) L'Encéphale^ 2b décembre 1881.

Passons maintenant à une forme entièrement différente de délire; je veux parler des actes impulsifs. Nous savons combien ces troubles de la volonté sont fréquents dans la paralysie générale. Comment distinguer les actes morbides qui relèvent de cette maladie, de ceux qui reconnaissent une origine différente? Deux éléments de diagnostic se présentent encore à nous : d'abord les antécédents du malade, ensuite la nature même de l'acte incriminé. Le paralytique, ici comme ailleurs, est toujours absurde ; il commet des indélicatesses, ou des actions répréhensibles, avec toute la maladresse d'un honnête homme, qui ne manque jamais de se faire prendre à son coup d'essai. C'était un paralytique qui volait une planche à un échafaudage ; c'était un paralytique qui se présentait chez M. de Rothschild pour toucher une traite fantastique, signée des noms de tous les généraux sous lesquels il avait servi; c'était un paralytique enfin, qui, dans sa fureur génésique, essayait de violer la chienne de la maison. Ces crimes sont assurément des crimes, mais leur niaiserie les rattache à l'état psychologique de la paralysie générale. Mais, dira-t-on, les aliénés criminels sont souvent absurdes à leur tour, et plus d'une fois on les voit commettre des actions qui, pour être éminemment répréhensibles, n'en sont pas moins absolument insensées. Vous me permettrez de répondre que c'est déjà beaucoup de savoir qu'un criminel est aliéné ; on peut alors le placer dans des conditions favorables à l'observation, et la suite de sa maladie nous apprendra s'il était, ou non, paralytique.

Messieurs, j'en ai fini avec les vésanies, et je vais aborder le diagnostic des lésions organiques du cerveau qui peuvent simuler la paralysie générale.

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L'épilepsie et la chorée, ces grandes névroses qui simulent quelquefois la maladie qui nous occupe, nous serviront de transition entre les vésanies proprement dites et les affections de nature organique.

Il peut paraître étrange qu'on ait k faire quelquefois le diagnostic entre l'épilepsie et la paralysie générale. On sait cependant que des crises épileptiformes accompagnent très souvent la maladie dans son évolution et surtout au cours de la deuxième période; mais quelquefois ces accidents sont précoces et se manifestent avant que la maladie ait acquis ses caractères distinctifs. L'embarras de l'observateur ne peut guère être, en pareil cas, de longue durée, car les crises épileptiformes ne tardent point à aggraver la situation du malade en imprimant une marche plus rapide à la maladie.

Quant à la chorée, on ne peut être tenté d'y songer que dans le cas oii le tremblement paralytique présente un aspect absolument choréiforme ; mais, comme dans le cas précédent, l'erreur ne saurait être de longue durée.

J'arrive aux grandes lésions en foyer de l'encéphale, à l'hémorrhagie et au ramollissement cérébral. Quand ces lésions déterminent une hémiplégie, l'erreur n'est guère possible, car les hémiplégies transitoires de la paralysie générale ne ressemblent guère aux troubles permanents et profonds qui résultent d'une hémorrhagie ou d'un ramollissement cérébral. Mais dans les cas oii ces lésions s'accompagnent de démence, sans produire aucune hémiplégie, elles peuvent ressembler de très près à la paralysie générale dite sans aliénation, d'autant plus qu'un léger embarras de la parole est fréquent en pareil cas. Cependant, une étude attentive permettra souvent d'éliminer de pareilles causes d'erreur. Dans l'hémorrhagie et le raraol-

lissement, s'il peut y avoir de l'embarras dans la parole, on ne trouve point le tremblement vermiculaire de la langue et des lèvres, qui est si caractéristique dans la paralysie générale. De plus, on rencontre souvent chez des sujets de cette espèce, soit de l'athéromasie, soit des affections du cœur, qui sont beaucoup moins communes chez les paralytiques généraux.

L'âge des sujets peut être également invoqué. La période classique de la paralysie générale couvre un espace de dix ans, de trente-cinq à quarante-cinq ans. Les lésions profondes du cerveau, dont nous venons de parler, se manifestent ordinairement à une époque plus avancée de la vie.

Enfin le mode de début, lorsqu'il est possible de le reconnaître, forme à l'observateur de précieux renseignements.

Les considérations qui viennent d'être développées, s'appliquent également aux tumeurs cérébrales. Ici le délire n'est point un symptôme habituel, mais on observe souvent un affaiblissement de l'intelligence, avec perte de la mémoire, qui peut faire songer à la paralysie générale sans aliénation, lorsqu'on observe certains symptômes physiques qui sont communs à l'une et à l'autre maladie. Tels sont : un léger embarras de la parole, une certaine difficulté de déglutition, de la céphalée et des accidents convulsifs.

Par contre, les tumeurs cérébrales sont caractérisées par certains symptômes qu'on ne trouve guère dans la paralysie générale. Nous citerons surtout les vomissements, les paralysies limitées, surtout à la face et aux muscles moteurs de l'œil ; enfin, l'amaurose, avec les lésions spéciales de la rétine que révèle l'ophthalmoscope.

Ajoutons enfin que les antécédents du malade doivent être interrogés. Souvent les tumeurs cérébrales reconnaissent pour cause un traumatisme, un coup sur la tête. Cette origine est beaucoup moins fréquente dans la paralysie générale. Il faut cependant reconnaître, avec M. Foville, qu'il est des cas où le diagnostic est absolument impossible.

La syphilis cérébrale peut donner lieu à un complexus symptomatique qui a été désigné sous le nom de pseudoparalysie générale sijphilitique.

Comme la plupart des lésions cérébrales organiques, lorsqu'elle emprunte le masque de la paralysie générale, c'est à la forme sans aliénation qu'elle ressemble le plus. Cependant, trois données capitales permettront d'éviter ici une erreur : d'abord les antécédents du sujet; ensuite le strabisme, ou, pour mieux dire, les paralysies des muscles moteurs de l'œil; enfin, et surtout, l'influence rapide du traitement. Toutes les fois, en effet, que le moindre doute peut exister à cet égard, un traitement antisyphilitique est absolument indiqué, ne fût-ce qu'à titre d'expérience.

On a dit aussi que l'âge du sujet pouvait servir de moyen de diagnostic. La syphilis est une affection de jeunesse, la paralysie générale frappe surtout l'âge mûr ; mais le critérium nous paraît infidèle, car la syphilis cérébrale est une manifestation tardive, et Ton n'est pas toujours puni immédiatement après avoir péché. Aussi, plus d'un homme ne paye-t-il définitivement ses dettes de jeunesse que dix, quinze ou vingt ans après les avoir contractées.

Ainsi donc, si nous voyons chez un homme de vingt ans des symptômes de paralysie générale, nous songerons peut-être à la syphilis ; mais à trente-cinq ans on est exposé

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à l'une et l'autre maladie, et l'âge du sujet n'a plus aucune importance par rapport au diagnostic.

Il nous resterait à parler de l'encéphalopathie saturnine et de l'alcoolisme chronique ; mais ces sujets ont été déjà longuement traités dans mes leçons précédentes.