MODE D’ACTION DES MICROBES

d’une certaine façon les conditions des éléments constitutifs. Tous savez cependant qu’il est des cas où le pus apparaît sans traumatisme, soit dans les cavités closes, soit dans certains organismes qui fournissent, en vertu de modifications multiples, un ensemble de propriétés que l’on désignait autrefois sous le nom de diathèse purulente. Dans ces deux cas, le terrain est préparé par des changements que nous aurons à étudier ultérieurement. Quand il s’agit d’un traumatisme ayant intéressé les téguments, le microbe ou ses germes sont apportés soit par le corps vulnérant, soit par la peau sur laquelle ils se trouvaient, soit par l’atmosphère si la plaie n’est pas protégée. Si, au contraire, le traumatisme a contusionné des parties profondes sans lésion de la peau, la suppuration sera beaucoup plus rare, mais encore possible, soit par introduction des germes au travers des téguments par les glandes sudoripares, soit par des spores avalées, et nous savons que beaucoup d’eaux en contiennent, qui iront se développer dans le milieu favorable et y produire tous les phénomènes de la suppuration. Je vous ai indiqué les différences qui existaient dans le pouvoir pyogénique des diverses bactéries dont nous avons fait l’étude; je vous ai dit aussi qu’il était commun de les voir associées et cohabitant dans le même foyer purulent. Nous serions relativement heureux si quelquefois de nouvelles espèces ne venaient pas se mélanger à elles, rendant alors possible et malheureusement trop fréquente l’apparition des phénomènes septicémiques que nous aurons à étudier bientôt.

Cependant toutes les parties et tous les tissus de l’organisme ne constituent pas un terrain également propice à la multiplication des bactéries pyogènes. Certains tissus sont presque absolument réfractaires, comme les cartilages; d’autres, au contraire, sont des milieux de

DE LA. SUPPURATION

prédilection, et en môme temps que leur structure et leur composition favorisent l’apparition des bactéries de la suppuration, ces deux mêmes facteurs impriment au pus un caractère tout particulier, et aussi ouvrent la porte aux complications les plus redoutables. Le tissu osseux est dans ce cas,, et il est un de ceux qui fournissent un terrain aux micro-organismes de la suppuration en dehors de tout traumatisme, mais aussi singulièrement prompt à s’établir au moindre choc. Il suffit quelquefois de cette suractivité fonctionnelle qui se manifeste chez les adolescents au niveau de l’épiphyse des os longs, pendant la croissance, pour donner lieu à tous les phénomènes de l’ostéomyélite et pour que le tissu osseux devienne le siège d’une pullulation bactérienne, avec toutes les conséquences inhérentes à une telle évolution morbide en un tel lieu.

De tout temps, les chirurgiens ont été frappés des caractères menaçants des ostéomyélites, en même temps que tous signalaient la fréquence de son apparition dans des salles encombréesetdans les plaies laissées au contact de l’air. Le professeur Gosselin asurtout signalé l’immense danger d’une pareille complication des plaies. Je n’ai pas à vous retracer le tableau de l’anatomie pathologique complète de cette redoutable maladie, tous les auteurs de pathologie externe y insistent comme ils le doivent. Vous savez que les lésions sont aussi nettesà la périphérie de l’os qu’à sa partie centrale, mais ce que vous n’avez certainement pas oublié, c’est le caractère des lésions médullaires. Gosselin faisait jouer le principal rôle à cette putréfaction caractéristique de la moelle. C’était pour lui une décomposition de nature spéciale. Cependant, au point de vue de l’évolution bactérienne, l’ostéomyélite ne reconnaît pas d’autres facteurs que ceux dont l’étude vient d’être faite. C’est le micrococcus pijogenes aureus qui en est la cause la plus fréquente et la plus efficiente.

OSTÉOMYÉLITE

Seulement il est à remarquer que toutes les injections, sous la peau des animaux, des cultures ensemencées avec les microbes provenant d’une ostéomyélite, montrent une virulence extrême, amènent très promptement la mort avec des foyers multiples de suppuration etdes phénomènes d’ostéomyélite, sur le sujet en expérience, beaucoup plus promptement que celles qui proviennent des cultures d’abcès ordinaires. La virulence du microbe est donc en très grande partie augmentée en passant par le milieu médullaire. Veui llez vous rappeler ce que je vous ai dit quand nous avons étudié ensemble l'action des milieux sur les microbes; nous avons posé en principe que la virulence était augmentée chaque fois que le micro-organisme se multipliait dans un milieu au sein duquel il trouvait des conditions de vie facile et abondance d’aliments. C’est incontestablement ici le cas ; vous savez, en effet, combien la gélatine abonde dans le tissu osseux, et vous savez avec quelle rapidité elle est transformée par les bactéries de la suppuration, qui y trouvent leur nourriture. Quant à la moelle, sa composition chimique n’en fait-elle pas un milieu de culture éminemment favorable ? Les matières grasses, qui en constituent une partie considérable dans certains cas, sont le plus souvent remplacées en assez grande partie par des matières albuminoïdes où prédomine la gélatine, et, pour cette raison, cette moelle a reçu le nom de moelle gélatiniforme. Aussi quel est le premier phénomène que produisent sur la moelle osseuse, comme sur les cultures, les microbes qui y sont implantés? C’est la liquéfaction, la diffluence, et vous vous souvenez sans doute que cet état est partout signalé comme celui qui caractérise au début l’état anatomique de la moelle dans l’ostéomyélite. Trouvant là des éléments et un milieu parfaitement adaptés à leurs besoins, les bactéries se développent avec énergie et ne tardent pas à transformer

CABADÉ 1 3

DE I.A SUPPURATION

toute la substance médullaire en une bouillie claire et puriforme, où grouillent une quantité prodigieuse de microbes.

Les violences exercées sur le lissu osseux sont, dans la très grande majorité des cas, un appel aux bactéries de la suppuration. Dans une de nos prochaines leçons, vous verrez le pus abonder autour de la fracture de notre lapin qui, après son traumatisme, a reçu sous la peau une injection de culture de staphylococcus pyogenes aurens. Dans quelques circonstances, il n'est pas besoin que la violence extérieure aille jusqu'à fracturer les os. Comme dans les expériences de Garré, il suffit parfois d’une contusion osseuse pour que le microbe puisse s’implanter et proliférer dans la moelle osseuse. Le fait suivant vous fournira la preuve de ce que j’avance. 11 s’agit d’un médecin, le docteur M. L., en proie depuis quelque temps aune éruption furonculeuse des plus manifestes. Continuant malgré cela ses visites de praticien, il fut victime d’un accident de voiture, à la suite duquel sa jambe droite fut médiocrement contusionnée. Les téguments n’avaient pas été intéressés; le choc sur le membre inférieur avait eu si peu d’imporlance que notre confrère, en se relevant, put effectuer une marche assez longue. Cependant, dixjours après éclatait une ostéomvélite intense dans le membre contusionné. Le traitement le plus énergique ne put enrayer la marche envahissante du microbe, et quelque temps après la mort venait le délivrer des épouvantables tortures engendrées par cette maladie. Dans ce cas malheureux, la filiation des phénomènes ne vous apparaît-elle pas très évidente? M. L. était, au moment de sa chute, en proie aux atteintes du staphylococcus, qui déterminait chez lui des furoncles multiples, sa peau étant devenue un terrain favorable à la multiplication du micro-organisme. Survientlachute. Alors, du fait de ce traumatisme,

COMPLICATIONS I)L L'OSTÉOMYÉLITE

la moelle osseuse devient un terrain apte à coloniser le microbe, et celui-ci, abandonnant la peau, pénètre jusque dans les profondeurs de l’os pour y déterminer une ostéomyélite mortelle.

Considérez aussi combien sont nombreuses les chances de complication pouvant entraîner un dénouement fatal. En premier lieu, chance d’embolies graisseuses, comme l’a démontré M. Déjérine, en introduisant des tiges de laminaria dans le canal médullaire des os longs sur les animaux. Secondement, production abondante de ptomaïnes animales, du fait de la brusque liquéfaction de la moelle. En troisième ligne, les ptomaïnes microbiennes qui proviennent d’une grande abondance de bactéries. Enfin, disposition particulière des bouches d’absorption vasculaire par les canalicules de Haver qui, du fait de l’ostéite, sont toujours agrandis et naturellement toujours béants, prêts à absorber soit les produits toxiques, soit les bactéries elles-mêmes. Celles-ci, passant dans le torrent de la circulation, ne vontpas tarder à produire les phénomènes de l’infection purulente. Vous le voyez, indépendamment du microbe spécial de la septicémie, que nous aurons à étudier bientôt, tout n’est-il pas réuni pour faire de cette maladie l’une des plus fréquentes en complications redoutables, l’une de celles qui aboutissent presque fatalement à l’infection purulente que nous allons maintenant étudier ?

Gaspard est le premier qui ait reconnu la série des phénomènes morbides qui se déroulent lorsque le pus est injecté directement dans les veines. Ses expériences ont été répétées maintes fois et elles ont toujours donné des résultats identiques. Mais, comme l’étude de ces injections intra-veineuses soulève toujours la question de la septicémie, et que, souvent, celle-ci est la compagn e de celle-là, il en est résulté pendant longtemps une obscurité notable de la question, les effets des injections purulentes devant être classés suivant que le

DE LA SUPPURATION

pus injecté se trouvait à un état de putridité plus ou moins avancé. Aujourd’hui que nous avons pénétré la cause réelle de ces divers états morbides, et que les phénomènes de septicémie nous sont connus, du moins quant à leur production, nous réservons le nom d’infection purulente à la pénétration dans le sang des éléments figurés du pus, au transfert dans le liquide sanguin du micro-organisme de la suppuration, dont la présence se révèle par la formation, en certains points, d’abcès formés dans le parenchyme de certains organes, abcès qui ont reçu le nom de métastatiques. On a cru pendant fort longtemps que ces abcès ét aient le résultat du transport en nature du pus formé de toutes pièces danslaplaie, etvenant peu à peu se déposer à tel ou tel endroit. Comme à tous les moments de son évolution, l’infection purulente peut être interrompue par l’apparition des phénomènes septicémiques, la conception de la maladie ne laisse pas que de présenter certaines obscurités qui, je l’espère, seront tout à fait dissipées pour vous quand nous aurons étudié l’infection purulente et la septicémie.

Je ne ferai pas défiler devant vous la longue liste des théories mises en avant pour expliquer l’infection purulente. Cependant il m’est impossible de ne pas reconnaître que certains anatomopathologistes avaient vu une partie de la vérité en constatant dans quelques circonstances la présence du pus en nature dans les veines; mais, pour quelques-uns qui avaient eu cette fortune, nombre d’autres le recherchaient vainement. De plus, ceux qui pouvaient constater quelques flocons de pus dans un tronc veineux ne pouvaient pas expliquer en verlu de quelle loi on observait un abcès métastatique dans un point quelquefois très éloigné de celui où la constatation avait été faite. Force était donc de se rejeter sur les causes qui prédisposent à son apparition, et on voyait recommencer l’éternelle liste de l'encombrement,

INFECTION PURULENTE

la viciation de l'air, les miasmes, l'état de faiblesse du blessé, la nalure de sa plaie. De nos jours, l’étude des phénomènes emboliques a contribué pour une grandepart à la connaissance pathogénique de l'infection purulente, et les travaux divers qui ont abouti à. la notion exacte de la suppuration ont achevé la démonstration de la véritable nature de cette complication.

De tout temps, on a constaté que les leucocytes du pus présentaient, au bout d'un temps relativement courtpassé dans la poche de l’abcès, des variations considérables. Tantôt leur surface prenait un aspect mamelonné, moriforme; tantôt, ils se montraient criblés de granulations plus ou moins volumineuses; les leucocytes du pus étaient donc toujours plus ou moins altérés. Les expériences de M. Chauveau avaient, en outre, démontré qu’en filtrant du pus de bonne nature, frais et pur de toute souillure, on n’observait jamais d’accidents produits par l'injection de ce sérum rigoureusement débarrassé de tous ses éléments figurés. Quand, au contraire, on injectait dans le sang le sérum d’un pus putride, on n’observait jamais le phénomène de l’infection purulente avec abcès métastatiques, mais les symptômes de la septicémie, sans abcès métastatique. D’où l’on peut tirer cette conséquence : c’est par les leucocytes que se produit l’infection purulente. Nous avons vu, en étudiant les bactéries de la suppuration, qu’elles peuvent s’accoler, voire même pénétrer, dans l’intérieur des leucocytes, jusqu’à les gonfler outre mesure ; que ceux-ci, en vertu de leurs propriétés amiboïdes, peuvent en quelque sorte le.s faire disparaître au sein de leur protoplasma. Si la chose est possible avec des microbes adultes, combien plus facile sera-t-elle avec les germes ; ceux-ci viennent en effet se coller sur les parois du globule blanc, se mélangeant là aux éléments granuleux et pigmentaires qui proviennent de la destruction des cellules. Les spores

DE LA SUPPURATION

qui pénètrent ainsi jusque dans J intérieur du protoplasma se montrent sous la forme de granulations plus ou moins volumineuses et très réfringentes. Comme conséquence de toutes ces additions, le leucocyte augmente de volume. Son diamètre ne lui permet plus d’être admis dans les capillaii'es ténus où il pouvait, quand il était normal, circuler librement.

Ainsi chargé de spores ou de microbes adultes, le leucocyte peut, soit parle fait de la béance d’une veine, soit par ses mouvements amiboïdes, s’introduire dans un capillaire, et il est emporté dans le courant sanguin. Dans ce cas, il ira par la voie veineuse jusqu’aux capillaires du poumon. Si le réseau capillaire du poumon n’est pas franchi, le globule purulent y stationne et devient le point de départ d’un abcès métastatique. Si, au contraire, il franchit ce réseau, il passe dans le système artériel, et par lui pénètre dans les divers organes où il donnera naissance à des abcès de même nature. Ajoutez à cela que, par suite de sa présence sur les cellules de l’endothélium, il peut s’y accoler, déterminant soit une hyperplasie, soit une karyokynèse, au milieu de laquelle il se trouve englobé, et qui fournira, aux germes dont il est chargé, un terrain d’évolution dans lequel ils ne tarderont pas à se développer et à proliférer.

C’est, donc par les spores ou par les microbes adultes, qui ont pénétré le protoplasma des globules blancs, que ceux-ci, rentrés dans la circulation , deviendront les agents vecteurs des germes morbifiques, qu’ils iront semant dans les divers organes où les hasards de la circulation les feront arrêter. L’explication mécanique du phénomène que je viens de vous donner ne repose que sur un seul globule purulent, c’est le mécanisme réduit à son élément ultime, comme on le fait en physique en étudiant les mouvements et propriétés d’une molécule. En réalité, le phénomène se passe, dans la majeure partie des cas,

INFECTION PURULENTE

sur un assez grand nombre de leucocytes, et l’évolution est alors d’autant plus nette que ces globules possèdent une remarquable tendance à se fusionner et s’agglutiner. Ainsi se créent des obstacles plus considérables, qui oblitéreront la lumière des vaisseaux plus importants et déterminent, dans ces cas-là, une stase locale et, par conséquent, un milieu beaucoup plus vaste, ensemencé d’une quantité plus considérable de germes.

C’est seulement aux phénomènes qui se déroulent et se produisent d’après le processus pathogénique que je viens d’indiquer que l’on donne le nom d’infection purulente ou de pyohémie. Cet état est essentiellement caractérisé, anatomiquement, par la production d’abcès métastatiques et par les symptômes que vous avez sans doute présents à l’esprit : brusque ascension thermométrique, se traduisant par un frisson violent ; puis des douleurs plus ou moins aiguës dans les divers points qui vont être le siège des abcès métastatiques, et enfin état général grave, qui aboutit le plus souvent à la mort.

Bien que j’aie considéré comme inutile de vous énumérer les diverses théories par lesquelles on expliquait autrefois la pyohémie, je dois vous dire quelques mots d’une d’entre elles, qui a joui d’une grande vogue : la théorie de la phlébite. Dance, l’auteur de cette théorie, et après lui un grand nombre d’observateurs notèrent que très souvent une des veines qui portaient le sang du foyer purulent vers le cœur était réellement enflammée. Cet état inflammatoire se révélait par la transformation de la veine en un cordon noueux, et i l n’était pas rare de trouver du pus dans la cavité du vaisseau, comme aussi dans l'épaisseur de ses parois. Bien que ces faits ne fussent pas constants, ils avaient été si fréquemment observés que leur réalité ne saurait être mise en doute. Voici l’explication que l’on peut fournir de ce fait : il peut

DE LA SUPPURATION

arriver, et il arrive assez souvent, que des globules blancs, chargés de germes, pénètrent dans un tronc veineux situé dans leur voisinage. On les voit, ou bien étalés en longue traînée dans le cylindre vasculaire, ou bien ils se sont tassés dans un ou plusieurs nids valvulaires. Dans l’un ou l’autre cas, ils peuvent constituer un amas, lequel agira sur l’endothélium et y déterminera le phénomène de prolifération cellulaire. Dès lors, pourront se développer les colonies bactériennes, apportées par les globules purulents. Ces microbes pénétreront dans l’épaisseur des parois veineuses, déterminant des abcès secondaires plus ou moins volumineux et transformant le cylindre veineux en un cordon plus ou moins dur.

Je vous ai dit qu’à tous les stades de l’évolution de la pyohémie on pouvait voir intervenir les phénomènes de la septicémie, et que c’était le mélange de ces deux processus morbides, évoluant souvent de conserve, qui avait beaucoup contribué à environner d’obscurité la question qui nous occupe. C’est cet état complexe qui a été désigné par plusieurs auteurs sous les noms d’infection putride, de typhus chirurgical, etc., ce qui a encore contribué à accroître la confusion. Tous ces phénomènes ainsi désignés ressortissent du domaine de la septicémie, et nous aurons à les examiner. Nous devons dès maintenant les séparer avec soin et regarder la pyohémie comme une maladie parfaitement distincte, attendu qu’elle est constamment produite par un même ordre de micro-organisme: les bactéries de la suppuration.

Un mot, en terminant, sur un état particulier de l’organisme qui, dans certaines circonstances, lui permet de faire du pus, non pas sans microbes, mais sans traumatisme. On observe, en elfet, à la suite de changements profonds apportés dans la constitution, soit par le fait de quelque grand trouble, le plus souvent à la suite du surmenage, un état particulier qui fait de tous les tissus

DIATHESE PURULENTE

un excellent milieu de culture pour les microbes de la suppuration. Dans ce cas, la modification, apportée par l’une de ces causes, remplace celle qui le plus souvent est sous la dépendance d’un traumatisme, et les microbes, soit qu’ils pénètrent au travers des téguments, soit qu’absorbés par les eaux potables ils arrivent par cette voie dans la circulation, pourront proliférer à peu près partout. C’est cet état que l’on a désigné sous le nom de diathèse purulente, d’infection purulente spontanée. C’est sur cet ordre de faits mal interprétés que s’appuyaient les partisans de la production spontanée de la pyohémie.