Leçon du 15 avril 1894 résumée dans la Semaine médicale

fiée; nous sommes encore loin de celle qui peut nous satisfaire, mais la question se présente sous un aspect plus large et, de ce lait, le problème clinique se trouve mieux posé.

La principale raison de cette heureuse rénovation est que certaines variétés d'Aphasie, à nous bien connues désormais, sont

Fig. 214.

Coupe frontale il"un hémisphère gauche. Le plan de section appartient au segment postérieur de l'hémisphère divisé. (Deux lacunes blanches, au niveau de la 5° circonvolution frontale, indiquent la localisation d'une A]]hasie corticale et d'une Aphasie sous-corticale.)

causées de toute évidence par des lésions hémisphériques auxquelles l'écorce grise ne participe nullement : en d'autres termes, il existe des Aphasies sovs-corLicales (Fig. 214). Ce n'est pas à dire que le diagnostic des aphasies corticales et des Aphasies sous-corticales soit toujours facile, .l'ai précisément l'intention de vous soumettre un cas bien simple en apparence, mais en réalité complexe, en présence duquel il est permis d'hésiter un instant. Une malade que je vais

VOUS présenter nous fournira l'occasion d'examiner ensemble les conditions qui autorisent, après mûr examen, l'affirmation dans un sens ou dans Tautre. Par l'analyse d'un fait concret, vous pourrez acquérir, je l'espère, les plus importantes des notions relatives à l'Aphasie corticale et à l'Aphasie sous-corticale.

Je compte profiter également de la circonstance pour vous entretenir, dès à présent, d'une particularité de l'Aphasie sur laquelle les auteurs n'ont pas, à mon avis, sulfisamment insisté. Si notre malade a complètement perdu la faculté d'articuler les mots, elle a du moins conservé toutes les intonations phonétiques, et elle sait donner à ces intonations une expression, j'oserai même dire un sens, dont l'intention psychique n'est nullement douteuse. 11 s'agit, par conséquent, d'une Aphasie de V articulation sans Aphasie de l'intonation.

I. — Cette femme, âgée de quarante-cinq ans, hémiplégique du cùté droit, encore très vive et très intelligente, était jusqu'à ces dernières années marchande à la halle. Elle s'entendait fort bien aux affaires et tenait elle-même sa comptabilité quotidienne. Ceci, soit dit en passant, implique qu'elle avait l'habitude de Vécriture courante. Je n'ai pas besoin d'ajouter que, par profession, elle avait aussi l'habitude de la parole ou, comme on dit vulgairement, la langue bien pendue. Nous n'avons aucun renseignement utile à retenir sur ses antécédents morbides, non qu'elle soit incapable de nous en fournir : vous verrez tout à l'heure que, si elle ne parle pas, il ne lui manque pas de moyens de se faire comprendre. Je vous dirai seulement que, bien portante jusqu'en J890, elle fut prise à cette date d'une violente céphalalgie, et vous n'oublierez pas, dans l'intérêt du diagnostic à venir, qu'une Hémiplégie précédée de céphalée n'est pas ordinairement d'origine ischémicjue ou hémorrhagique.

J'appuie sur ce précédent avec d'autant plus d'insistance que le mal de tête dont souffrait notre malade n'était pas un phénomène vulgaire : il était violent et tenace, au point qu'on crut devoir faire des applications de sangsues. Peu de temps après, au mois de juin de la même année (il y a donc aujourd'hui quatre ans de cela), survint une crise de convulsions subintrantes, avec une perte de connaissance qui dura cinq jours.

Lorsque la malade reprit ses sens, elle (Hait paralysée de tout

le côté droit. Il n'est pas difficile de déterminer rétrospectivement la nature de ces accidents. La céphalée — bien que nous n'en connaissions pas exactement la localisation — était symptomatique d'une fluxion méningitique (active ou passive), liée à l'existence d'une lésion corticale: et la crise épileptoïde — sans doute jacksonienne — marquait le début du processus secondaire qui, actuellement, est l'Hémiplégie acquise et définitive. Vous reconnaissez là l'épilepsie prseapoplectique. Enfin, l'apoplexie, confondue avec les convulsions, n'était que l'ictus initial de la lésion corticale.

Pendant toute une année, c'est-à-dire jusqu'en avril 1891 , l'Aphasie qui compliquait l'Hémiplégie droite fut absolue et totale : absolue en ce sens que la malade ne pouvait proférer une seule parole, totale en ce sens que les images sensorielles étaient aussi gravement intéressées que les images motrices. Rien de ce qui était vu ou entendu n'était compris. Cet état d'obnubilation psychique persista donc près de dix mois et il ne se dissipa que très insensiblement. La compréhension s'améliora peu à peu et l'intelligence récupéra son intégralité presque entière, le langage phonétique demeurant aboli.

Jusqu'au mois d'août 1895, la malade éprouva encore à maintes reprises des crises de convulsions généralisées, très violentes, évidemment jacksoniennes comme la première, une quinzaine environ, espacées à intervalles variables. Nous n'avons assisté à aucune; je ne voudrius donc pas être trop affirmatif sur le siège exact de la localisation hémisphérique à laquelle on peut les rapporter. Mais la céphalée n'a plus jamais reparu, et depuis huit mois vous pourriez voir cette femme aller et venir dans le service, s'occupant avec activité, complaisance et intelligence, autant que ses forces le lui permettent. Rien ne nous autorise à lui promettre que les crises ont à tout jamais cessé. Il en est de l'épilepsie jacksonienne comme de l'épilepsie essentielle. Symptomatique ou non, l'épilepsie est toujours, conformément à son étymologie, une « surprise i> . Il est aussi impossible de la prévoir que de la guérir.

L'Hémiplégie, Messieurs, notez bien encore ce fait, est présentement totale et incomplète, c'est-à-dire que les deux membres et la moitié de la face du même côté sont paralysés, sans avoir perdu pour cela toute faculté de se mouvoir. Comme dans la plupart des cas du même genre, les réflexes tendineux sont exagérés, le visage

est asymétrique, la langue est déviée vers la droite, Tavant-bras est replié et appliqué au-devant du corps.

Toiit cela signifie que le faisceau pyramidal est dégénéré et que le mal est irrémédiable.

Ici, je ne pense pas devoir m 'attarder à des détails secondaires et que je considère comme inutiles. Vous verrez«que notre enquête, d'ailleurs rapide, concernant l'Hémiplégie et son évolution nous sera d'un grand secours lorsqu'il s'agira de préciser exactement le lieu anatomique de la lésion cérébrale.