II. — Passons maintenant à l'étude de V Aphasie elle-même

Lorsque nous questionnons notre malade, elle nous répond par des signes de tête qui équivalent à oui et non, et qui nous prouvent qu'elle comprend avec une parfaite lucidité toutes les paroles qu'on lui adresse .* elle n'a donc pas de surdité verbale.

Elle lit et comprend également bien nos questions écrites : elle n'a donc pas de cécité littérale.

Elle copie très exactement les mots imprimés ou manuscrits ; elle écrit sans faute sous la dictée; elle n'est donc pas agraphique.

Comme son bras droit est atteint de paralysie spasmodique, elle éprouve une assez grande difficulté à manier son crayon. Vous voyez qu'elle le prend de la main gauche, qu'elle le place avec beancoup de soin entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite, et même qu'elle se sert de la main gauche pour le maintenir dans la main droite, pendant tout le temps qu'elle écrit. Mais il est certain que ce n'est pas la main gauche qui écrit, c'est bien la main droite; la main gauche ne fait qu'assurer les mouvements de la main droite; et enfin, quoique la main gauche soit devenue plus habile pour toutes choses depuis l'attaque d'hémiplégie, elle n'a pas su remplacer la main droite pour la fonction graphique. Ceci revient à dire que Yabsence absolue d'Agraphie, liée à une Aphasie motrice absolue, n'est pas la conséquence d'une suppléance fonctionnelle de l'hémisphère droit.

Je reviendrai ultérieurement sur ce point dont la signification est péremptoire.

En résumé, une seule fonction est abolie, — et elle l'est complètement, — c'est l'articulation des mots. Cela sufiit-il pour affirmer la destruction de toutes les images motrices du langage ? — Quoique cette hypothèse semble au premier abord la plus vrai-

semblable, il s'en faut qu'elle résolve le problème de localisation. Sommes-nous en présence d'une Aphasie motrice pm^e, par le fait d'une destruction corticale du « champ de Broca? » — 11 y a dix ans à peine, personne n'eût hésité à répondre par l'aftirmative. Actuellement, nous sommes plus prudents, nous ne concluons pas du premier coup et sans réserves. L'expérience nous a instruits; elle nous oblige à supposer toujours la possibilité d'une lésion située non pas à la surface, dans l'étendue du champ de Broca, mais plus profondément, au-dessous du revêtement gris, en plein « manteau blanc », c'est-à-dire sur le trajet des libres de projection qui relient les centres corticaux du commandement aux centres spino-bulbaires de l'exécution phonétique.

III, — Avant d'entamer la discussion sur ce point, je dois, Messieurs, vous faire remarquer une particularité de l'Aphasie que nous étudions ensemble et dont l'importance est, selon moi, capitale.

Lorsque je dis à la malade : « Prenez ce crayon et écrivez ce que vous voudrez », elle prend le crayon, le place sur le papier et me regarde avec étonnement, en ayant l'air de me dire : « Que voulez-vous que j'écrive? Je n'ai rien à écrire ». — Mais notez bien que ce n'est pas seulement par sa physionomie qu'elle exprime cette idée : elle l'exprime réellement par des sons, je ne sais quels sons: vous les entendez aussi bien que moi : c'est un gloussement, un gazouillement, parfois môme quelque chose de plus aigu encore, comme des cris de cobaye, avec cette différence que les intonations varient suivant des nuances infiniment délicates, modulées comme une sorte de chant, où les piano, les forte, les accélérations et les ralentissements du rythme s'appliquent, sans qu'il soit permis d'en douter, à l'idée qui voudrait sortir.

L'idée prête à s'extérioriser est-elle donc représentée par des images motrices encore intactes? Et, dans ce cas, notre malade ne serait-elle pas exactement dans la situation d'une personne bâillonnée qui cherche à se faire comprendre? En d'autres termes, les ordres corticaux partent-ils des centres moteurs de l'articulation verbale sans pouvoir arriver aux centres d'exécution bulbaire?

Faites, vous-mêmes, l'expérience de l'aphasie dont vous avez sous les yeux un vivant exemple. Essayez de vous faire comprendre, la bouche fermée, la langue immobile. Il vous restera encore assez de sons gutturaux, laryngés et nasaux, que vous pourrez utiliser encore

pour laisser deviner, dans une certaine mesure, ce que vous voudriez dire. Il convient de remarquer que la mimique très expressive du geste et de la physionomie, chez notre malade, nous permet de saisir plus facilement le sens de ce singulier langage. J'admets pour un instant que les images motrices d'articulation soient intactes, c'est-à-dire que la malade n'ait rien oublié de ce qu'il faut faire pour parler. Si elle n'articule pas, c'est, je le répéterai encore une fois, que la communication est interrompue au-dessous de l'écorce, probablement dans le centre ovale. Mais alors, il faut bien admettre aussi que les fibres conductrices des ordres d'articulation ne sont pas les mêmes que celles des ordres de r intonation. Ici, permettez-moi de vous soumettre quelques considérations d'une psychologie tout élémentaire, qui ne nous écarteront nullement de notre sujet.

IV. — Le langage ne consiste pas seulement en sons articulés. La langue, les lèvres, le voile du palais sont les principaux organes de l'articulation. Ils ont, chez notre malade, conservé leur fonction mécanique. Ils ne demandent en quelque sorte qu'à se mettre au service de la pensée; ils n'y réussissent pas. En revanche, le larynx cherche à remplir plus que son rôle et il y réussit. Toutes ces intonations, intonations rythmées, non articulées mais vraiment très parlantes, correspondent à un langage qui nous est familier. Le timbre de la voix, loin de nous choquer, se laisse écouter comme une sorte de monologue chanté dans une langue inconnue. Le son vocal est indéterminé : ce n'est ni un a ni un o, c'est plutôt une diphtongue, la diphtongue que vous pouvez tous émettre en filant un son nasal, lorsque les lèvres sont fermées.

Le langage, quel qu'il soit, n'est donc pas seulement parlé, il est chanté. Une phrase articulée a toujours sa mélodie caractéristique, suivant qu'elle exprime la surprise, la colère, la joie, l'indignation, le doute, etc.; et, si jamais il a pu exister un langage universel que tous les hommes aient compris, c'est assurément celui qui réside dans les seules modalités de Vintonation. Les vocables varient, la musique phonétique reste la même.

Cette musique spéciale exprime, tout comme l'autre, les mômes sentiments dans toutes les langues ; du moins, peut-elle se superposer à tous les mots qui les traduisent. Retournons cette proposition et nous dirons avec tout autant, sinon plus de justesse :

le langage est une chanson articulée. On a eu tort de prétendre que l'intonation est un complément de l'articulation ; c'est l'articulation qui est le complément de l'intonation. L'articulation a commencé lorsque les onomatopées et les intonations franches, simples et spontanées du langage primitif, sont devenues insuffisantes pour l'expression des idées complexes ou abstraites. C'est cette loi d'évolution fonctionnelle qui a inspiré la boutade fameuse : c( La parole a été donnée à l'homme pour dissimuler sa pensée. »

Mais l'intonation, si elle ne fait pas le fonds d'un idiome, fait assurément le fonds du langage humain. Peut-on même se figurer un idiome parlé sans intonation?... Peut-on imaginer un orateur capable d'éloquence sans ces variations de tonalité, que je viens d'appeler la musique du langage et qui, dans le style classique, s'appellent Vaccent.

« L'accent, dit Rousseau, est l'àme du discours, il lui donne le sentiment et la vérité.... C'est de l'usage de dire tout sur le même ton qu'est venu de persifler les gens sans qu'ils le sentent. » Je ne résiste pas à la tentation de vous citer tout le passage ; il ne nous écarte pas de l'aphasie : « Toutes nos langues sont des ouvrages de Vart. On a longtemps cherché s'il y avait une langue naturelle et commune à tous les hommes; sans doute il y en a une, et c'est celle que les enfants parlent avant de savoir parler. Cette langue nest pas articulée, mais elle est accentuée, sonore, intelligible. L'usage des nôtres nous l'a fait négliger au point de l'oublier tout à fait. Etudions les enfants, et bientôt nous la rapprendrons auprès d'eux. Les nourrices sont nos maîtres dans cette langue ; elles entendent tout ce que disent leurs nourrissons, elles leur répondent; elles ont avec eux des dialogues très bien suivis ; et, quoiqu elles prononcent des mois, ces mots sont parfaitement inutiles, ce n'est point le sens du mot qu'ils entendent, mais Vaccent dont il est accompagnée »

Les intonations, les modulations, le rythme de la voix, tels sont. Messieurs, les éléments du langage qu'il importait de disjoindre de l'articulation proprement dite.

Ce n'est pas d'ailleurs la première fois que cette dissociation s'impose en clinique. Quand je vous parle de la musique du langage, je touche à une question toute neuve et bien intéressante.

1. J.-J. Rousseau. Emile ou de l'Éducation, livre I, p. 85, édit. Dalibon, Paris, 1826

J'ai nommé Vamusie. Itard, dont on a dit, à juste titre, qu'il avait rendu la parole aux sourds-muets, faisait la part large à Vinlonation dans le mécanisme du langage. Il avait remarqué que certains muets retenaient avec une merveilleuse facilité des airs qu'ils pouvaient fredonner avec beaucoup de justesse, en émettant ce son nasal indéterminé dont il était question tout à l'heure. Il connaissait une jeune fille qui « ne rendait que des sons inintelligibles quand elle voulait parler et qui chantait d'une manière très juste et très distincte une chanson languedocienne ». Dans une série de rapports académiques, il exposa les procédés dont il se servit pour conduire à l'usage de la parole ce jeune enfant [Victor ou le Sauvage de VAveyron) qui fut à Paris l'objet de la curiosité générale au commencement du siècle \

Les efforts de l'éducateur furent vains, mais ils lui suggérèrent des procédés très ingénieux et qu'on utilise encore. Il s'appliqua surtout à développer le don merveilleux di imitation qui est la base de tout progrès chez l'enfant, surtout chez celui dont la mémoire n'est pas rebelle. Il en parle, à propos du langage, de la façon suivante : « Cette faculté imitative, dont l'influence se répand sur toute la vie, varie dans son application, selon la diversité des âges, et n'est employée à l'apprentissage de la parole que dans la plus tendre enfance ; plus tard, elle préside à d'autres fonctions et abandonne, pour ainsi dire, l'instrument vocal ; dételle sorte qu'un jeune homme, un adolescent même, quittant son pays natal, en perd très promptement les manières, le ton, le langage, mais jamais ces intonations de voix qui constituent ce qu'on appelle Vaccent. »

Les intonations de voix, l'accent, la musique du langage, peuvent donc, au même titre que Farticulation, subir de graves modifications par suite d'un déficit de la substance corticale. Et, de môme qu'il existe des Aphasies d'articulation, de même il existe des Aphasies d'intonation. Ces dernières font peut-être partie intégrante de l'Amusie. Elles nous sont encore assez mal connues. Je m'empresse de dire que si l'Aphasie- d'articulation peut être observée toute seule, sans l'Aphasie d'intonation, — et tel est le cas de notre malade — l'Aphasie d'intonation, au contraire, n'est

1. Voir la récente réimpression des Rapports et mémoires sur le Sauvage de VAveyron, l'idiotie et la surdi-mutilé, par Itard, avec l'appréciation de ces rapports par Delasiauve, préface de Bourneville. (Publications du Progrès médical, 1894.)

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guère constatée isolément, du inoins dans les affections corticales. Si je me suis laissé entraîner un peu loin dans cette digression, c'est pour vous montrer que, bien avant l'analyse des faits que réclame aujourd'hui l'étude clinique de l'Aphasie, les a savants » du siècle dernier et du commencement du siècle qui va finir, philosophes ou médecins, s'étaient depuis longtemps préoccupés de la complexité des phénomènes moteurs dont notre langage se compose. 11 nous appartient de mettre à profit tant de méditations purement spéculatives. Je crois que nous n'aurons pas perdu notre temps si nous avons pu les faire servir à l'étude d'un syndrome.

V. — Je reviens à notre malade. — Remarquez, Messieurs, comme ce qu'elle chante a son éloquence. Il y a, malgré quelques obscurités dont nous ne pouvons pénétrer le sens, une adaptation si parfaite de ses modulations à la pensée qu'elle veut ém.ettre, que vous comprenez aussi bien que moi, même de loin, la plupart des idées qui s'arrêtent sur ses lèvres. Elle en dit long dans sa (( romance sans paroles », et nous pouvons nous demander si les images motrices des mots qu'elle voudrait articuler ne sont pas, en réalité, conservées intactes dans son écorce frontale. Au premier abord, c'est l'hypothèse qui parait la plus séduisante : les phrases sont toutes construites dans la substance grise ; elles vont s'extérioriser. Mais les ordres partis de l'hémisphère sont interceptés et les muscles phonateurs restent muets. Examinons donc ensemble si ce cas appartient à une catégorie quelconque des Aphasies sous-corticales.

En général, on suppose que l'Aphasie est sous-corticale lorsque les mots, soit simplement bredouilles, soit tout à fait méconnaissables, revêtent dans leur ensemble la physionomie générale et, si je puis ainsi dire, l'allure de la pensée qu'ils expriment. La phrase, incompréhensible si l'on ne s'en tient qu'à l'articulation môme, garde certains vestiges de sa contexture; on la reconnaît, on la soupçonne à l'agencement particulier des émissions syllabiques, au rythme des sons, à leur nombre, à leur enchaînement. D'ailleurs, une expérience, plus ingénieuse que démonstrative, semble, dans certains cas, indiquer que l'image motrice du mot et de la phrase est demeurée intacte. Si le sujet, supposé atteint d'Aphasie sous-corticale, a conservé les images motrices corticales, il doit être en état de représenter par un geste le nombre de

syllables dont se compose un mot ou une phrase. Il peut, par exemple, serrer la main de son interlocuteur autant de fois qu'il y a de syllables dans le mot qu'il voudrait et qu'il ne sait plus prononcer. Au contraire, un sujet atteint d'Aphasie corticale, dès l'instant qu'il a perdu les images motrices des mots ou des phrases, est incapable de prouver, par le même geste, qu'il a retenu le nombre des syllabes contenues dans telle phrase ou dans tel mot. Lichtheim, qui a préconisé ce petit procédé d'enquête comme devant servir à trancher la difficulté des diagnostics litigieux, n'a pas, en cette circonstance, suffisamment pénétré dans la psychologie très inventive des aphasiques.

En fait, il n'y a rien de pathognomonique dans le signe dont il s'agit. Demandez à un hémiplégique atteint d'Aphasie corLicalc (c'est-à-dire à un sujet dont les images motrices sont totalement effacées) de vous représenter une phrase simple telle que : « Bonjour, Monsieur », en vous serrant le doigt autant de fois qu'il y a de syllabes dans ces deux mots; il pourra le faire encore. S'il ne parle plus, du moins il comprend ce que vous lui dites; et, s'il sait lire, la petite phrase : « Bonjour, Monsieur » réveille l'image non plus motrice, mais visuelle des deux mots écrits, et il vous serre la main autant de fois qu'il voit, par la pensée, de syllabes dans les deux mots.

Le procédé en question me paraît donc purement schématique. Du reste, s'il devait nous fournir une indication dans le cas présent, je vous dirais qu'il nous démontrerait une fois de plus la nature corticale de la lésion à laquelle nous avons affaire. Notre malade, invitée à serrer le doigt autant de fois qu'il y a de syllabes dans une phrase ou dans un mot donné, se trompe invariablement. Ainsi, pour le mot « papa », elle serre le doigt tantôt une fois, tantùt trois fois. Or, un aphasique dont le centre d'articulation n'a subi aucun déficit, sait parfaitement que, pour prononcer le mot « papa », il doit faire deux mouvements consécutifs des lèvres, par conséquent exercer deux pressions avec la main, ni plus, ni moins. Notez bien que notre malade écrit très couramment, sans hésitation et même avec une certaine volubilité. Depuis qu'elle est aphasique, elle a fait encore des progrès dans l'art d'écrire automatiquement. Lorsqu'elle écrit un mot de deux syllabes et môme davantage, elle lève immédiatement autant de doigts, sans commettre aucune erreur. Elle comprend donc très

bien ce que c'est qu'une syllabe écrite et elle nous le prouve par un geste qui ne se trompe jamais.

J'insisterai une fois de plus sur le caractère automatique de son écriture en vous disant que cette manière de traduire sa pensée n'est pas la reproduction graphique d'une image motrice d'articulation. Tout démontre que cette image a disparu, tandis que les phrases écrites viennent au bout de la plume ou du crayon, en quelque sorte de premier jet : elles sont dictées par un centre moteur graphique que la lésion de Vaphémie n'a pas touché, qui est autonome, qui fonctionne sans le secours d'aucun autre.

VI. — Il est bon de vous dire que l'existence de V Aphasie sans Agraphie est chose assez rare. Vous n'en verrez pas d'exemple plus démonstratif que celui-ci. La concomitance de l'Aphasie motrice et de l'Agraphie, dans les cas de lésion corticale, constituant une règle presque générale, on a pu prétendre que l'Agraphie était subordonnée, soit à une lésion du champ de Broca, soit à une lésion de la mémoire visuelle des mots, autrement dit du pli courbe. L'Agraphie par lésion du pli courbe résulterait de ce fait que le malade n'est plus en état de copier l'image visuelle des mots écrits. Une lésion sous-corticale située entre le centre de la mémoire visuelle et le centre moteur de la main droite aurait un effet identique. Il est certain que ce genre d'Agraphie existe, mais il est interdit de le considérer comme exclusif de tout autre.

Charcot n'a pas cessé de soutenir énergiquement cette thèse : il est des gens qui, pour écrire, ont besoin de copier, en quelque sorte, les mots qu'ils voient par la pensée; chez ceux-là, une lésion du pli courbe déterminera l'Aphasie; il en est d'autres, au contraire, qui, par une longue habitude et un exercice quotidien, se sont constitué un centre graphique moteur autonome; ce centre n'est plus régi par celui de la mémoire visuelle, il opère pour son compte, il obéit uniquement et immédiatement à l'incitation de la pensée. L'éducation, en effet, nous apprend à écrire automatiquement, comme nous parlons automatiquement. Peut-on se figurer qu'en parlant nous répétons comme des échos tous les sons phonétiques dont notre centre auditif a gardé la mémoire? — Assurément non. D'ailleurs, au lieu de dogmatiser sur ce sujet où la controverse est par trop facile, je préfère vous montrer par des

exemples l'indépendance absolue des centres moteurs de la parole et de l'écriture.

Deux faits récents vous frapperont par leur remarquable netteté, Un malade de Kostenitsch S atteint d'hémiplégie droite complète avec aphasie motrice pure, écrivait de la main gauche « très bien et couramment; il jetait sa pensée spontanément sur le papier ». On découvrit à l'autopsie un ramollissement du lobe frontal affleurant en arrière les circonvolutions rolandiques ; le pli courbe était sain. Dans la profondeur, la lésion gagnait jusqu'à la capsule interne ; la substance grise du lobe frontal était détruite, principalement dans le territoire de la troisième circonvolution. Kostenitsch fait remarquer que son malade n'avait jamais présenté le moindre signe de surdité verbale. S'il écrivait sous la dictée, c'est donc qu'un centre graphique existait chez lui, indépendamment et en dehors de l'aire motrice d'articulation. Telle est, du reste, la conclusion de l'auteur : « L'Agraphie n'appartient pas au champ de Broca. »

Voici un second fait que j'emprunte à Melon ^ Un soldat, affligé dès l'enfance d'hémiatrophie faciale, de chromohétéropie de l'iris (bleu à droite, gris à gauche), avec dilatation pupillaire permanente du côté droit, fut un jour frappé inopinément d'une attaque d'épilepsie. Il s'ensuivit une perte de connaissance qui dura plusieurs heures. Lorsque le patient revint à lui, il était aphasique. Son Aphasie était motrice pure. Il pouvait écinre et ce n'est que plus tard, peu à peu et fort lentement, qu'il recouvra la faculté d'articuler des mots et des phrases.

Vous voyez donc. Messieurs, que la lésion du champ de Broca n'entraîne pas forcément l'agraphie à la suite de l'aphémie. Dans l'observation que je viens de résumer, les phénomènes congestifs de l'ictus épileptique avaient abandonné déjà le centre moteur graphique, tandis que le territoire cortical du langage articulé n'était pas encore libéré.

Je puis vous mettre encore sous les yeux une seconde malade chez laquelle vous trouverez une nouvelle confirmation de ce que j'avance :

Cette femme est complètement aphasique. Elle ne sait même

1. KosTENiTscH. Uebcr einen Fall von motorischer Aphasie. {Deutsche Zeitsch. f Nervenlieilk., XI, 5 et 6.)