VIII. Mort subite. — Ictus cérébelleux

IX. Vérification nécroscopique. — La tumeur était un gliosarconie localisé à la région supérieure du corps restiforme, et intéressant la région cérébelleuse antérieure au niveau de l'émergence du nerf acoustique ^

Messieurs,

Mon intention était de vous présenter aujourd'hui une malade dont le diagnostic avait été longuement discuté ces deux derniers jours. Nous avions cru reconnaître chez elle le syndrome cérébelleux: céphalée paroxystique, démarche ébrieuse, attitudes forcées, — tous phénomènes très atténués il est vrai, à l'exception de la céphalée qui était vraiment spéciale. Or, cette malade qui, hier matin encore, allait et venait dans la salle, est morte subitement à six heures du soir. Cette issue fatale, que nous avions d'ailleurs prévue, — je vous dirai dans un instant pourquoi, — semble légitimer sans réserve notre diagnostic. Vous saurez les résultats de l'autopsie, qui sera faite demain'.

\. Leçon du 17 novembre 1893 résumée dans le Progrès médical ('20 janvier 1894). 2. L'observation clinique et anatomique sera publiée par M. Londe, interne du service.

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I. — Le diagnostic de tumeur du cervelet a donc été porté avec assez de certitude pour qu'on soit en mesure d'assurer d'une façon formelle qu'il sera confirmé. Cependant un pareil diagnostic présente toujours des difficultés sérieuses, alors même que se trouve réuni le groupement symptomatique le plus caractérisé. En effet, abstraction faite de certains cas absolument larvés — et il n'en manque pas — il faut considérer que les tumeurs cérébelleuses reproduisent souvent, dans la plupart de leurs manifestations, le tableau classique des tumeurs cérébrales en général et déjouent jusqu'à l'extrême limite les efforts les plus consciencieux de localisation.

Il est d'autres cas où, en dépit de tout, le diagnostic reste en suspens : les symptômes réputés pathognomoniques faisant défaut, on se trouve en présence d'un ensemble indéterminé où dominent les signes de compression, les phénomènes dits de tumeur cérébrale, tels que les troubles de la sensibilité sensorielle, l'atrophie optique par étranglement papillaire, etc., mais toujours sans localisation nette. Une localisation sur le cervelet est plus difficile encore à prévoir qu'une localisation sur les hémisphères cérébraux. Cela tient à ce que chacun de ces derniers préside d'une façon exclusive à la motilité du côté opposé du corps, tandis que les lésions du cervelet ne produisent pas seulement des effets croisés, mais des effets bilatéraux et parallèles.

Le diagnostic d'un cas de tumeur du cervelet comporte trois points :

r Le diagnostic régional du foyer des symptômes;

2° Le diagnostic de la nature de la lésion ;

5" En cas de tumeur, le diagnostic — s'il est possible — de l'espèce anatomique de la tumeur.

Il est rare, Messieurs, qu'on soit en droit de formuler des diagnostics aussi complets; il reste presque toujours un peu d'incertitude au moins sur l'un de ces points. D'abord il y a, je vous l'ai dit, des cas latents. Puis, lorsqu'il s'agit de localiser dans une région de carrefour, surtout dans le carrefour cérébelleux — le cervelet ayant des fonctions mal connues — le siège du mal est encore plus malaisé à reconnaître. C'est seulement dans des circonstances exceptionnelles qu'on se croit autorisé à affirmer l'existence d'une tumeur occupant soit le lobe droit, par exemple, soit le gauche, soit tel ou tel des six pédoncules du cervelet. Enfin,

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quand on n'a pas affaire à des lésions de déficit, la nature de la tumeur est presque impossible à déterminer, si, par surcroît, les antécédents et les commémoratifs font défaut, comme c'était un peu le cas ici chez la malade dont je vais vous parler.

IL — Il s'agit d'une femme de quarante-cinq ans, mariée après la ménopause. Elle n'avait pas mauvaise apparence, bien qu'elle se fût amaigrie depuis quelques mois. C'était une femme un peu bizarre, au regard distrait. Il y avait huit ans déjà qu'elle se plaignait de faiblesse générale, de maux de tête, de rachialgie, de vertiges, d'étourdissements, d'incapacité de travailler. On était tenté au premier abord d'en faire une neurasthénique, et la méprise avait été commise. Mais la douleur de tête avait des paroxysmes et des rémissions. C'était, parfois, une céphalée atroce. Yoilà qui est déjà suspect. La difficulté qu'elle éprouvait à déplacer sa tète nous avait frappés. Ce n'était pas la soudure avec raideur musculaire qu'on observe dans la paralysie agitante. Figurez-vous une immobilité voulue, bien calculée et en quelque sorte commandée par le grand endolorissement de la calotte crânienne, surtout dans la région cervicale. Notre malade tenait la nuque renversée, les sourcils froncés, avec une expression d'angoisse extrême. Elle avait celte fixité de la physionomie qu'on voit aux névralgies du trijumeau, moins la localisation douloureuse.

La céphalalgie de la région cervicale, céphalalgie si intense, l'attitude de la tête, tout cela, vous le comprenez bien, donnait des doutes sur l'existence d'une neurasthénie simple.

Au demeurant. Messieurs, passons en revue ses antécédents pathologiques.

Jusqu'à quarante-cinq ans elle a toujours été bien portante. Elle a été réglée à treize ans pour cesser de l'être à quarante-trois, époque où elle se marie. Ni hérédité bacillaire, ni diathèse congénitale ou acquise. De syphilis, il n'est pas question non plus. Sa mère est morte à soixante-treize ans, d'une maladie de cœur, suite de rhumatisme ; elle est donc morte presque « de sa belle mort ». Mais son père a succombé plus jeune, à une affection de l'intestin qu'on a tout lieu de croire avoir été un néoplasme.

En 1885, il y a de cela huit ans, cette femme a été atteinte lentement, progressivement, sans s'en rendre compte et sans souffrir, d'une surdité du côté gauche. Comme elle entendait encore très

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bien de l'oreille droite, elle vécut ainsi sans grande gène, coraine vivent les gens qui ont une amblyopie progressive d'un seul œil et qui ne s'en aperçoivent qu'à peine. En 1886, sa vue commença à se brouiller: elle le remarquait surtout en travaillant. Celte diminution de l'acuité visuelle, d'abord bilatérale, s'est accentuée priacipalement à droite.

En 1887, elle fut prise d'un spasme de la face, du côté gauche.. Le spasme n'était pas douloureux ; de temps en temps seulement, « ça lui tirait la bouche vers l'œil ». Nous voyons déjà que le lae-rf facial était intéressé au cours de son trajet intrabulbaire dans la presque totalité de ses fibres, et cela, je le répète à dessein, saas douleur dans le territoire de la Y" paire : le facial était donc seol touché, tandis que le trijumeau était respecté. Les secousses, franchement cloniques, duraient en moyenne cinq minutes et se reprf>duisaient plusieurs fois par jour. Il en fut ainsi pendant deux ans environ. En 1891, survinrent des phénomènes plus vagues : douleurs dans les reins, faiblesses dans les jambes. La malade avait éprouvé un profond chagrin auquel elle rapportait ces manifestations de grande asthénie. On pouvait donc penser encore à une neurasthénie véritable, jusqu'au jour où elle accusa de la gène dans la région de la nuque et où l'on s'aperçut que son cou était raide et douloureux. La même année, elle avait complètement perdu la sensibilité olfactive pour toutes les odeurs, ce dont, d'ailleurs, elle ne s'était pas émue davantage.

Nous arrivons à l'année 1893. Sept ans se sont écoulés depuis l'apparition du premier symptôme, la surdité unilatérale. Dans cet intervalle, chaque année avait apporté son tribut de phénomènes morbides, mais sans constituer un ensemble symptomatique, ni bien défini, ni très alarmant, puisque la santé générale n'avait pas été sérieusement compromise. Maintenant, la scène va changer. Aux environs de Pâques, les douleurs de tète, qui, en temps ordinaire, étaient relativement toiérables, deviennent tout à coup excessivement violentes. Elles siègent au niveau du vertcx, revenant par crises tellement terribles que la malade ne peut s'empêcher de crier. Elle ameute le voisinage par de véritables hurlements : <c On aurait cru entendre les cris d'une femme qu'ojn assassine », dit son mari. Elle ne soutirait pas dans les intervalles des paroxysmes. Ce n'était pas la galea, le casque de plomb qui