LE SYNDROME CÉRÉBELLEUX

pèsp sur la tête, c'était la franche, l'atTreuse céphalée paroxystique, entrecoupée — par bonheur — de quelques accalmies. Depuis Pâques, ces douleurs n'ont jamais cessé.

En juillet apparut un léger œdème des jambes avec une poussée purpurique qui la força à garder le lit pendant huit jours. Vers le même temps, elle éprouva parfois une impossibilité absolue d'uriner, qui durait environ vingt-quatre heures.

Enfin, en août, elle commença à marcher difficilement. Elle était comme un peu grise, titubant à droite et à gauche, sans avoir jamais cependant de défaillances dans les jarrets. Elle allait de-ci, de-là, sans trop s'écarter de son but, mais sans pouvoir assurer sa démarche.

Yoilà, Messieurs, toute l'histoire. Yous le voyez, à part l'intense céphalée, tous les symptômes ont été, en somme, bénins ou peu prononcés, y compris même l'attitude ébrieuse.

Mais voici qu'au mois d'octobre survint un incident sérieux qui permit de porter un pronostic plus grave et de prévoir l'accident suprême qui est arrivé hier.

Un matin, à sept heures, elle eut subitement, sans cause, une perte de connaissance. Était-ce un évanouissement banal de femme nerveuse? — Assurément non. Elle allait se lever; sa figure se décompose, elle tombe inerte, complètement inanimée. On croit qu'elle va mourir, on court chercher le prêtre. Une heure ainsi, sans un cri, sans une secousse, puis elle reprend connaissance et il n'est plus question de rien. Cette scène. Messieurs, qui a une grande importance, est le tableau de Victns cérébelleux dont je vous entretiendrai bientôt. Disons tout de suite qu'il ne s'en est pas produit d'autre jusqu'à celui qui l'a emportée hier soir.

m. — Revenons maintenant, pour les analyser plus spécialement, sur les symptômes fondamentaux, la céphalée, l'état vertigineux et l'attitude caractéristique.

La céphalée survenait par crises et durait quatre à cinq heures, avec des intervalles de rémission. Les paroxysmes se produisaient soit la nuit, soit le jour, mais surtout le matin. A une certaine époque même, les crises du matin avaient une régularité, souvent mentionnée dans les cas analogues, qui peut faire croire à une névralgie palustre. La douleur siégeait à la nuque, sur la ligne médiane, s'irradiant au cou, aux épaules, dans toute la face, jus-

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qu'au frout, jusqu'aux yeux. La locution classique qui en caractérise la nature est celle de douleur explosive : il semble que la tête va éclater. Notre malade elle-même renchérissait sur l'expression consacrée en disant : « Ma tête est comme un trou dans lequel une explosion va avoir lieu. » Le moindre bruit exagérait celte douleur. 11 n'y avait pas de localisation aux pointsr d'émergence du trijumeau, ni au-dessus ni au-dessous de l'œil. C'était la vraie céphalée, « la douleur dans la cervelle », selon le langage pittoresque de cette malade.

Vétaf vertigineux n'était pas la « danse en rond » des objets, c'est-à-dire cette sensation que l'horizon tourne; mais, sans trêve, le vague intérieur, l'incertitude. L'œil, instable, ne pouvait se reposer sur rien.

Peu après cette insécurité, ces troubles du sens de l'équilibre, apparurent ['attitude et la démarche caractéristiques d'une lésion cérébelleuse : la tête renversée, le menton porté en avant, la face immobile, le regard oblique, le dos courbé, tout semblait combiné pour qu'aucun mouvement ne vînt exagérer la douleur de tête. Par instants seulement, cette immobilité était interrompue par une extension plus prononcée de la tête en arrière, une sorte de contracture spasmodique, où vous auriez reconnu nettement ce symptôme si spécial à la pathologie du cervelet qu'on a})pelle les attitudes forcées. Ici c'était un véritable opisthotonos ; dans quelques autres cas on a signalé le pleurosthotonos et l'emprosthotonos.

Lorsque cette femme marchait, à voir la raideur du tronc et de la tête, on pouvait prédire que le syndiome cérébelleux allait se manifester : attitude forcée avec violente douleur du vertex et titubation ébrieuse. Au début on l'avait vue marcher, les jambes écartées, pouraflermir sa base de sustentation en lui donnant plus de surface, forcée de conserver cette posture disgracieuse pour ne pas tomber. Puis, le trouble s'accentuant, elle faisait en même temps des lacets, comme les gens qui commencent à être pris de vin. C'est la démarche en zig-zag, selon Duchenne, barcollante, selon les Italiens. Y avait-il là de l'incoordination? — Non, ce n'était pas «: ce luxe de mouvements absurdes » qui caractérisent l'ataxie. La direction générale était correcte, mais s'écartait de la ligne droite à chaque instant, sans secousse et sans raideur. En outre, signe de haute valeur, la fermeture des yeux n'exagérait pas ce trouble, au contraire de ce qui se passe dans l'ataxie,

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lorsqu'on recherche le signe de Romberg. Interrogée sur la cause de cette titubation, la malade répondait : « Ce n'est pas parce que la tôle me tourne, mais parce que je me sens faible. » Luciani compare cette déséquilibration à celle des convalescents qui font leurs premiers pas. C'est bien là, en cfïet, le type de la démarche cérébelleuse.

IV. — Il est certain, d'autre part, que les muscles étaient torts et résistants, les réflexes patellaires et plantaires bien conservés. Nous ne retrouvions donc aucun des caractères fondamentaux du tabès. — Ce fait a un intérêt historique. Duchenne avait d'abord confondu les deux démarches. Il est d'ailleurs revenu plus tard sur leurs traits différentiels, qu'il a décrits avec sa précision habituelle. — Rien au membre supérieur; tous les symptômes étaient localisés au tronc et au membre inférieur, ce trouble est très spécial aux « cérébelleux ». — Remarquez, en passant, que cette particularité est un argument de plus en faveur de l'hypothèse qui fait du cervelet Yorgane de V équilibration. Quand le cervelet est touché, ce sont les muscles qui servent le plus à la marche qu'on voit le plus atleints : ceux des quatre membres chez les animaux, ceux des membres inférieurs chez l'homme. — Notre malade disait qu'elle était faible, surtout à droite; mais il était difficile de trouver chez elle des traces d'hémiplégie; cependant la face n'était pas symétrique, le côté droit était notablemement affaissé. Encore était-ce là un signe bien fugace, car très souvent l'asymétrie n'était pas leconriaissablc,

En ce qui touche les fonctions sensitives, je vous dirai que la sensibilité au tact, à la douleur, à la chaleur, était intégralement conservée. Le réflexe pharyngé seul avait disparu. Je vous rappelle la perte complète de l'olfaction, la surdité gauche absolue et l'amblyopie bilatérale. La vue était bonne encore à deux mètres: à cette distance on est déjà dans le champ de l'accommodation; celle-ci était donc conservée, c'est l'acuité visuelle qui seule était en défaut. L'explication de cette amblyopie nous a été donnée par l'examen ophtalmoscopique, pratiqué par M. Kœnig : la malade avait une double névrite optique, du genre de celles qui relèvent des tumeurs intra-cràniennes, en quelque lieu que siègent ces tumeurs. C'est dans le même ordre de phénomènes généraux qu'il faut ranger Vanurie transitoire et l'infiltration des jambes : on peut penser

LE SYNDROME CEREBELLEUX. 571

que l'œdème cérébral avait touché légèrement les centres des fonctions nrinaire et vaso-motrice, que des découvertes récentes ont placés dans les noyaux gris de la paroi du troisième ventricule.

Notez encore que la malade avait depuis quelque temps des sécrétions salivaires surprenantes. Tout d'un coup la salive venait à droite dans le sillon gingivo-buccal et la bouche se remplissait d'eau. Ceci ne peut être imputé quà l'excitation d'un nerf sécrétoire : la corde du tympan produisait une explosion hijpercrinique analogue à celle des larmes.

Enfin il n'y avait rien d'anormal dans les urines. Et quand je vous aurai dit que le cœur, le foie, le poumon, les intestins étaient sains, j'aurai dressé à peu près le bilan de l'état actuel.

Les plus grosses difficultés surgissent au moment d'établir le diagnostic topographique. Et cela, Messieurs, parce que — il faut l'avouer — lexpérimentation ne nous apprend rien de bien précis sur le rôle des différentes parties du cervelet humain. Nous essayerons cependant d'utiliser les renseignements de la physiologie courante, en les comparant à ceux que nous donne l'interprétation des faits cliniques.

Je vous l'ai dit, nous avions à éliminer la neurasthénie malgré le groupement des symptômes : céphalée occipitale, rachialgie, faiblesse générale, vertiges, dépression. Ce qui doit nous faire rejeter dès maintenant cette affection, c'est, encore une fois, la forme très spéciale de la céphalée. Son intensité, son caractère paroxystique avaient tout de suite attiré notre attention sur la possibilité d'une lésion encéphalique. L'existence du syndrome cérébelleux au grand complet est venue nous montrer la direction à suivre et nous commander la recherche d'une localisation. L'essai que nous allons faire consolidera peut-être notre diagnostic.

L'analyse des symptômes suivant l'ordre dans lequel ils se sont manifestés nous permettra de suivre pas à pas la marche envahissante de la lésion.

Le premier signe a été une surdité du côté gauche; un an après, apparaissait un spasme /acia/ du même côté. Ces accidents éloignés ont-ils un lien avec les symptômes d'affection cérébelleuse que la malade a présentés depuis huit mois? — Une surdité survenant chez une femme de trente-cinq ans, sans écoulement, sans bourdonnements d'oreille, sans perforation du tympan, une surdité absolue, même pour la transmission du son par la paroi crânienne,

572 LE SY.XDROME CÉRÉBELLEUX.

est-ce là le fait d'une afTeclion cérébelleuse? — Cela est très acceptable. Un spasme facial peut-il avoir la même origine? — Je le crois également, Messieurs, et nous allons chercher en quel point peut être localisée la lésion cFoù proviennent ces symptômes.

V. — Au préalable un peu d'anatomie est nécessaire. Considérons, sur cette figure schématique (Fig. 224), la région an-

Fig. 224. — Face antéro-inférieure du mésocéphale.

Ch.O. Chiasma optique. — B.O. Bandelettes optiques. — O.P. Corps pilnitaire. — T.M. Tubercules mamillaires. — Ped. Pédoncules cérébraux. — C.G. Corps yenouillés. — P.V. Protubérance annulaire. — Am. Amygdale cérébelleuse. — Tr. ^erf trijumeau. — FI. Flocculus. — Fac. Nerf facial. — l.W. Intermédiaire de Wrisberg. — Ac. Acoustique. — r.a. A. Sa racine antérieure. — r.p. A. Sa racine postérieure. — M.O.E. Moteur oculaire externe. — F.S.O. Fossette susûlivaire. — P. Pyramide antérieure. — 0. Olive. — C.R. Corps restiformes. — G. Cervelet. — E.P. Entrecroisement des pyramides.

térieure du mésocéphale où le nerf auditif émerge du sillon bulboprotubérantiel. C'est, comme vous le savez, dans la portion supérieure et latérale du bulbe, en dehors de lafossette sus-olivaire, que le nerf de la 7' paire émerge de la moelle allongée. Il est situé en de-

LE SYNDROME CEREBELLEUX.

hors du nerf facial, dont le sépare seulement le petit nerf intermédiaire de Wrisberg (ou 15° nerf cérébral de Sapolini). A première vue, la lésion doit occuper une partie du mésocéphale où le nerf acoustique peut être comprimé et détruit, sans que le nerf facial soit gravement endommagé. Voilà qui est assez difficile à concevoir si l'on tient compte de ce fait que les deux nerfs de la 7" paire et de la 8% aussitôt après leur origine apparente, suivent le môme trajet, accolés l'un à l'autre, jusqu'au trou auditif interne. Il faut

Fig 225. — Plancher du IY'= ventricule. GP. Glande pinéale. — T.Q.S. Tubercules quadrijumeaux supérieurs. — T.Q.I. Tubercules quadrijumeaux inférieurs. — RR. Ruban deReil. — P.C.S. Pédoncules cérébelleux supérieurs. — P.C. M. Pédoncules cérébelleux moyens. — P.C.I. Pédoncules cérébelleux inférieurs. — L.C. Locuf! cœrulexis. — E.T. Emiiientin teres. — S. M. Sillon médian. — R.C. Barbes du calamus. — A.B.E. Aile blanche externe. — A.B.I. Aile blanche interne. — A.G. Aile grise. — V. Verrou. — C.R. Corps restiforme. — P.p. Pyramides postérieures. — S.M.P. Sillon médian postérieur du bulbe.

admettre, d'autre part, que la lésion ne s'étend pas bien loin vers le bord supérieur de la protubérance, puisque le gros tronçon des fibres de la 5'' paire n'est pas intéressé.

Mais vous n'ignorez pas que le nerf auditif a deux origines apparentes : l'une interne et antérieure, toute voisine de l'orioine

LE SYNDROME CÉRÉBELLEUX.

apparente du facial; l'autre externe et postérieure, qui contourne le corps restiforme à sa partie externe, pour aller s'épanouir sur le plancher du 4° ventricule, où ses rainuscules divergents forment les barbes du calamvs scriptorius. Je vous représente les deux tronçons radiculaires de la 8" paire écartés Fun de l'autre au niveau du sillon bulbo-protubérantiel, et j'exagère leur écartement(Fig. 226) pour mieux vous faire comprendre leur indépendance.

Si maintenant nous examinons le bulbe rachidien par sa face

Fig. 226. — Coupe horizontale du bulbe suivant la ligne XY, passant par les barbes du

calmnus.

P. A. Pyramides antérieures. — A. A. Acoustique. — O.S. Olive supérieure. — T. Trijumeau. — C. R. Corps restiforme. — .A.B.E. Aile blanche externe. — A.B.I. Aile blanche interne. — A. G. Aile grise. — C. Barbes du Cnlnmus. — n.a.A. .\oyau antérieur de l'acoustique ou noyau accessoire. — t. a. Tubercule acoustique. — n.D.A. iNoyau de Deiters. — np.A. IN'oyau postérieur ou principal. — n.G. Noyau de Clarke et Pierret.

postérieure (Fig. 226), nous voyons dans la région inférieure du plancher losangique les fibres de la racine postérieure et externe se porter transversalement en divergeant jusqu'à la ligne médiane. Le tronc nerveux dont elles émanent contourne le corps restiforme. Les plus supérieures d'entre elles n'atteignent que rarement, en

LE SYNDROME CÉRÉBELLEUX. 575

haut, la petite diagonale du losange; les plus inférieures sont couchées sur la portion du plancher qu'on appelle l'aile blanche externe.

Les origines apparentes de la racine interne et de la racine externe de Tacoustique étant connues, pratiquons une coupe horizontale du bulbe (fig. 225, XY) par un plan passant a travers les deux corps restiformes, au lieu précis où la racine externe contourne ces derniers.

Le plan de section du bulbe représenté sur la figure 226 vous fait voir les origines réelles des fibres de la racine interne et de la racine externe. — Suivons d'abord celles de la racine antérievre ou interne, c'est-à-dire celles qui plongent dans le sillon bulbo-protubérantiel, en dehors du facial. Cette racine se porte obliquement en arrière et en dedans, entre le corps restilormc situé en dehors et la racine ascendante du trijumeau située en dedans. Les plus internes vont aboutir tout près de la ligne médiane, dans un noyau gris étalé au-dessous du plancher ventricutaire et qu'on appelle noyau principal. D'autres, plus externes, entrent en communication avec un noyau à grandes cellules, logé dans la concavité interne du corps restiforme : celui-ci est le noyau de Deifers.

Quant à la racine externe, nous la voyons, au moment même où elle s'écarte de la racine interne, s'enfoncer dans une masse nucléaire, toute superficielle, sous-jacente à la pie-mère, et représentant le noyau antérieur ou accessoire. Plus loin, en arrière du noyau accessoire, la même racine traverse une seconde agglomération d'éléments cellulaires, en général peu développés chez l'homme et dénommée tubercule acoustique. Enfin si nous la suivons jusqu'à la face postérieure du bulbe, nous la voyons épai'piller ses rameaux sur l'aile blanche externe et plonger d'arrière en avant dans les parties profondes, où elle rencontre deux petites colonnes grises de cellules épaisses étudiées par Clarke et Pierret.

Chacun de ces noyaux reçoit-il directement les fibres radiculaires externes venues du même côté, ou bien ne les reçoit-il qu'après une décussation sur la ligne médiane? — La question n'est pas élucidée. Elle n'a, en tout cas, rien à voir avec ce qui nous intéresse. Retenez seulement comme un fait essentiel les rapports immédiats de la racine externe avec le noyau antérieur ou accessoire. Soit dit en passant, ce noyau émet des fibres transversales dirigées de dehors en dedans, et dont l'ensemble constitue le

576 LE SYNDROME CEREBELLEUX.

faisceau du corps trapézoïde, faisceau de décussation qui rejoint, de l'autre côté du plan médian, l'olive protubérantielle ou olive supérieure^

La physiologie ne nous a pas encore complètement édifiés sur les fonctions respectives des deux racines de l'acoustique. Cependant quelques expériences heureuses permettent de croire, jusqu'à plus ample informé, que la racine externe préside à la fonction auditive, tandis que la racine interne régit certaines conditions de l'équilibration normale. Et, si, d'un autre coté, nous tenons compte de la distribution périphérique de ces deux racines, il est au moins très vraisemblable que la dissociation anatomique répond à la dissociation fonctionnelle. La racine externe est dite encore cochléaire et la racine interne vestibulaire.

VI, — Tâchons, Messieurs, de mettre à profit ces données anafomiques et physiologiques pour en tirer une conclusion diagnostique.

La racine interne, d'après tout ce qui précède, est évidemment la plus voisine du facial. Si elle était profondément lésée, il s'ensuivrait nécessairement un trouble grave de l'équilibration. Tel n'est pas le cas, dans le fait que je vous ai raconté. Sans doute notre malade avait la démarche ébricusc, mais nous ne remarquions pas chez elle cette tendance à verser d'un côté qui résulte le plus souvent des graves altérations du nerf vestibulaire. Je sais bien qu'on admet que les fonctions du nerf vestibulaire sont bilatérales, c'est-à-dire que chacun des deux nerfs vestibulaires préside, en tant que nerf sensoriel, à l'équilibration des deux moitiés de l'individu. En d'autres termes, il faut que les deux nerfs vestibulaires soient détruits pour que le sujet ait perdu tout moyen de ressentir les vibrations centripètes qui l'avertissent de son état d'équilibre. Sans pousser les choses à l'extrême, sans admettre cette dernière condition morbide qui, en fait, ne se réalise presque jamais, il me semble qu'une légère atteinte de la racine vestibulaire par un processus irritatif quelconque, siégeant à l'émergence de la 8" paire, est capable de provoquer le vague indéfinissable, V incertitude dont se plaignait notre malade.

1. Pour les détails de cette connexion, voir : A. V,\xmm, ExperimcnL. Unlersuchungeii iïber das Corpus trapezoîdes und deii Hbrnervcn der /va/ie (150° anniversaire de la fondation de l'Université d'Erlangen), VViesbaden, Bergman, 1895.

LE SYNDROME CEREBELLEUX. 577

En résumé. Messieurs, la lésion ne peut pas être dans ces noyaux centraux que nous venons d'étudier, c'est au voisinage de l'origine apparente du nerf acoustique que nous devons la localiser; c'est là seulement que nous pouvons trouver l'explication de la surdité, sans que d'autres symptômes l'aient accompagnée au début; car le spasme facial ne s'est montré que dans la suite.

Quand nous voyons se produire un spasme facial, n'est-il pas logique d'admettre qu'une lésion existe dans le voisinage de ce nerf, sans que lui-même soit sérieusement touché? Ici il y a eu compression ou irritation; mais il n'en est pas de même pour l'auditif : il était gravement atteint, puisque sa fonction était complètement abolie.

Reste l'intermédiaire de Wrisberg. — Il n'est pas douteux, en raison de sa proximité, qu'il ait été mis en cause ; et c'est son irritation qui. selon toute vraisemblance, a produit l'hypersécrétion salivaire.

La céphalée enfin peut-elle nous fournir quelque renseignement déplus sur la localisation?En d'autres termes, faut-il supposer que le trijumeau a participé à l'irritation de voisinage? — Je ne le crois pas, attendu que la douleur n'avait aucun des caractères d'une névralgie véritable, et particulièrement d'une névralgie de la 5" paire. C'est une indication négative que nous donne l'intégrité de ce nerf. D'un autre côté, vous savez que la sensibilité de la tente du cervelet a pour organes les fibres récurrentes d'Arnold, issues de la 5" paire. Le siège d'une douleur produite par une lésion de ces rameaux de la dure-mère est toujours assez fixe pour qu'on en puisse tirer parti dans le diagnostic. Or nous avions affaire à une douleur diffuse. La céphalée de notre malade était celle de toutes les tumeurs intra-crâniennes. J'y ai d'ailleurs suffisamment insisté pour n'avoir plus à y revenir.

Tout bien considéré, il me semble que nous sommes en droit de localiser la tumeur, puisque tumeur il y a, dans la région du co7ys restiforme gauche, et, plus exactement, en un point où la racine externe de V acoustique peut être gravement altérée ou détruite, tandis que la racine interne serait relativement respectée. La figure ci-jointe (Fig. 227) vous montre, sous un aspect schématique, la localisation que j'assigne au néoplasme.

BRISSAUD, LEÇONS. 37

578 LE SYNDROME CEREBELLEUX.

YH. — Dois-je, Messieurs, vous parler maintenant de la nature de la tumeur? — Là, nous n'avons guère le choix.

Si le cervelet peut être le siège de tumeurs très variées, il est par excellence la région des gliomes.

La plupart du temps, ces néoplasies sont des sortes d'anomalies trophiques des éléments du névraxe, des hyperplasies, des boursouflures du cervelet ou de la protubérance, une perversion du

Fig. 227. — Face inférieure du mésencéphale. La localisation schématique (L) de la tumeur supposée est représentée par un cercle pointillé.

P.V. Protubérance. — Tr. Trijumeau. — F. Facial. — I.W. Intermédiaire de Wrisberg. — A. Acoustique. — FI. Flocculus. — M.O.E. Moteur oculaire externe. — C. Cervelet. — B. Bulbe.

développement des éléments névrogliques, telles qu'une véritable tumeur, en est la conséquence. Ce développement fait presque partie de l'évolution môme de l'individu; c'est, en somme, une surproduction déréglée d'éléments normaux.

Nous n'avons aucune raison pour incriminer la syphilis ou la tuberculose. Un cancer primitif sans bubon symptomatique, sans étranglement des nerfs de la base à leur trou d'émergence, sans thrombose des sinus, est rien moins que vraisemblable. Un cancer secondaire, alors même que nous en aurions méconnu le foyer initial, n'aurait pas attendu tant d'années, avant qu'il se fiît produit par propagation quelque nouveau néoplasme reconnaissable.

Faut-il enfin soupçonner une tuberculose développée depuis peu,

LE SYNDROME CÉRÉBELLEUX. 570

sans autre localisation antérieure? — Cette hypothèse n'expliquerait pas les symptômes qui se sont succédé depuis huit ans.

Nous devons donc nous ranger, en dernier lieu, au diagnostic: Tumeur d'origine nerveuse.

VIII. — Encore un mot, Messieurs, sur le mécanisme de la mort.

Perte de connaissance instantanée, sans cause, sans spasme, sans douleur, avec un état de cyanose modéré, respiration coupée court, arrêt subit du cœur : voilà le fait de ce qu'on appelle l'ictus cérébelleux. Tels sont aussi les traits qu'a notés M. Londe, interne du service, qui a recueilli l'observation avec beaucoup de soin. A bien prendre, c'est toujours à'accidents bulbaires qu'il s'agit; mais il est remarquable que c'est plutôt dans les maladies du cervelet que dans celles du bulbe qu'on les voit se produire. A quoi les rapporter?

Rappelons-nous que cette femme, dont la force vitale n'était pas épuisée et que rien ne paraissait menacer de la mort, ne cessait de nous dire : « Je vais mourir, je le sens ». Elle avait le « pressentiment » de sa fin prochaine, sensation indéfinissable, d'une anxiété extrême, où il semble que la vie « ne tient plus qu'à un fil » Puis tout d'un coup, elle meurt.

Rappelons-nous aussi l'expérience fameuse que, depuis Flourens, on fait journellement dans les laboratoires de physiologie. Sur un animal vivant le plancher du quatrième ventricule est mis à nu ; on le frôle au voisinage de cette région que Flourens appelait « nœud vital », et la bête s'agite, en proie à une véritable angoisse. Une lésion brusque et profonde à ce niveau, — et la mort est instantanée.

Ne pouvons-nous pas rapporter aussi l'anxiété de notre malade à l'irritation des nerfs mixtes issus de cette même région? car ces nerfs président aux fonctions essentielles de la vie. Le mal était tout voisin de leurs origines : il a réalisé l'expérience de la mort par ictus bulbaire.

IX. — Un mot. Messieurs, sur les résultats de Tautopsie qui a suivi ma dernière leçon.

■1. Leçon du 24 novembre 1895.

LE SYNDROME CÉRÉBELLEUX.

La vérification nécroscopique a eu lieu le soir même.

La logique des faits ne nous avait pas trompés. Le diagnostic a été confirmé par la conslatation qu'a faite M. Londe, d'une tumeur limitée à la région supérieure du corps restiforme en avant, et intéressant la région cérébelleuse antérieure au niveau de l'émergence de l'acoustique.

La localisation annoncée est exactement celle où la tumeur

Fig. 228. — Dessin d'après nature de la tinneur (celle-ci a été relevée en haut pour montrer les nerfs comprimés).

P. Protubérance. — Tr. Trijumeau. — M.O.E. Moteur oculaire externe. — F. Facial. — I.W. Intermédiaire de Wrisberg. — A. Acoustique. — N.M. Origine apparente des nerfs mixtes. — C. Cervelet. — B. Bulbe. — T. Tuiueur.

a été découverte. La figure 228 montre que la pièce anatomique et la lésion prévue concordent entièrement.

La tumeur est ronde, bosselée, un peu molle. Et tout fait supposer que le diagnostic sera entièrement confirmé. La nature probablement gliomateuse de la tumeur sera sans doute révélée par l'examen des préparations microscopiques que l'on va faire.

Une dissociation rapide a montré qu'elle présentait, à sa surface, des éléments qui ne laissent aucun doute sur la nature sarcomateuse de la périphérie. Le diagnostic de sarcome doit- il donc s'imposer? — Non, assurément, et il serait imprudent de se baser sur celte première donnée d'un grattage superficiel.

Yoici pourquoi : l'histoire clinique de la malade est une histoire

LE SYNDROME CEREBELLEUX. 581

qui remonte à huit ans. Les sarcomes ont-ils coutume d'évoluer aussi lentement? — Nullement. En outre, se développent-ils aux dépens des éléments nerveux? — Pas davantage. — Le sarcome est constitué par des éléments dérivés du feuillet cellulo-vasculaire, tandis que le tissu nerveux provient du feuillet ectodermique. Si l'on trouve des éléments de sarcome dans la tumeur, c'est qu'ils appartiennent au feuillet moyen représenté par les vaisseaux dans le tissu nerveux.

Une tumeur d'origine nerveuse a ainsi de grandes chances pour se transformer en sarcome. Et alors on a affaire à une forme hybride connue sous le nom de gliosarcome\ c'est-à-dire à un néoplasme résultant de l'infiltration d'un sarcome secondaire d'origine mésodermique, dans une tumeur nerveuse primitive d'origine ectodermique.

Ce ne serait qu'un exemple de plus à ajouter à ceux qui ont été tant de fois signalés de la transformation d'une tumeur bénigne en tumeur maligne.

Pour employer des mots un peu surannés, nous pourrions dire qu'il s'agit d'une tumeur homœomorphe dégénérée en tumeur hétéromorphe.

Et si nous voulions être plus exacts encore, nous dirions que les éléments de la tumeur mésoblastique se son t surajoutés à ceux de la tumeur épiblastique.

1. Le diagnostic do gliosurcome a été confirmé par un examen ultérieur de M. Marinesco.