Voij. : vingt-neuvième leçon

la totalité du corps, des Jjras comme des jambes, les oscillations brèves, rapides et régulières, dont le nombre varie de 8 à 10 par seconde, si rapides qu'elles mériteraient de porter le nom de vibrations.

On observait aussi chez elle des sortes de poussées fébriles, survenant sans cause connue à n'importe, quel moment de la journée. Cela débutait par un certain malaise, des bouffées de chaleur. La température s'élevait; le pouls battait plus vite pendant 1 heure, 2 heures, quelquefois plus, 2 et 3 jours. Cependant la langue n'était pas blanche. Les voies digestives fonctionnaient bien. Était-ce de la fièvre? — Oui, si l'on s'en rapporte à l'accélération du pouls et à l'élévation de la température. Cependant, Messieurs, ce sont là des phénomènes qui font partie de la maladie elle-même. L'élévation thermique a été constatée depuis longtemps par Trousseau d'abord, puis par Teissier père. Vous pourrez lire à ce sujet une thèse de Bertold (de Lyon) dont les conclusions sont qu'il ne s'agit pas d'une fièvre véritable; pourtant la température atteint parfois 40°, et l'on voit éclater tout d'un coup des accidents cérébraux graves qui peuvent même se terminer par la mort. D'autres fois, après une durée plus ou moins longue, la température revient à son niveau normal et tout rentre dans l'ordre.

A ce propos. Messieurs, permettez-moi de vous signaler un fait que j'ai observé il y a 5 ou 6 ans avec mon maître et ami M. Landouzy. Nous donnions nos soins à une malade dont le pouls battait normalement à 120, et dont la température ordinaire était de 59°, 5. Un jour surviennent des troubles gastro-intestinaux. Vous savez que dans la Maladie de Basedow, certains accidents sécrétoires vont de pair avec les troubles circulatoires. L'élévation du pouls et de la température, les phénomènes gastriques eux-mêmes pouvaient être mis sur le compte de la névrose. — Il n'en était rien : notre malade avait une fièvre typhoïde : les érosions du voile du palais signalées par M. Duguet l'attestèrent bientôt. Chose remarquable, pendant toute la durée de la pyrexie, le nombre des pulsations s'abaissa. Plus tard, quand la guérison survint, la tachycardie reparut; l'élévation du pouls et de la température semblent donc faire partie intégrante de la Maladie de Basedow.

Méfiez-vous cependant de cette hyper thermie qui peut dans certains cas relever d'une tuberculose commençante. 11 n'est pas rare de voir celle-ci se déclarer au début de la période cachectique, dont

elle accélère rapidement les progrès. Quant à notre malade, il est permis de douter qu'elle ait eu une fièvre imputable à ce genre de complication.

La thermophohie ne manque guère dans le Goitre exophtalmique; on voit les malades, étouffant de chaleur, supprimer les couvertures, les vêtements de laine et rechercher les courants d'air et les endroits frais. Cette jeune fille ne soufl're guère de cette incommodité; mais les troubles vaso-sécréfoires existaient chez elle au grand complet : sueurs prof uses, qui perlaient en permanence au creux des mains, ci-ises de diarrhée sans indigestion, sans embarras gastrique. Enfin j'ai déjà insisté sur l'amaigrissement progressif qui s'était accentué depuis quelques mois et que nous devions regarder comme le prélude de la cachexie exophtalmique.

Elle avait aussi le dérohement des jambes, sorte de faiblesse des jambes, qui n'est pas de la paraplégie véritable, mais rend les malades presque aussi impotents que des paraplégiques. Je vous ai dit qu'elle avait eu autrefois une hémiplégie hystérique ; on aurait pu à la rigueur rapporter à la névrose cette impuissance des membres inférieurs. Mais nous n'avons pu retrouver aucun stigmate : c'était bien V effondrement sous soi qui venait compléter le tableau de la Maladie de Basedow.

Je passe aux signes psychiques.

Cette jeune fille avait été versatile, émotive, pleurant souvent sans motif; mais elle n'était pas irritable. Le terme de colèi^e figée que Potain applique à la Maladie de Basedow n'eût pu lui convenir. C'est la peur qui semble avoir déclenché chez elle tout l'appareil émotif. Il n'est pas impossible d'ailleurs qu'une grande perturbation morale ait pu être le point de départ de tous ces accidents.

Ce qui dominait là, comme chez beaucoup d'autres malades du même genre, c'était la mobilité d'humeur, et, parallèlement, celle de l'appétit, une véritable boulimie, l'impérieux besoin de manger à n'importe quelle heure, au milieu de la nuit, et même en sortant de table. Notez cette boulimie qui n'engraisse pas, et dont la cause peut être bulbaire.

Vous pouvez la rapprocher de ces crises de dyspnée qui surviennent souvent à la suite d'un mouvement violent, mais peuvent aussi apparaître sans cause pendant le repos au lit. L. Bryson a

signalé à ce propos une singularité qui a son intérêt : les sujets atteints de Goitre exophtalmique ne peuvent faire des inspirations profondes. Notre malade avait ce signe. Elle ne pouvait pousser un gros soupir. Il s'agit sans doute encore d'un trouble bulbaire.

III. — Ici, Messieurs, permettez-moi de faire une incursion dans le domaine de la Pathogénie, puisque, au demeurant, la thérapeutique doit toujours être subordonnée aux causes. La pathogénie est le point le plus discuté de l'histoire de la Maladie de Basedow; nous ne retrouverons peut-être pas, je vous le dis dès maintenant, parmi les symptômes de notre malade, des motifs suffisants pour nous prononcer en faveur de telle ou telle doctrine, par conséquent pour décider de l'opportunité d'une intervention. Cependant cette courte revision n'aura pas été inutile, dût-elle n'avoir d'autre résultat que de vous faire passer en revue les principales interprétations admises par les auteurs.

Yous connaissez la théorie de Trousseau, pour qui la Maladie de Basedow relevait d'une lésion des ganglions du grand sympathique. Cette théorie prit naissance à l'époque où Cl. Bernard venait de faire la célèbre expérience : lorsqu'on excite le bout périphérique du grand sympathique sectionné, on voit se précipiter les battements du cœur, on voit aussi survenir des troubles vaso-moteurs. Tous ces phénomènes réalisés par l'expérience se retrouvent dans la Maladie de Basedow. Comme dans quelques autopsies on avait trouvé les ganglions du grand sympathique congestionnés, on en conclût que là était la cause de tous les désordres vasculaires.

Mais ne peut-on supposer inversement que cette congestion des ganglions est la conséquence d'une lésion plus haut située, et qui produit également la congestion du corps thyroïde ?

En effet, une autre théorie fait de la Maladie de Basedow une aiîection bulbaire sans lésion primitive du corps thyroïde, et cette manière de voir est non moins bien fondée.

Ce n'est pas tout. On a soutenu aussi que la lésion du corps thyroïde était primitive, et que la glande malade élaborait une substance toxique dont l'action bulbaire se traduisait par la série des accidents nerveux.

Ou bien, a-t-on dit, le corps thyroïde qui, normalement, sécrète une substance utile à l'organisme, cesse de remplir sa fonction bienfaisante, lorsqu'il est hypertrophié; les éléments nerveux ne

reçoivent plus leur stimulus habituel; la conséquence est encore la Maladie de Basedow.

Vous le voyez. Messieurs, on a accumulé hypothèse sur hypothèse. Ne nous attardons pas à les discuter; retenons seulement les deux principales : d'abord la théorie de la névrose bulbaire, défendue énergiquement par mon collègue et ami M. Ballet. Elle repose sur ce fait que la Maladie de Basedow se complique parfois de paralysie faciale, de paralysie motrice du trijumeau, d'ophtalmoplégie, de glycosurie, de sueurs profuses. En présence de ces faits, n'est-il pas parfaitement logique d'admettre une localisation dans le bulbe?

Mais on peut aussi prétendre que la lésion siège encore plus haut : ne voit-on pas s'adjoindre aux symptômes classiques de la Maladie de Basedow ceux du Tahes, de l'Épilepsie. des Délire.!; systématisés et même les chloroses qu'on est obligé de rapporter, faute de mieux, à des névropathies? Rappelez-vous en outre la cause provocatrice qu'on invoque communément, le choc moraU dont l'influence n'est pas douteuse, et vous y verrez. Messieurs, un argument de plus en faveur d'une théorie cérébrale qui, elle aussi, peut fort bien se défendre.

Pour réduire au minimum la part de l'hypothèse, M. Joffroy se déclare partisan de la théorie thyroïdienne. Selon lui, rien ne peut distinguer anatomiquement le Goitre exophtalmique du goitre simple. Et certains faits semblent lui donner raison : on a vu en effet chez des goitreux, nés dans des pays de goitre, bien portants pendant de longues années, la triade de Basedow apparaître inopinément, avec tous les autres symptômes que nous venons de passer en revue.

Ce sont là, dit-on, de faux goitres exophtalmiques : distinction que rien ne justifie d'ailleurs, pas plus que celle de goitres chirurgicaux réservée à certains cas, uniquement parce que les chirurgiens ont pris le parti de les opérer.

Assurément les lésions primitives du corps thyroïde se compliquent parfois de Maladie de Basedow. J'ai pu voir dernièrement avec M. Joffroy une malade porteuse d'un goitre fdireux, que l'on a traité par tous les procédés usuels : les révulsifs, les injections, etc. Ce goitre ne s'était nullement modifié. Bien plus la malade présenta dans la suite tous les signes du goitre exophtalmique, à ce point qu'elle est aujourd'hui internée jjour des acci-

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dents vésaniques, comme on en voit assez souvent au cours de la Maladie de Basedow.

Enfin, MM. Joftroy et Achard ont constaté des lésions du corps thyroïde (productions fibreuses, kystes) chez des sujets qui n'avaient pas de goitre.

Yous le voyez. Messieurs, les doctrines pathogéniques que je viens de vous soumettre ont chacune leur cùté séduisant, et je me trouve singulièrement embarrassé pour vous dire à laquelle vous devrez donner la préférence. J'ajoute môme que je ne suis pas partisan d'une théorie univoque; la Maladie de Basedow est un syndi^ome dont la localisation fonctionnelle immédiate est bulbaire, mais si ce syndrome a souvent une provocation thyroïdienne, il peut avoir aussi une provocation corticale, grande émotion ou violente terreur.

En d'autres termes, que l'irritation vienne d'en bas, d'un corps thyroïde primititivement malade, ou qu'elle parte d'en haut, d'une excitation trop vive de l'écorce, c"est toujours au bulbe qu'elle aboutit. Le Syndrome de Basedow nest que l'expression de la réaction bulbaire. Mais comme la théorie du goitre primitif semble occuper le premier rang et surtout comme le goitre vulgaire semble entraîner à sa suite toute la phénoménologie du syndrome, l'intervention est catégoriquement indiquée.

IV. — L'opportunité de l'opération est aussi commandée par le Pro>ostic.

Le pronostic de la Maladie de Basedow est-il donc toujours sombre? — Assurément, car la proportion de la mortalité est de |-.

Quant aux signes qui peuvent faire prévoir la gravité de certains cas de Maladie de Basedow, en dehors de la cachexie, ce sont l'élévation de la température, l'accroissement des pulsations, l'agitation, le subdélire. Cependant le goitre n'augmente pas de volume; l'exophtalmie ne s'accentue pas; mais l'ensemble des troubles généraux est assez inquiétant pour qu'on lui ait réservé le nom, — très mauvais d'ailleurs — de cachexie exophtalmique aiguë. J'ai vu, par exemple, la mort survenir en six semaines chez une jeune fille de seize ans dont l'exophtalmie et le goitre n'avaient rien d'excessif. Vous pourrez lire dans les cliniques de Trousseau l'observation d'un cas qui s'est terminé par la mort en trois mois. Mais cette aggravation n'est pas le fait d'une complication impré-

\ue : un sujet atteint dune Maladie de Basedow chronique n'est pas menacé de cachexie aiguë; quand la Maladie de Basedow doit être grave, elle est grave d'emhlée.

Tel était le cas de notre jeune fille. Sa maladie a évolué très rapidement, puisque les premiers symptômes ont apparu pendant l'automne de l'année 1892, et se sont affirmés dès le mois d'avril dernier. Quand la triade est aussi rapidement complète, il faut considérer toujours le pronostic comme sévère. L'Hystérie eût pu sans doute nous faire hésiter un instant ; mais quand l'Hystérie se combine à la Maladie de Basedow, on voit en général alterner Tune au profit ou au détriment de l'autre. Nous n'avons rien constaté de semblable dans le cas actuel.

Y. — L'intervention n'était donc pas contre-indiquée. Mais fallait-il y recourir?

Eh bien. Messieurs, aucun traitement n'ayant réussi jusqu alors, et Létat de la malade s'aggravant chaque jour, on était en droit d'employer une nouvelle méthode, et je vous ai dit que cette méthode nous paraissait sans danger.

Il y a bien des raisons qui nous font supposer que le goitre n'était pas chez notre malade primitivement en cause : elle avait toujours été névropathe depuis les premiers accidents lipothymiques que je vous ai signalés; elle avait eu des bizarreries de caractère, des chagrins inexplicables, une hémiplégie : tout cela est bien, vous n'en doutez pas plus que moi, la marque d\me névropathie. Si, malgré la présence du goitre, cette jeune fille était primitivement névropathe, si les accidents basedowiens sont les manifestations d'un trouble fonctionnel ou organique des centres nerveux, il semblait hors de conteste que la suppression du corps thyroïde ne pût produire aucun etlet heureux.

Cependant je dirai plus volontiers que ces raisons ne sont pas valables. L'Hystérie chez notre malade a précédé de très longue date le Goitre exophtalmique. Celui-ci a débuté brusquement en 1892, après toute une série de troubles nerveux où il était impossible de reconnaître ou même de prévoir une Maladie de Basedow. Mais une femme qui doit avoir un Goitre Basedowien peut avoir eu déjà des accidents nerveux, et ce n"est pas du fait de ces accidents nerveux, depuis longtemps oubliés, qu'elle est actuellement atteinte de Goitre exophtalmique. Par la seule raison quelle est entrée dans

la cachexie de Basedow — vu la proportion de mortalité que je vous ai signalée, vu la rapidité avec laquelle les accidents ont évolué — nous avons conclu qu'il fallait opérer.

Une opération qui donne 100 pour 100 de succès est une opération à laquelle on peut confier un « risque de vie ».

Ai-je besoin de vous dire d'ailleurs que nous avions pris toutes les précautions d'usage? — La malade a été avisée, aussi discrètement que possible, de la gravité de son état, de la difticulté qu'il y aurait pour elle à guérir spontanément, et des chances de succès que présentait une intervention chirurgicale. Sa famille a été prévenue également et a consenti, comme elle-même, à Topération. Il ne nous restait qu'à tenter cette dernière chance de salut.

Quelque temps avant l'opération, la malade se montra vivement impressionnée. Elle redevint cependant très docile et très soumise. Le chloroforme fut donné fort soigneusement (l'anesthésie a été parfaite), le réveil se lit dans des conditions absolument normales.

Mais une fois remise dans son lit, notre jeune fille fut de nouveau reprise d'agitation; elle semblait d'ailleurs, par instants, ne pas avoir connaissance de ceux qui l'entouraient. Vers 7 heures du soir elle s'apaisa, mais bientôt s'endormit dans le coma... et elle a succombé rapidement dans une véritable syncope respiratoire. M. Londe, interne du service, qui était resté auprès d'elle, sentit battre le pouls avec une extrême fréquence, alors que la respiration s'était arrêtée depuis déjà longtemps.

Le mécanisme de ces morts lamentables nous échappe. J'ai vu plusieurs cas analogues et vos maîtres en chirurgie ont dû vous en parler souvent. Il est telles régions du corps auxquelles on n'ose toucher qu'avec une réelle appréhension; la région thyroïdienne n'est pas, à ma connaissance, un de ces territoires dangereux. Vous savez qu'on a pratiqué depuis quelques années de nombreuses thyroïdectomies pour le goitre simple; et cette méthode n'a jamais donné lieu à de semblables accidents. D'autre part on a fréquemment employé les injections interstitielles de teinture d'iode, et l'on a vu, dans quelques cas, la mort s'ensuivre.

D'après un rapport des chirurgiens suisses et allemands, les accidents des injections iodées seraient même tellement fréquents qu'il est préférable d'avoir recours à la thyroïdectomie. Songez enfin aux nombreuses opérations pratiquées sur le larynx et sur la trachée : vous savez bien qu'elles ne sont pas dangereuses.

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La thyroïdectoraie a été pratiquée plus de 500 fois par Kocher, avec une mortalité de 1 à 5 pour 100; Reverdin, qui remploie couramment, accuse une mortalité encore moindre. La thyroïdectomie partielle, entre les mains de Socin,a donné 100 pour 100 de succès. Ce sont là les statistiques des chirurgiens les plus autorisés; il ne faut pas douter qu'elles soient sincères. Même en faisant la part de Toptimisme des opérateurs, on ne pourrait s'expliquer cette proportion de mortalité de 1/5 pour 100, si l'intervention n'était pas des plus bénignes. Je tiens donc ces résultats pour authentiques.

Eh bien, Messieurs, l'exothyropexie est une opération bien moins grave que la thyroïdectomie, que la trachéotomie elle-même, dont vous connaissez l'innocuité; on ne peut donc incriminer l'opération en elle-même. Quant aux soins avec lesquels elle a été pratiquée, je m'en porte garant : aucune faute n'a été commise. Le récurrent, dont une lésion pourrait à la rigueur expliquer les accidents respiratoires, n'a certainement pas été touché; le décollement de la glande ayant été fait avec une très grande circonspection.

Est-ce donc qu'il ne s'agissait pas d'un goitre dit chiriirgiccilt Est-ce parce que les centres bulbaires étaient déjà gravement touchés? A cela je vous répondrai que sur 14 des cas où l'exothyropexie a été pratiquée par M. Poucet, quatre sont relatifs à des Goitres exophtalmiques. Une fois même, alors que la plaie était cicatrisée, l'exophtalmie ayant reparu, on remit à nu le corps thyroïde et la guérison suivit son cours.

Depuis très longtemps d'ailleurs l'intervention chirurgicale a été proposée dans la Maladie de Basedow, — Tillaux, Dubreuih, Rehn n'ont eu que des succès opératoires en pratiquant la thyroïdectomie sur des Goitres exophtalmiques greffés sur des goitres chirurgicaux. Déjà, du temps de Trousseau, Demarquay pratiquait la thyroïdectomie avec l'écraseur linéaire.

Fredelenbourg et Kocher ont emprunté la méthode de Drobnick. Celui-ci lie toutes les artères du corps thyroïde, opération bien plus longue et bien plus grave que l'exothyropexie; cependant 5 opérations ont donné 5 succès.

Enfin, vous pourrez voir dans un travail de Putnam que sur 92 opérations, une mort seulement peut être imputée à l'intervention elle-même.

Devant des statistiques aussi satisfaisantes, nous ne pouvons que

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nous incliner, et si nous tenons à trouver une explication à cette mort inexplicable, ce n'est pas dans les ah'as de l'opération elle-même ([ue nous devons la chercher.

YI. — Peut-être pourrions-nous faire une dernière conjecture (elle n'a rien à voir, je vous le dis tout de suite, avec la légitimité de l'intervention, ni avec le procédé opératoire). J'ai vu ti'ois fois, pour ma part, des accidents analogues survenir à la suite de l'emploi de l'iodoforme. î'aut-il croire que notre malade est morte d'intoxication iodoformique ?

Vous savez en quoi consistent les idiosyncrasies médicamenteuses. Les accidents produits par le chloroforme sont connus de tout le monde. On cherche à les expliquer de cent façons àiiïérentes. On incrimine, en général, la qualité du produit ou la façon dont il a été administré. Je crois qu'on oublie trop quelquefois le rôle que joue la susceptibilité individuelle. On peut en dire autant de l'iodoforme. 11 se peut que certains sujets présentent à l'égard de riodoforme une pareille intolérance.

On a signalé ces accidents toxiques : ce sont le plus souvent des troubles légers, mais ils peuvent devenir graves. En tout cas, ils sont toujours rapides. Un travail de Barrois réunit 42 cas d'intoxication par l'iodoforme, dont 54 rapidement mortels. Il est à noter que 15 de ces cas concernaient des opérations dans la région costomammaire.

En a-t-il été ainsi pour notre malade? Je n'ose l'affirmer, pas plus que je ne me sens disposé à faire intervenir le choc opératoire

Réservons notre jugement sur le mécanisme de cette fin inexplicable dont nous ne pouvons que déplorer la déconcertante soudaineté.

Notre devoir était de tenter cette opération,. Le cas était grave. très grave. Une seule chance de guérison restait : nous ne })ouvions pas ne pas y recourir.