MAL DE POTT

¥i<i:. 59. — Elongation de la moelle dans un cas de compression, A, diamètre normal ; B, diamètre aminci au niveau de la compression. — Hétérolopie de la substance grise avec disparition de la configuration normale des faisceaux blancs au niveau du point le i)lus aminci

substance grise et des cordons blancs de la moelle ; il est même à supposer que ces hétérotopies sont capables de créer une certaine prédisposition à telle ou telle afl'ection locale et accidentelle.

Mais il y a aussi toute une catégorie àliétérotopies , nonpas primitives et congénitales, mais acquises, et celles-là sont secondaires à des lésions fortuites, limitées, inflammatoires ou traumatiquesle plus souvent.

Tout récemment, Hellich (de Prague) \ à qui nous devons un travail des plus documentés sur les hétérotopies spinales, s'appliquait à prouver que ces dislocatio7is du tissu nerveux résultent d'un glissement des parties les unes sur les autres, à la faveur d'un œdème préalable. L'œdème est lui-même la conséquence d'un trouble circulatoire, tel qu'une stase veineuse ou une hypérémie que la pachyméningite explique amplement. Lorsque surviennent un traumatisme, une distension ou une flexion excessives, — à plus foi'te raison une coudure brusque du rachis, — les tissus infiltrés perdent leurs rapports de contiguïté immédiate : et ainsi a lieu Lhétérotopie. Les tubes nerveux ne

1. Hellich, Mémoires de l'Académie tchèque des Sciences, 1895, n" 25.

sont pas pour cela divisés dans leur continuité. Tiraillés, mais non arrachés, ils gardent des connexions suffisantes avec les éléments cellulaires pour que le trouble fonctionnel ne soit pas irréparable.

Ordinairement la moelle, dans son ensemble, subit une certaine élongalion. Fixée plus haut, fixée plus bas par des adhérences pachyméningitiques, elle cède sur un segment intermédiaire, et la dislocation est approximativement proportionneMe à Tamincissement du segment étiré. C'est d'ailleurs sur les coupes transversales des régions amincies que les hétérotopies sont le plus prononcées (Fig. 59).

h' œdème n'est pas un fait hypothétique ; on le voit, on le touche dans les opérations pratiquées sur le rachis, et M. Chipault a plusieurs fois remarqué qu'il distend comme un bourrelet la portion de la moelle située au-dessous du tronçon distendu.

En voilà déjà bien assez. Messieurs, pour expliquer cette diminution de calibre de la moelle, autrefois prise pour une rétraction scléreuse.

Que faut-il penser maintenant de la réduction de la substance grise et de la disparition des tubes sur certaines coupes? — La réduction et l'éparpillement de la substance grise sont le résultat de l'élongation : tout est disjoint en apparence, mais les mailles du réseau, quoique n'ayant plus leur forme, gardent leurs anastomoses et très peu d'entre elles sont rompues'. Quant à la disparition des tubes, je vous ai dit qu'elle n'était pas complète ; il en reste (et même en assez grand nombre), qui n'ont pas perdu leurs gaines de myéline ; et il en reste d'autres encore, beaucoup sans aucun doute — tous peut-être — qui, malgré la perte de leur gaine, n'ont presque rien perdu de leur vitalité. Ceux-là sont difficiles à reconnaître dans la masse uniformément colorée de la moelle, puisque c'est à la gaine myélinique que nous distinguons les conducteurs nerveux sur les coupes; mais nous savons aujour-

1. Quelques auteurs ont prétendu que les hétérotopies de la substance grise résultaient d'un tiraillement brutal de la moelle, artificiellement produit par des manœuvres d'autopsie maladroites. Cette opinion, soutenue par H. Toolli. est fondée sur des faits dont Hellich a tenu compte avec juste raison. Dans un travail moins récent, Ira van Gieson avait prouvé par des expériences ingénieuses qu'on pouvait déterminer à volonté des hétérotopies de la substance grise {A studij of llie Artefacts of the ncrvoii.i System, New-York, 1892). Mais ces expériences n'inlirmenl pas la réalité des hétérotopies spontanées ; elles démontrent que la substance grise peut glisser en se déformant,

ns se déchirer, dans le manchon de substance blanche qui l'entoure. L'œdème de la

d'hiii que la disparition de la gaine n'entraîne pas nécessairement la mort du cylindre-axe. Celui-ci, une fois dépouillé de son enve-

Fig. 40, 41, 42 et 45, — Hétérotopies de la substance grise dans un cas de Tabès (d'après Angelo Ruffini).

loppe, se divise en autant de cylindres secondaires qu'il renfermait de filaments nerveux primitifs. Dans cet état, il ne cesse pas de vivre; il est seulement perdu pour la fonction. Comme tous les éléments à l'état embryonnaire, il n'a qu'une activité trophique, dont le développement est la fonction chez le fœtus, dont la réparation est le but chez l'adulte. Peu à peu, très lentement, chaque lilament axile s'entoure d'une gaine myélinique d'abord très mince,

moelle, dans beaucoup d'états pathologiques, est favorable à ce glissement et à cette déformation. Les recherches d'Ira van Gieson n'en sont pas moins très instructives : elles nous signalent une grave erreur à éviter. Après les constatations de Kronthal, de Cocchi, de Feist, de Turner, Rossi, Schiefferdecker, Hellich, Angelo Ruftini, il n'est plus douteux que l'hétérolopie soit presque toujours la conséquence d'un processus morbide et non d'une brutalité opératoire. On l'observe dans toutes les variétés de la myélile aiguë ou chronique et même dans le tabès, comme l'a lait voir Ruffini. J'emprunte au mémoire de cet histologiste des ligures (Fig. 40, 41, 42 et 45), où il est impossible de soupçonner les effets d'une action mécanique violente [Sopra un caso di elerotopia di sostanza qriqia nel midollo spinale di un tabetica, in Beitràtjc :. Anal. u. %. ail. Path., Rd 1(), Hit I, 1894).

puis de plus en plus épaisse; et au fur et à mesure qu'il est mieux protégé, le nouveau conducteur récupère les propriétés de l'ancien. C'est un travail qui ne se fait pas en un jour; il faut des semaines et des mois pour qu'il se parachève ; de là, la longueur de la convalescence.

La supposition que les cylindres sont simplement comprimés n'est pas toujours conforme à la réalité des faits. Bien certainement une interruption complète et définitive dans leur continuité s'observe quelquefois; il faut qu'il en soit ainsi puisqu'il y a des cas incurables. Mais, alors même que le courant serait irrémédiablement rompu, nous ne sommes pas en droit de décider qu'il ne pourra pas se rétablir. Le bout central des nerfs sectionnés a des ressources de vitalité presque inépuisables, tant que les cellules originelles ne sont pas compromises. On conçoit de cette façon la possibilité de ces guérisons tardives, qui ne surviennent qu'après des années et dont on désespérait.

Telle est, Messieurs, l'explication qui doit être donnée aujourd'hui de la prétendue myélite scléreuse du Mal de Pott, — sdéreuse en apparence seulement, puisqu'elle n'est pas destructive au même titre que les myélites scléreuses ou dégénératives proprement dites. — S'il y avait parité entre les premières et les secondes, nous nous trouverions en présence d'une de ces impossibilités matérielles qui ruinent les notions les plus élémentaires de la physiologie. Lorsqu'on est acculé à un pareil obstacle, c'est, que l'observation pèche par omission. A l'heure où je vous parle, la lacune est comblée.

V. — La pachyméningife est donc le point de départ et la raison d'être des phénomènes de compression. Mais il y a dans l'étendue et dans l'évolution de la pachyméningife elle-même certaines particularités sur lesquelles je crois encore utile de revenir.

Le plus souvent, vous disais-je, elle est externe; c'est-à-dire que l'infiltration caséeuse reste appliquée à la face externe de la duremère : l'arachnoïde et la pie-mère sont saines.

Rien n'est plus surprenant que cette intégrité absolue des deux méninges profondes, dans certains cas où une production tuberculeuse, végétant à l'intérieur du canal rachidien, étrangle en quelque sorte la moelle épinière. Ces cas sont les plus fréquents, et ils sont bien de nature à nous faire comprendre les œdèmes dont je vous

iU

parlais tout à l'heure. Non seulement les deux méninges molles sont intactes, mais encore la moelle elle-même (Fig. 44). Et comme

Fig. 44. — Coupe transversnle d'une inoelle épinière (région cervicale), dans un cas de pacliyméningite tuberculeuse exierne (d'après une préparation obligeamment comnuiniquée par M. Marinesco). — T, masse luberculeuse développée à la face antérieure de la dure-mère (DM). — La cavité aracbnoïdienne traversée par les racines antérieures (RA) et postérieures (RP) est absolument saine.

celle-ci, simplement comprimée, n'a pas encore subi de transformation dégénéi'ative, il s'ensuit que les alternatives de disparition et de réapparition des fonctions sensitivo-motrices sont subordonnées aux variations des phénomènes congestifs dont la dure-mère est le siège.

Ici, Messieurs, je n'ai qu'à faire appel à des souvenirs toujours présents. L'histoire de la phthisie vulgaire abonde en épisodes identiques. Dans la tuberculose chronique dite congcstive, après des périodes d'accalmie dont la durée est indéterminée, on peut voir survenir à {'improviste des fluxions aiguës et des œdèmes pulmonaires qui se traduisent par une dyspnée alarmante et de la iîèvre; puis, peu à peu, les accidents généraux et locaux s'atténuent et disparaissent. Que s'est-il passé? — Au pourtour d'une masse caséeuse, une forte poussée inflammatoire, accompagnée d'infiltration parenchymateuse et pleurale, avait diminué le champ respiratoire. Avec la résorption de l'exsudat, tous les symptômes se sont apaisés.

Tel est aussi le cas de ces adénites scrofuleuses torpides dont la tuméfaction parfois soudaine provoque l'angine laryngée œdémaleuse, Vesquinancie des vieux auteurs, et qui, après une phase aiguë, le plus souvent éphémère, ne laissent à leur place qu'un petit groupe de ganglions indurés.

Je n'insiste pas sur ces rapprochements incontestablement légitimes. Vous devinez bien que, si la réparation est beaucoup plus lente à se faire dans les poussées congestives pachyméningitiques, c'est que la moelle n'est pas un organe tolérant.

D'ailleurs, l'influence de la pachyméningite seule sur l'apparition des paraplégies pottiques est prouvée par un certain nombre de cas bien connus des chirurgiens. Il n'est pas rare, surtout dans les hôpitaux d'enfants, de voir une paraplégie sensitivo-motrice coïncider avec des accès de fièvre dont la courbe thermique annonce une suppuration. Un délai de quelques jours suffit pour qu'on assiste à la formation d'un abcès, parfois à peine plus gros qu'un furoncle, pointant sur les côtés d'une apophyse vertébrale. Une incision fait cesser du môme coup la fièvre et la paralysie. M. Chipault a rassemblé plusieurs exemples de cette complication du Mal de Polt ; ils sont tous pleinement démonstratifs de l'état d'intégrité delà moelle.

De tout ce qui précède, allez-vous. Messieurs, conclure que la moelle épinière ne soit jamais gravement lésée, ou qu'elle n'ait jamais à supporter que des effets de compression? — Assurément non.

hdi pachyméningite, d'abord externe, peut devenir interne', et alors, forcément, l'arachnoïde et la pie-mère adhèrent à la moelle. Les tractus vasculo-conjonctifs qui, à l'état normal, partent de la pie-mère pour s'invaginer dans la substance nerveuse, s'infiltrent et s'enflamment : une telle lésion ne peut s'appeler autrement que pacinjméningo-myélite .

Pour le coup, la Myélite transverse est imminente, avec ses graves conséquences de dégénérations ascendante et descendante, les unes et les autres indélébiles. L'obstruction des artérioles intraraédullaires provoque la formation de petits ramollissements ischémiques, mentionnés pour la première fois, je crois, par Tripier. C'est aussi dans ces cas que l'œdème acquiert les plus grandes proportions.

BRISSAUD, LEÇONS. 10

Il me faut, à ce propos, vous dire que les lésions veineuses sont infiniment plus importantes que les lésions artérielles.

D'une façon générale, les oblitérations d'artères nous expliquent l'œdème bien moins aisément que les oblitérations de veines. Les recherches toutes récentes que mes internes MM. Lamy, Tollemer, Paul Londe ont faites à ce sujet, sont absolument probantes ; et si les phlébites, avec leurs thromboses, l'emportent sur les artérites oblitérantes, il n'est pas difficile d'interpréter l'infiltration du parenchyme spinal, qui marque le premier degré de la myélite transverse; ce mécanisme n'exclut pas d'ailleurs une inlluence analogue attribuée par Kahler à la compression des lymphatiques. Peut-être aussi la compression à distance du canal épendymaire joue-t-elle un rôle accessoire et analogue.

VI. — Puisque je vous parle incidemment des formes graves des paralysies pottiques, je ne dois pas me borner à vous signaler la Myélite transverse. Il faut avoir toujours présente à l'esprit l'éventualité menaçante d'une section véritable de l'axe, qui résulte des effondrements lents ou rapides. Dans les fractures spontanées du rachis, la coudure à angle aigu entraine le plus souvent des déchirures du tissu nerveux. Charcot, Lannelongue, Chipault, Myers et tant d'autres ont insisté sur le fâcheux pronostic des paraplégies dans les cas de ce genre. Mais la cyphose, retenez-le bien, n'entraîne pas nécessairement des altérations indélébiles. Même la coudure brusque, à angle aigu, alors qu'elle produit instantanément un ensemble de symptômes où nous croyons reconnaître une hémisection de la moelle, comporte encore des chances de guérison. Si, dans la majorité des cas, le Syndrome de Brown- Séquard est incurable après un eflbndrement subit, on le voit peu à peu disparaître après un effondrement lent. Brown-Séquard luimême en a cité un exemple mémorable : une paraplégie complète s'était installée en cinquante heures à la suite d'une coudure progressive. Le sujet fut immobilisé dans une gouttière et la paraplégie disparut.

Un dernier facteur de gravité, dont je n'ai vraiment pas à vous parler, est la tuberculose de la moelle elle-même. On a supposé que le Mal de Pott pouvait en être l'origine, le point de départ le plus rapproché, et que les paraplégies étaient ainsi la conséquence directe d'une myélite tuberculeuse. Il est indéniable, Messieurs,

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que la tuberculose spinale existe; il n'est pas moins certain qu'elle peut déterminer des paraplégies. Mais ce qui est plus certain encore, c'est qu'elle est d'une rareté extrême, et Schmaus, au congrès de Wiesbaden, en 1890, a réduit son rôle à sa juste valeur. En général, la myélite tuberculeuse, soit spontanée, soit consécutive à un Mal de Pott, affecte tous les caractères d'une myélite aiguë. Pour ces deux raisons elle sort de notre programme.

Je me résume : Les paraplégies passagères ou durables du Mal de Pott sont le fait d'mie compression de la moelle épinière, compliquée d'une infiltration œdémateuse susceptible de se résorber.

VII. — Puisque le pronostic de ces paraplégies est étroitement subordonné aux conditions anatomiques, — ou pour mieux dire, mécaniques, — qui les commandent, demandons-nous à présent si leur Pathogé>':e peut être sûrement établie.

Yous soupçonnez bien, Messieurs, que la situation n'est jamais aussi simple en réalité qu'elle le paraît dans les exposés didactiques. Aussi bien ai-je à vous avertir dès maintenant que les phénomènes paralytiques ne sont pas, ainsi qu'on l'admettait à l'origine, sous la dépendance exclusive de la compression spinale. J'ai l'assurance — fondée sur plusieurs constatations d'autopsie — que la compression spinale devra être invoquée bien plus rarement que les compressions radiculaires pour donner l'explication non seulement de la paraplégie pottique, mais de l'évolution et de la curabilité de cette paraplégie.

Nous nous sommes d'abord conformé par tradition à l'hypothèse qui attribue les complications paralytiques du Mal de Pott soit à une myélite transverse, soit à une pachyméningite spinale. La question me semblant jugée à cet égard, je ne vous parlerai plus désormais que des lésions radiculaires.

II est de toute évidence qu'une pachyméningite externe — vous savez que celle-là est incomparablement la plus fréquente — peut produire des paralysies aussi bien qu'elle produit une myélite de voisinage. Vous admettrez même que, vu la fréquence et l'intensité des altérations osseuses au voisinage des trous de conjugaison, les névrites radiculaires sont plus immédiatement efficaces que l'œdème intra-rachidien.

Or il est un élément de diagnostic que j'ai passé jusqu'à présent sous silence : la douleur.

Sachez donc que la douleur ne fait presque jamais défaut dans les paraplégies du Mal de Pott, au moins pendant les premiers jours de leur installation. Depuis près do trente ans, les auteurs ont cru pouvoir établir le diagnostic différentiel des lésions spinales et des lésions radiculaires sur l'absence ou la présence des douleurs pseudo-névralgiques. Il est parfaitement vrai que les maladies essentiellement médullaires ne sont guère douloureuses; au contraire, celles qui entraînent la participation des racines postérieures sont douloureuses à un degré quelconque. Ainsi, lorsque je prétends que les paraplégies pottiques sont d'origine radiculaire dans l'immense majorité des cas, je vous laisse deviner facilement le mécanisme de la douleur. En outre, vous concevez sans peine que, si les douleurs font défaut, la localisation de la pachyméningite dans la région antérieure du rachis peut épargner absolument les racines postérieures. Mais vous comprendrez aussi dès à présent combien l'intervention chirurgicale est en pareil cas difficile, sinon dangereuse. Autant il est simple de supprimer une masse caséeuse qui ne comprime que la moelle, autant il est malaisé et téméraire de chercher à libérer des racines rachidiennes encastrées dansuneproduction tuberculeuse au niveau des trous de conjugaison.

Vin. — Les quelques malades que je vais vous présenter me tiendront lieu d arguments, à l'appui de ce que j'avance.

A. — Le premier cas est un exemple absolument typique de Pachyméningile cervicale radiculaire.

Il s'agit d'une enfant de onze ans, chez laquelle la faiblesse paralytique s'est développée insensiblement. Ses parents, qui ne lui ont peut-être pas donné les soins nécessaires, ont laissé cette paraplégie cervicale s'installer sans lui attribuer une grande importance, sans être en mesure de nous donner aujourd'hui le moindre renseignement sur la date approximative de son apparition. Nous apprenons seulement qu'au mois d'avril dernier, — il y a bientôt un an, — la petite hlle a éprouvé des accidents fébriles très graves rapportés à une méningite ; donc, c'est environ depuis cette date que son cou aurait pris une attitude vicieuse et que ses membres supérieurs se seraient paralysés.

La façon de tenir la tète, la raideur de la nuque, la démarche compassée vous font du premier coup reconnaître un Mal sonsoccipital. Les parents appellent cela « un torticolis » ; mais vous savez qu'un torticolis qui dure depuis plus d'un an chez une enfant délicate ne peut guère être autre chose qu'un Mal de Pott. Vous en avez la certitude lorsque ce torticolis se complique d'une paralysie bilatérale et symétrique du membre supérieur.

Qui dit torticolis dit affection douloureuse. Notre petite malade souffre en effet, non pas de la nuque, non plus que de l'épaule, ni du bras, ni d'une région quelconque où elle puisse localiser sa douleur. Elle souffre, vaguement et profondément, du cou, des épaules et des bras, et sa douleur n'est ni provoquée ni exagérée par les mouvements. Voilà bien le trait caractéristique des douleurs pseudo-névralgiques, autrement dit des douleurs radiculaires.

D'autre part, vous constatez que toute la région cervicale, toute la région scapulaire, le bras, l'avant-bras, la main, sont atrophiés en masse. C'est à peine si enfant peut élever ses deux membres jusqu'à l'horizontale. L'atrophie n'est pas très prononcée; on ne peut lui imputer une pareille incapacité fonctionnelle.

Enfin, écoutez le bruit très particulier que cette petite fille fait en pleurant : c'est un bruit de spasme laryngé, que vous entendez quelquefois dans les cas de compressions radiculaires cervicales. La présence des centres respiratoires étages dans toute la moitié supérieure de la colonne cervicale nous en fait deviner le mécanisme.

Les membres inférieurs sont sains à tous égards.

Une légère exagération des réflexes rotuUens nous permet simplement de croire à une compression superficielle de la moelle, mais rien de plus. Tous les processus irritatifs intra-rachidiens ont la môme conséquence, et, si l'exagération des réflexes rotuliens peut, dans la pratique, passer à bon droit, et quoi qu'en ait dit, pour une fonction morbide du cordon latéral, elle ne signifie pas que ce cordon soit dégénéré.

Je me garderais bien d'appeler ici la chirurgie à mon secours. L'immobilisation et le traitement général suffiront, j'en ai la conviction, pour enrayer le mal. Il n'est pas jusqu'à l'atrophie musculaire dont je n'espère la guérison.

Deux autres cas légitiment ce pronostic.

Voici une autre entant qui s'est présentée au mois de novembre dernier à la consultation. Chez elle encore, le Mal de Pott a débuté par un torticolis peu douloureux, suivi à bref délai d'une parahjsie presque complète, avec atrophie musculaire très prononcée de la totalité du membre supérieur gauche. On avait aussi noté dès cette époque des secousses fihrillaires et des douleurs : les racines postérieures comme les antérieures semblent donc avoir été comprimées.

Cette entant a été soumise à un traitement médical et on l'a immobilisée. Aujourd'hui, elle semble complètement guérie; vous auriez grand'peine à retrouver dans son bras gauche des traces de la paralysie. L'atrophie elle-même n'est presque plus appréciable.

Je ne prétends pas que la pachyméningite ait disparu pour toujours, mais les phénomènes de compression spinale se sont considérablement atténués ; quoique les muscles du cou présentent encore un certain degré de contracture et que les réflexes rotuliens restent un peu exagérés, ces accidents vont, selon toute probabilité, disparaître peu à peu à leur tour.

Dans ce cas, comme dans le précédent, la lésion pachyméningitique s'est vraisemljlablement localisée au voisinage des trous de conjugaison, comprimant surtout les racines antérieures, et plus légèrement les postérieures.

Une histoire encore bien plus éloquente est la suivante, — éloquente par les faits : — vous allez en juger.

Un homme de trente ans, commerçant, sobre, non syphilitique, mais de constitution assez frêle, vint me consulter à l'Hôpital Saint-Antoine au printemps dernier. Il se plaignait de douleurs intolérables, permanentes, profondes, dans la moitié droite du cou, dans l'épaule droite et dans tout le membre supérieur droit.

Depuis quelques semaines, il s'était aperçu que le bras droit avait maigri, qu'il ne pouvait plus s'en servir, et il lui semblait que les douleurs n'étaient pas la seule cause de son incapacité fonctionnelle, puisque celle-ci persistait pendrnt les courtes rémissions du mal. En réalité, cet homme n'avait autre chose qu'une atrophie musculaire scapulo-humérale par compression radiculaire. Ici, à l'inverse des cas précédents, l'atrophie était des plus prononcées. Le malade fut photographié, et vous pouvez apprécier l'asymétrie des deux épaules (Fig. 45).

Los pupilles étaient égales ; le visage ne présentait pas de rongeur plus marquée à droite qu'à gauche, rougeur qu'on voit fréquemment dans les paralysies radiculaires

Mais une particularité tout à fait inattendue m'intriguait assez fort pour m'cngager à demander à mon collègue M. Pierre Marie, de me donner son avis. Le malade avait une paralysie atrophique de la moitié droite de la langue et du voile du palais, accompagnée d'un trismus apparent : je veux dire par là qu'il lui était impossible d'écarter les mâchoires du cùté droit. Nous ne constations absolument rien d'anormal dans la nutrition ni dans les fonctions des muscles du coté gauche.

Une pachyméningite cervicale supérieure et inférieure était la seule lésion capable de produire l'atrophie scapulo-humérale totale. Or, pour expliquer l'hémiatrophie de la langue et du voile du palais, il fallait supposer que rinfiltralion tuberculeuse remontait jusqu'à la région bulbaire et que les racines de l'hypoglosse étaient sérieusement touchées. L'impossibilité d'écarter la mâchoire pouvait être le fait d'une paralysie des muscles abaisseurs innervés par le plexus cervical. Vous voyez qu'en somme la lésion de ce mal sous-occipntal occupait la région la plus élevée où elle pût se produire. Elle atteignait l'os occipital lui-même, puisque nous avions affaire à une névrite radiculaire de l'hypoglosse.

Sans aflîrmer qu'il s'agît d'une pachyméningite tuberculeuse, nous faisions, M. Marie et moi, des réserves sur la possibilité d'une production d'autre nature, un svphilome, par exemple, ou une tnmeur maligne.

Mais ce qu'il y avait de plus fâcheux dans cette situation, c'est

Fig.45. — Atrophie de la totalité du membre supérieur droit, dans un cas de Pachxjmcnbifjile tuberculeuse sous-occipitale.

que depuis plusieurs jours le malade était sujet à des crises d'oppression angoissante, avec spasme glottique, ou tout au moins de dyspnée laryngée. Le pneumo-gaslrique semblait donc intéressé dès son origine, ou même encore plus haut que l'émergence des nerfs laryngés; le phrénique pouvait être également en cause; bref, malgré l'absence de tout phénomène cardiaque, nous avions toutes les raisons de craindre des complications graves à courte échéance.

Par acquit de conscience, le traitement spécifique fut prescrit et régulièrement appliqué pendant six semaines, mais sans résultat. Le malade revint me trouver, désespéré, réclamant à grands cris une opération quelconque qui le soulageât de ses intolérables douleurs. Je l'adressai alors à mon excellent maître et ami M. Monod, en le priant de me dire si l'ouverture du canal rachidien, dans la région du trou occipital, lui paraissait réalisable. Étant donné qu'il fallait dégager les racines de l'hypoglosse et le tronc du pneumo-gastrique, on ne pouvait guère s'abstenir de réséquer un segment de l'atlas, chose à peu près impossible.

Tel était l'avis de M. Monod, qui, pour me convaincre, m'adressa à M. Farabeuf. « Réséquez de l'axis tant que vous voudrez, me répondit M. Farabeuf, mais de l'atlas, rien ! »

De jour en jour, le malade venait nous adresser des supplications plus instantes. Nous lui fîmes entendre qu'un nouveau traitement médical préalable devait être suivi avant l'opération : l'huile de foie de morue à haute dose et repos absolu.

Bien nous en prit. Deux mois après, la guérison était complète.

Je ne soutiendrais pas que ce malheureux doit au traitement une guérison inespérée. La résolution spontanée des processus congestifs dans les pachyméningites tuberculeuses est souvent l'œuvre de la Bonne Nature. Mais, nous nous félicitons, nous tous qui avons vu le malade, qui avons assisté à ses crises et redouté les accidents suprêmes, de n'avoir pas cédé à ses instances et « risqué le tout pour le tout ».

B. — Jusqu'à présent, Messieurs, je ne vous ai parlé que de paraplégies cervicales. Il me serait beaucoup plus facile de vous présenter des cas de guérison de paraplégie des membres inférieurs, c'est-à-dire des cas bien moins graves, bien plus vulgaires et bien plus généralement connus. Je vous ferai donc voir sim-

plement deux malades, un enfant et un adulte, chez lesquels la paralysie a encore rétrocédé spontanément.

L'enfant, âgé de huit ans, a un Mal de Pott dorsal. On distingue, en y regardant de près et surtout en palpant avec soin, une petite gibbosité dont les parents ne se sont jamais aperçus.

Ce petit garçon nous a été adressé comme atteint de Myopathie primitive du type inférieur. En effet, lorsqu'il est entré dans le service, il marchait bien, mais ne pouvait pas courir ; il était fortement cambré, et son attitude rappelait, de loin il est vrai, celle de la Paralysie pseudo-hypertrophique. La similitude était d'autant plus grande que l'enfant, lorsqu'il était couché, avait besoin, pour se relever, de grimper le long de ses jambes (c'est l'expression consacrée). Le membi'e inférieur droit, plus impotent que le gauche, était atrophié en masse, et nous trouvions le réflexe patellaire du môme côté notablement exagéré.

Ici encore, c'est le repos pur et simple qui a opéré la guérison. Il n'a pas fallu six mois pour que les masses musculaires reprissent leurs fonctions et leurs dimensions normales. L'enfant marche, court et saute comme s'il n'avait jamais rien eu. La gibbosité seule persiste, mais vous ne sauriez dire laquelle des deux jambes a été malade.

Yoici maintenant un cas relativement plus sérieux.

L'homme que vous avez sous les yeux, âgé de trente ans, est atteint d'une coudure vertébrale dont le développement s'est fait avec une lenteur extrême. Cependant, bien avant qu'il ne s'aperçût du commencement de la gibbosité, il avait éprouvé une certaine difficulté à marcher; & il tenait mal ses jambes » et il ne pouvait pas courir. Cela dura plusieurs mois, et puis il n'en fut plus question.

A quelque temps de là, il se fractura la jambe gauche ; on lui appliqua un appareil inamovible et, naturellement, il garda le lit. Le décubitus dorsal lui était très pénible; il ressentait des douleurs lombaires insupportables et qu'on ne s'expliquait pas.

Lorsque le temps de la formation du cal fut accompli, on voulut le faire lever ; il ne le pouvait pas ; ses deux jambes étaient raides et douloureuses. Tant qu'il était couché, il les remuait encore, mais sans amplitude et sans énergie.

Cet état ne s'améliora point : les douleurs persistèrent, la faiblesse augmenta et. en quelques mois, Idi paraplégie fut complète. Alors, la courbure vertébrale apparut et ne fit que s'exagérer par la suite.

Aujourcriiui le malade ne quitte plus le lit; ses membres inférieurs sont complètement inertes et atrophiés en masse ; il garde l'attitude d'extension; le réflexe rotulien est exagéré, et la trépidation spinale provoquée est presque inépuisable.

La persistance des douleurs, qui surviennent par crises et qui se sont étendues aux membres inférieurs, leur caractère pseudonévralgique, leur concordance d'apparition avec les phénomènes amyotrophiques, me font encore admettre l'existence d'une lésion radiculaire.

J'ajoute que dans ce cas, comme dans tous les précédents, Vabsence cVanesthésie laisse à supposer que la moelle n'est pas profondément touchée.

Mais ce qui, plus encore, nous autoriserait à affirmer une altération au moins irritative des racines, c'est une rétraction tendineuse des muscles fléchisseurs du pied, qui a insensiblement produit un pied bot.

Cela, Messieurs, me semble péremptoire. Dans Thypothèse que la guérison de la lésion radiculaire pût se réaliser, la formation de ces rétractions tendineuses mettrait un sérieux obstacle au retour des fonctions musculaires.

Je ferais encore volontiers quelques réserves au sujet de deux autres symptômes, dont rinterprétation pathogénique n'est pas absolument éclaircie : d'abord, une intolérance vésicale, qui peut faire supposer l'extension de la pachyméningite jusqu'aux centres, ou mieux, jusqu'aux racines des nerfs des réservoirs; et, en second lieu, la formation d'une escharre sur la signification pronostique de laquelle je reviendrai dans un instant. Apprenez seulement que deux fois déjà cet homme a eu des escharres sacrées qui ont complètement guéri.

Quant aux troubles urinaires, ils n'ont pas, malgré la circonspection que réclament toujours de pareils cas, la fâcheuse signification pronostique qu'on leur attribue en général; leur gravité est subordonnée à des complications que vous devinez et qui ne regardent en rien la moelle. Ils ont, quelle que soit leur durée, la même tendance spontanée à la guérison.

IX. — Si j'ai tant insisté, Messieurs, sur la bénignité relative des paraplégies pottiques, c'est qu'il me reste maintenant à justifier rintervention opératoire dont je vous parlais au début de cette leçon, et qui doit vous sembler si peu conforme avec tout ce que je viens de vous dire.

C'est, non pas à contre-cœur, mais simplement contraint et forcé, que j'en ai appelé à la chirurgie. Profondément convaincu que les paralysies pottiques guérissent presque toujours, comme l'enseignait Charcot, je ne pouvais pas cependant oublier le danger que fait courir à un paraplégique, quel qu'il soit, cette complication suprêmement grave, également décrite par Charcot : le decubitiis acutiis.

Voici l'histoire en très peu de mots :

Un jeune homme de vingt-deux ans, sujet à des fourmillements dans les membres inférieurs et, depuis quelques semaines, faible sur ses jambes, fut atteint subitement, il y a vingt jours, (Yunepuraplégie spasmodiqiie, bilatérale, complète, avec une perte absolue de la sensibilité, depuis les orteils jusqu au-dessus de V ombilic. Le fait que cette paraplégie était spasmodique éliminait immédiatement l'hypothèse d'une lésion destructive de la moelle, telle qu'une hématomyélie, ou un ramollissement ischémique. Nous n'avions' pas non plus à supposer l'existence d'une dégénération latérale, puisque les phénomènes avaient débuté véritablement du jour au lendemain, dans l'espace d'une nuit. Seule, une compression brusque intra-rachidienne peut déterminer un état spasmodique semblable.

Ce jeune homme n'avait pas de Mal de Pott, du moins pas de gibbosité appréciable, mais il était tuberculeux. Admettre qu'une caverne tuberculeuse d'un corps vertébral s'était ouverte dans la cavité rachidienne n'avait rien que de très rationnel. Bien plus, le diagnostic régional pouvait être déterminé avec une grande précision, vu que, d'une part, la vessie et le rectum étaient paralysés, et que, d'autre part, la ligne d'anesthésie sus-ombilicale, surmontée d'une zone d'hyperesthésie, nous fournissait un repérage certain pour la limitation supérieure de la compression spinale.

La conviction que nous nous étions faite sur la nature de la lésion et son siège nous engageait à tenter la suppression radicale du mal par l'ouverture du canal rachidien et un procédé d'exérèse que j'abandonnais au libre choix du chirurgien.

Malgré tout. Messieurs, permettez-moi de le répéter, je n'aurais

pas pris cette décision, en raison de tout ce que je viens de vous exposer, si une complication d'une gravité superlative ne nous avait pas forcé la main.

En moins de trois jours une large escharre s'était formée à la région fessière, entourée d'un œdème cyanique remontant jusqu'au-dessus de la base du sacrum. La rapidité de Tenvahissement, l'aspect phlegmoneux des parties infiltrées, la couleur violacée des grosses bulles qui avaient été le point de départ de l'escharre, enfin un mouvement fébrile accompagné de frissons, tout caractérisait ce trouble trophique qui ne pardonne pas : le decuhitus aigu. Il y a loin de là aux écorcbures sacro-trochantériennes qui apparaissent si fréquemment à la suite du séjour prolongé au lit. Le pronostic de ces dernières ne nous cause jamais tant d'alarmes. Même dans les maladies des centres nerveux, on les voit spontanément guérir. C'est simple affaire de temps et de propreté. Il n'en va pas de même du decubitus aigu, puisqu'il est presque infailliblement mortel.

Il n'y avait pas un jour à perdre. M. Chipault voulut bien pratiquer la lamnecfomie : les lames des 9% 10' et M' vertèbres dorsales ayant été réséquées, et la moelle ayant été écartée avec toutes les précautions voulues, on découvrit à la face postérieure des corps vertébraux, en dehors et en avant de la dui'C-mère, une masse caséeuse, grosse comme une noix et ramollie à son centre. Cette tumeur tuberculeuse fut enlevée complètement; puis, les parties osseuses une fois ruginées et cautérisées, on pansa à l'iodoforme et le malade fut suspendu dans une gouttière de Bonnet. Voilà deux jours que l'opération a eu lieu; l'état général est aussi satisfaisant que possible et j'espère que tout ira bien. Je peux même vous dire que déjà l'escharre a bien meilleur aspect; l'œdème a disparu et nous avons presque la certitude que le danger immédiat est conjuré.

S'il ne devait résulter que cela de l'opération, nous pourrions déjà nous en féliciter, notre rôle étant de prolonger la « courte vie » de nos patients, ne fût-ce que de quelques jours. Il faut toujours courir au plus pressé.

X. — Ce que je voudrais vous dire encore une fois avant de terminer, c'est que Vintervention chirurgicale, en règle absolument générale, ne convient qu'aux cas où l'urgence immédiate se fait

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sentir. Sauf les complications qui compromettent l'existence, les accidents paralytiques du Mal de Pott s'accommodent des atermoiements.

Ne vous laissez pas séduire, Messieurs, par des succès encore trop rares. Les guérisons post-opératoires sont si lentes qu'on peut se demander si le chirurgien a toujours le droit de s'en faire honneur. La réparation des désordres anatomiqucs et le retour des fonctions exigent le plus souvent de longs mois; et cela n'est pas exclusivement le propre des opérations tentées contre les accidents méningitiques de la tuherculose vertébrale. Je pourrais vous en dire tout autant des trépanations, des résections, des lamnectomies impérieusement indiquées dans les cas de grand traumatisme du rachis.

Nous avons vu, ces derniers jours, M. Reclus et moi, dans le service de notre distingué confrère M. Horsley, un nombre respectable de malades guéris par Tune quelconque de ces opérations. Chez presque tous la convalescence avait été si lente que je me demandais si la grande habileté du chirurgien de Londres avait pu l'avancer seulement d'une semaine.

Mais je n'ai pas le droit de vous parler des opérations motivées par des accidents d'une gravité imminente ; je n'ai à apprécier que celles où des complications d'ordre purement médical sont en cause.

Vous connaissez, Messieurs, mon opinion de médecin. Je viens de vous la dire et je vous l'abandonne, sans chercher à vous l'imposer : Je reste convaincu que la chirurgie de la moelle épinière est pleine de promesses, comme l'enfer est pavé de bonnes intentions.

Cela dit, je fais exception pour quelques interventions dont la nécessité simpose.

Ainsi, dans un cas tout à fait analogue au nôtre, Lane a enlevé les lames des 9% 10" et 11® vertèbres dorsales et excisé un paquet de fongosités sus-jacentes à la dure-mère : deux jours après l'opération, le sujet recouvrait l'usage de sa jambe gauche et au bout d'un mois la paraplégie avait disparu. Je pourrais également vous renvoyer à une observation identique d'Abbe et à plusieurs autres rassemblées par Mac-Even, Wyth, Ménard. Mais ici encore il me serait beaucoup plus facile de vous signaler, non seulement les insuccès, mais aussi les aggravations.

Chose triste à dire, les succès ne sont que trop souvent temporaires. Chez trois malades de Kraske la paralysie récidiva en moins de trois mois. AVright a vu l'anesthésie s'étendre et la motilité disparaître peu à peu. Les résultats de Roux, Picqué. Zavaleta, Delorme, ne sont pas plus encourageants.

Écoutez d'ailleurs ce que vous enseignent les ouvrages classiques les plus récents; leurs conclusions s'accordent, à hien peu près, avec les nôtres : « A ces trépanations, disent MM. Forgue et Reclus, nous n'acceptons qu'une indication : une compression de la moelle, aiguë, menaçante, avec des symptOmes respiratoires pressants ou des troubles vésico-rectaux rehelles, dont le repos et l'horizontalité n'enrayent point les progrès. »

Dans ce qui a trait aux troubles vésico-rectaux rebelles, je n'aperçois pas clairement leurs rapports avec la compression aiguë de la moelle. Ils me paraissent presque toujours relativement bénins, et vous pourriez voir dans notre service un malade paralytique chez lequel ils ont guéri complètement et spontanément après une durée de deux ans. Quant au reste, j'y souscris sans réserve; j'ajouterai seulement aux indications opératoires, mentionnées par Forgue et Reclus, le decubitus aigu, dont la terminaison naturelle est la mort\

1. La malade, après un séjour de six mois dans le service, a succombé aux progrès de la cachexie escliarotique. Les lésions de pacliyinéniugile s'étaient étendues jusqu'à la partie supérieure de la région dorsale sans exercer de nouvelle compression. Cette pacliyMiéningite était purement extérieure. Plusieurs corps vertébraux étaient atteints de carie profonde.

Au moment où nous mettons sous presse, le Congrès de Chirurgie (.dans sa session d'octobre 1894) entend la lecture d'un rapport de M. Kirmisson sur la chirurgie du rachis. Les conclusions de ce rapport sont, sauf indications très spéciales, défavorables à l'intervention en général.