Passim

Excusez- moi, Messieurs, en passant, de l'emploi de cet adjectif (c pottique ». Je &\?, pottique, comme on dit hriglitique ou acldisonien. Ce sont néologismes utiles, courts, pratiques. Je les ai entendu vivement critiquer. Comme ils ne me choquent nullement, je continuerai de m'en servir. D'ailleurs, le mot a été déjà employé heureusement par M. Chipault, et il est d'un usage courant en Angleterre.

En dehors de ces cas d'Ollivier, où l'évolution symptoma tique était en quelque sorte intervertie, Bouvier et Leudel en signalaient d'autres en très grand nombre, où la guérison était survenue spontanément. Que devient donc la gravité dont je vous parlais tout à l'heure? Existe-t-elle, oui ou non ?

Avant de trancher la question, laissez-moi encore vous citer Charcot, car c'est lui qui a le plus fréquemment et le plus fortement insisté sur la curabilité de ces accidents « graves ». « Il est notoire dans cet hospice, dit-il, que la paraplégie par Mal de Pott guérit souvent, le plus souvent peut-être, dans les conditions où nous l'observons, alors même que les symptômes qui ne permettent pas de douter de l'existence d'une myélite invétérée, se sont manifestés de la manière la plus évidente et datent déjà de loin '. »

Charcot fait ici allusion à certains cas de paraplégie dont la durée se chiffrait par des années, et dont on était en droit de désespérer. Chez deux sujets adultes en particulier, la sensibilité et la molilité avaient été complètement perdues; la sensibilité était revenue ensuite la première, mais l'impotence fonctionnelle avait T^ersis>ié pendant huit ans ; enfin, elle avait disparu à son tour, et la restitutio ad integrwn avait été complète.

II. — Il y a là. Messieurs, une contradiction incompréhensible^ à première vue. Comment expliquer que les troubles de la sensibilité guérissent d'abord, tandis que ceux de la motilité persistent pendant un aussi long temps?

A ceci on a répondu que, dans le Mal de Pott, les lésions doivent former autour de la moelle une sorte de virole comprimant surtout les conducteurs de la motilité, lesquels sont situés à la périphérie, tandis que les conducteurs de la sensibilité occupent les parties

1. CuAiicoT. Leçons sur les Maladies du Système ?serveux, 5 édit. tome II, p. 02.

PRO?fOSTlC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL. 155

centrales. Les voies sensitives (dont le trajet est aussi plus court, et qui gagnent immédiatement la région centrale de la moelle) étant mieux protégées puisqu'elles sont plus profondes, subiraient une compression moindre. Il existerait ainsi une sorte de myélite circulaire marginale respectant les parties grises et ne touchant guère qu'aux parties blanches.

Nous sommes loin, vous le voyez, de la répartition et du trajet des fibres de la sensibilité — tels qu'ils nous sont comius aujourd'hui dont je compte vous entretenir prochainement. L'explication est donc mauvaise; et néanmoins elle ne l'est pas encore tant en soi que par l'insuffisance des renseignements anatomopathologiques recueillis à l'autopsie. Ce n'est pas que les autopsies de Mal de Pott soient rares. Mais il fallait, comme l'a fait Charcot, discerner les lésions osseuses et les lésions méningitiques, attribuer aux unes et aux autres leur rôle dans la pathogénie des altérations spinales secondaires, et reconnaître que si la paralysie du mouvement l'emporte en durée et en intensité sur la paralysie de la sensibilité, c'est que la tuberculose du rachis affecte primitivement le corps des vertèbres, c'est-à-dire une partie du squelette qui a des rapports étroits — dans le Mal de Pott — avec les i-acines antérieures motrices.

La cause directe des paraplégies n'est pas la gibbosité osseuse, c'est l'infiltration tuberculeuse, quelquefois caséeuse ou caséolibreuse de la face interne de la dure-mère. Si, comme l'avait observé Cruveilhier, de grandes déformations rachidiennes n'entraînent pas forcément la paraplégie, c'est que la pachyméningite tuberculeuse n'est pas une conséquence obligée de la tuberculose vertébrale-, et si, comme l'avait reconnu Ollivier (d'Angers), la paraplégie peut précéder la coudure du rachis, c'est que la pachyméningite peut comprimer la moelle épinière avant que le corps vertébral ne s'effondre; enfin, si la paraplégie est curable, c'est parce que 'la résorption de l'exsudat tuberculeux appliqué à la surface de la moelle rend la voie libre au courant nerveux. L'axe spinal ne se comporte pas autrement qu'un nerf enserré dans une ligature : le courant s'arrête au moment de la striction, il passe dès qu'on la supprime.

La question s'éclaircit; mais toutes les difficultés ne sont pas levées.

Les paraplégies, surtout lorsqu'elles ont duré plusieurs années, ne sont pas toujours curables ; et elles ne peuvent pas l'être, quand ce n'est plus une simple compression avec congestion inflammatoire qui les produit, mais bien une myélite scléreuse, interstitielle et parenchymateuse à la fois, c'est-à-dire une lésion réputée irréparable.

Parmi les [observations relatives à des cas de ce genre, il en est une qui a fait date : elle a été recueillie par Michaud, il y a quelque trente ans; vous la trouverez reproduite dans divers ouvrages. A la suite d'une paraplégie qui avait duré plusieurs années, et dont la guérison était survenue spontanément, un malade, atteint de Mal de Pott, fut emporté par une affection intercurrente; on lit l'examen de la moelle épinière, et voici ce que Charcot écrivit à ce sujet :

« La moelle avait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée.... A ne tenir compte que des renseignements fournis par l'examen macroscopique, elle était le siège de lésions tellement, profondes, qu'elle paraissait littéralement s'interrompre sur un point de son trajet par un cordon d'aspect scléreux, où Von aurait pu croire que toute trace de tubes nerveux avait disparii. »

Cette constatation semble assurément incompatible avec l'évolution favorable de la paralysie. Et cependant, Messieurs, il est bien vraisemblable que l'observation de Michaud ne concerne pas un fait unique en son genre. Qui sait si la plupart des paralysies pottiques ne sont pas la conséquence d'un processus, sinon identique, du moins analogue, et si, dans les formes curables où nous faisons jouer un rôle principal à la compression, il n'existe pas un certain degré de cette transformation « scléreuse » explicitement signalée par Charcot?

La contradiction, je me hâte de le dire, n'était qu'apparente, car le microscope révélait la présence, dans la virole scléreuse, d'un assez grand nombre de tubes à myéline qui avaient dû permettre le rétablissement de la fonction. La figure annexée à cette description est très démonstrative. Si la moelle est déformée et réduite de volume, on y voit cependant encore des conducteurs nerveux de tout calibre et en notable abondance. Bref, il fallait admettre ou bien une « reproduction de toutes pièces, ou bien une réapparition des cylindres de myéline autour des axes dénudés ». Aucune de ces solutions n'était satisfaisante, et Charcot hésitait à se prononcer,

soit pour ruiic, soit pour l'autre. « Voilà, disait-i! avec une prudente réserve, un problème que je ne suis pas à même de résoudre pour le moment, et que je me borne à offrir à vos méditations. » Charcot avait évidemment pressenti que, faute de preuves matérielles, aucune interprétation ne pouvait être définitive.

111. — Nous sommes peut-être mieux en mesure aujourd'hui de concevoir le mécanisme de ces guérisons inespérées, et j'espère vous en donner la preuve. Prenons l'observation de Micliaud, la plus importante et la première en date, comme le prototype des cas du même genre, et examinons-la dans son ensemble.

Le phénomène clinique capital, c'est l'existence d'une paralysie d'assez longue durée, avec une anesthésie transitoire, guérissant spontanément l'une et l'autre, mais à des intervalles différents. Quant au fait anatomique, il semble consister en une myélite des- Iruclive, supprimant pour un temps la continuité des conducteurs nerveux. Pour expliquer la guérison, on invoque la régénération des tubes.

Messieurs, je crois qu'il y a dans cette interprétation une sorte de pétition de principe. En effet, la conclusion repose sur le fait de l'existence d'une myélite destructive. Mais la myélite existait-elle réellement?... et surtout était-elle véritablement destructive ?

Sans doute, si l'on s'en tient à la description de Charcot, toutes les apparences annonçaient une grave lésion du névraxe, attendu que « la surface de section du tronçon de moelle rétréci atteignait à peine, en diamètre, le tiers de la surface d'une fiy. 57. — Coupe de la moelle dans u»

II 1 • 1 ' ' I 1 cas de Mal de Polt lombaire au ni-

moelle normale considérée dijus le ,.^,,,, ^e la compression ; hétéromême point... et que la substance topie de la substance grise ; disloca- ■>',•, 1 ' L' tion et « sclérose »(?) des faisceaux

grise n était plus représentée, en ce jji^.ics (Cas de Charcot euiichaud). point, que par une des cornes de

substance grise, où l'on ne retrouvait qu'un petit nombre de cellules intactes. » (Fig. 57.)

On peut, je crois, comprendre la diminution de calibre d'une

manière plus satisfaisante et, en lout cas, beaucoup plus conforme à un certain nombre de faits observés avec grand soin depuis quelques années. A l'heure actuelle, nous pouvons supposer que la myélite 7ie joue ici qiiun rôle tout à fait secondaire et que les lésions observées sont produites par Vélongation de la moelle et par une sorte de dislocation de ses éléments.

Les cylindraxes n'ont pas été détruits, les cellules n'ont pas disparu ; leurs connexions intimes ne sont pas rompues ; seuls, leurs rapports réciproques ont été modifiés

Sur ce point. Messieurs, je crois qu'il ne sera pas inutile d'entrer dans quelques détails.

11 n'y a pas bien longtemps qu'on s'occupe activement des Hétérolopies et de la régénération de la substance nerveuse, soit spinale, soit cérébrale. Les hétérotopies consistent en des déplacements qui peuvent survenir entre les différentes parties constitutives des centres ou des conducteurs. Ces déplacements n'ont rien de commun avec les malformations congénitales, je tiens à vous le dire dès à présent. On les observe, soit dans les traumatismes brusques, soit dans les désorganisations lentes, dans les simples œdèmes des méninges (les processus inflammatoires par exemple), la tuberculose solitaire de la moelle. — une véritable rareté, — la Syringorayélie, la Sclérose en plaques, la Syphilis, etc.

J'en voyais encore récemment un exemple très remarquable à

l'autopsie d'un sujet atteint de Myélite aiguë.

La maladie n'avait duré que quinze jours et cependant la substance grise était déjà complètement disloquée : les cornes du côté gauche étaient séparées de la commissure; elles n'avaient plus de forme. Sur certaines coupes même, dans une région il est vrai très limitée, on ne distinguait plus rien du profil de la substance ganglionnaire; à peine voyait-on, de-ci, delà, dans des cordons blancs de forme quelconque, des amas de matière grise (Fig. 58), mais il eût été impossible dédire, après

Fig. 58. — Ilétéi'otopie de la susbLance erise dans un cas de Mvélite aiguë.

PRONOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL. loO

oxaincn à un faible grossissement, quelle corne grise, quelle partie de la commissure on avait sous les yeux. A ce niveau, la moelle, dans son ensemble, était extraordinaircment mince. Les lames du tissu vasculo-conjonclif, malgré Famincissement total, étaient infiltrées d'oedème. La figure que je vous présente vous rend compte de cette disposition tout à fait insolite, mieux que n'importe quelle description. Au-dessus et au-dessous du segment médullaire aminci, l'aspect de la substaiice grise et des cordons redevenait insensiblement normal.

Ces faits, depuis qu'on les étudie de plus près, semblent tellement fréquents, qu'on pourrait se demander si les hétérotopies des centres spinaux ne seraient pas des malformations congénitales, prédisposant à certaines affections accidentelles dans les régions où on les rencontre. Cette manière de voir peut après tout se défendre et elle a eu ses partisans, Pick et Kronthal, entre autres, dont l'autorité est presque un argument. Elle est, en outre, assez séduisante, en ce sens qu'elle trouve un semblant de justification dans d'autres faits empruntés à l'anatomie pathologique générale. — Laissez-moi vous en citer un seul, pris au hasard :

Vous savez que les gros anévrysmes artériels se développent de préférence sur le trajet des artères anomales. Une disjonction préexistante des parties constitutives de la moelle dans un organisme qui, forcément, s'est mal développé, peut devenir un lieu ou une occasion de moindre résistance, favorable à tout processus morbide. Peut-être même les petites artères, anomales elles-mêmes, qui apportent le sang à des régions désorganisées d'avance, sontelles, dans la moelle, — comme les grosses artères thoraciques dans lemédiastin, — plus particulièrement prédisposées aux lésions inllammatoires, aux thromboses, etc. Ne cherchons pas plus loin et tenons nous au fait matériel.

IV. — Voilà, Messieurs, des considérations qui ne me semblaient pas inutiles. La question en effet se présentant sous une face nouvelle, je désirais vous faire apprécier tout le parti qu'on peut tirer des dernières indications de l'anatomie pathologique, pour expliquer des cas déjà anciens et qui n'avaient pas trouvé jusqu'à ce jour une solution plausible, comme le cas resté célèbre de Michaud et Charcot. Sans doute, il existe des hétérotopies congénitales de la