Leçon du 15 juin

UiO HÉMATOMYÉLIE ET PARAPLÉGIES SUBITES.

dune hémorrhagie intra-spinale ou Hématomyélie, soit d'une hémorrhagie intra-rachidenne ou Hématorachis.

I. — Yoici, pour entrer en matière sans plus tarder, l'histoire du malade'. Elle est à la fois des plus simples et des plus instructives : c'est véritablement un type du genre.

Vous voyez un homme de 56 ans, de bonne mine et solidement charpenté. Ses antécédents héréditaires n'ont rien qui doive nous arrêter. Son père a succombé à un « chaud et froid », sa mère à une ascite. De ses autres parents, les uns sont morts, tous de vieillesse, les autres sont bien portants. Quant à lui, son passé pathologique n"est pas très chargé. Étant enfant, il ne se rappelle pas avoir eu d'indispositions durant plus qu'un ou deux jours. J'ajoute : pas de traces de Syphilis.

Il a exercé difle rentes professions. Frotteur à 20 ans, puis garçon d'hôtel, puis soldat en Tunisie, — le pays de la soif, — enfin, depuis 9 ans, charretier. — Il boit, et il ne s'en cache pas : « C'est le métier qui veut ça ». Son ordinaire est de trois litres de vin par jour, sans compter les petits verres de rhum. Il est aussi grand fumeur de pipe, et il chique. Je mentionne le fait, pour mémoire seulement, car je ne saurais vous dire si le tabac doit figurer dans l'étiologie des affections spinales. Son influence sur les centres corticaux est, par contre, chez certains sujets, évidente et pernicieuse.

A part l'alcoolisme, vous voyez que notre enquête ne nous apprend rien de saillant. Jarrive donc immédiatement à l'histoire de l'affection pour laquelle ce malade est venu nous consulter : elle est d'une simplicité peu commune.

Le 12 septembre 1895, vers 5 heures et demie du matin, après une nuit d'excellent sommeil, cet homme s'éveille comme à l'ordinaire. Il veut se lever : mais ses jambes lui refusent leur service. <c Elles étaient comme mortes ». Il croit qu'il a pris une fausse position. Il les saisit avec ses mains, les tâte, les soulève, les transporte sur le bord du lit : elles pendent flasques, inertes. Alors, s'appuyant sur les deux poings, il essaie de se mettre debout : il s'effondre, roule sur le plancher, et reste ainsi étendu, incapable de se relever, jusqu'à l'arrivée d'un camarade qui, le prenant à bras-le-corps, parvient à le replacer sur son lit.

1. L'observation détaillée de ce malade a été recueillie par M. J.-B. Cliarcot, interne du service.

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Maintenant, Messieurs, veuillez ])icn retenir les détails de ce premier épisode :

En môme temps que le malade constatait, à son réveil, cette paralysie absolue des membres inférieurs, survenue inopinément, sans le moindre prodrome, il éprouvait dans les pieds et les jambes une sorte d' engourdissement ; la sensibilité au contact et à la piqûre avait complètement disparu, depuis la face plantaire jusqu'au niveau du genou, mais pas plus haut.

Peu à peu l'engourdissement gagnait les cuisses ; et, à midi, l'anes-

Fig. 46 et 47. — Marche ascensionnelle et répartition des troubles moteurs et sensitifs dans un cas à'Hématomijélie. — Les hachures verticales correspondent à la paralysie; les hachures horizontales, à l'anesthésie.

thésie remontait jusqu'au pli de l'aine. A trois heures, engourdissement et anesthésie avaient atteint et même dépassé l'ombilic. Le malade ne pouvait même plus se mettre sur son séant. La motilité et la sensibilité étaient absolument perdues dans tout le train postérieur; peut-être en restait-il quelque vestige du côté droit (Fig. 46 et 47).

Mais voici un renseignement bien intéressant :

Dès que l'engourdissement eut atteint la ceinture, les urines s"" écoulèrent mt^o/owtozVewen^. Ainsi, motilité, sensibilité au contact et à la douleur, sens musculaire, sensibilités viscérales, tout était aboli. Et tous ces phénomènes graves étaient survenus à l'improviste, sans traumatisme, sans fièvre, sans douleurs, sans avertisse-

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ment insolite, dans un laps de temps qu'on peut évaluer à 10 ou 12 heures environ, bien que le moment précis de V ictus reste incertain — le malade n'en ayant pas eu connaissance, puisque le sommeil n'en fut nullement troublé.

Le lendemain, cet homme fut transporté à THùpital Lariboisière, et il y resta jusqu'au 28 Décembre, c'est-à-dire pendant trois mois et demi, dans le service de M. Gérin Rose. Durant ce séjour, il put se rendre compte d'un phénomène qui ne l'avait pas d'abord frappé et que je dois vous signaler à présent pour rester fidèle à l'ordre chronologique : je veux parler d'une diplopie passagère qui serait survenue à peu près en même temps que les autres accidents ; je n'y insiste pas, me réservant d'y revenir dans un instant.

Nous ne savons pas exactement quels étaient alors les caractères cliniques delà paraplégie. Était-elle flaccide ou spasmodique? — Le malade nous dit qu'il a eu, dans les premiers temps, une double eschare fessière.... La perte de substance a dû être très superficielle, car elle n'a pas laissé de traces visibles aujourd'hui. Ce qui parait bien certain, c'est qu'il ne s'agissait pas d'une de ces eschares à mortification rapide, qui apparaissent au-dessus du sillon fessier, de part et d'autre de la ligne médiane, et qui caractérisent le decuhiius aigu d'origine spinale.

Malgré la gravité apparente de cette paraplégie à début foudroyant, la situation ne resta pas longtemps alarmante.

Pendant les trois mois de son séjour à Lariboisière, notre malade recouvra peu à peu les fonctions de ses membres inférieurs. D'abord, il put remuer légèrement les orteils du pied gauche, puis ceux du côté droit, et la motilité se rétablit ensuite successivement aux pieds, aux jambes, aux cuisses, très faiblement, il est vrai, mais très régulièrement, suivant les mêmes étapes que la paralysie ascendante avait franchies en quelques heures. La sensibilité tactile était toujours obtuse, mais la sensibilité à la piqûre reparaissait, procédant ainsi, d'une manière générale, parallèlement au retour de la motilité.

En trois mois, l'amélioration fut telle, que le patient pouvait sortir de l'hôpital, marcher en s'appuyant au bras d'un aide; depuis cette époque, le mieux ne cessa pas de s'accentuer de jour en jour. Mais comme il était encore incapable de travailler, il entra, après le nouvel an, dans le service de M. Martin, et y resta

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quelques semaines. S'il faut l'en croire, M. Martin aurait constaté à cette époque l'exagération des réflexes rotuliens.

Le 1" Mai. il vint à la Salpètrière, et depuis son admission, ramélioration ne s'est pas démentie. Aujourd'hui il peut même faire quelques pas sans sappuyer.

De la paraplégie, d'abord totale et absolue, il ne reste qu'une paraparésie légère des membres inférieurs et une paralysie presque complète des sphincters. La démarche est franchement spasmodique: les jambes sont raides, le pied ne traîne pas sur le sol, mais il est difticilement soulevé. D'ailleurs, Messieurs, vous voyez que les muscles des membres inférieurs ne sont pas atrophiés; ils résistent énergiquement aux flexions et aux tractions passives. Quant aux membres supérieurs, ils n'ont jamais été atteints.

Je vous répète que les douleurs ont toujours fait défaut — caractère négatif d'importance majeure. Mais, actuellement, le malade éprouve une sorte de courbature, persistante, presque douloureuse, en un point déterminé de la région dorso-lombaire; c'est peut-être à ce niveau que la lésion est localisée N'anticipons pas.

Il ne me reste qu'à vous mettre au courant des troubles actuels de la sensibilité. — Je vous ai dit que, le jour même où apparut la paraplégie, l'anesthésie était complète, dans tous ses modes. Les contacts, le froid, le chaud, les piqûres, bref, aucune sensation n'était perçue.

Le premier examen que nous finies à l'entrée du malade à la Salpètrière, ne nous révélait plus que des modifications paresthésiques; c'est-à-dire que toutes les sensations étaient perçues, mais mal appréciées. Le chaud était confondu avec le froid, le pincement avec la piqûre, etc. Or, tout dernièrement, un nouvel examen nous a permis de constater un fait d'une haute signification : la sensijjilité est franchement dissociée, et vous savez ce qu'on entend par là. La sensibilité tactile est conservée, mais la sensibilité pour le chaud, le froid et les excitations douloureuses, en général, est abolie. Cette dissociation est absolue au membre inférieur droit, et seulement relative au membre inférieur gauche. Nous avons la certitude qu'elle n'existait pas il y a quelques jours.

Est-ce donc un pas en arrière, une aggravation? — Ne le croyez pas. Messieurs: la guérison est en bonne voie, mais elle ne se fait pas sans hésitations. Si nous devions voir dans l'apparition de la