Leçon du 15 décembre

HEMIPARAPLKGIE SPINALE AVEC IIEMIA^iESTIIESIE CROISEE. ^2i7

I. — Le Syndrome de Brown-Séquard consiste, comme vous le savez tous, en une hémiparaplégie motrice d'origine spinale, combinée avec une hémiparaplégie de la sensibilité du côté opposé. La lésion qui produit le syndrome est toujours unilatérale : tumeur, section traumatique, kyste gliomateux, etc.. peu importe.

C'est d'une malade atteinte de cette variété très remarquable de paraplégie que je compte vous entretenir aujourd'hui. Non que j'aie la prétention d'ajouter rien de bien nouveau aux descriptions irréprochables que la plupart d'entre vous ont entendues ici même; mais une série de recherches anatomiques toutes récentes, portant sur la distribution des fibres sensitives de la moelle, va me permettre de vous exposer la question sous un aspect, sinon diflerent, du moins nouveau. 11 s'agit de savoir si les résultats de la fine analyse de structure, à laquelle se sont livrés Ramon y Cajal, V. Lenhossek, Kolliker, Van Gehuchten, s'accordent avec les hypothèses déjà anciennes de Brown-Séquard. Ces résultats nous fourniront peut-être en même temps le moyen d'expliquer certaines particularités un peu anormales du cas qui va nous bccuper.

Je commence par un résumé de l'histoire de notre malade '.

C'est une femme de 50 ans, couturière, de tempérament lymphatique, qui, dans son enfance, a eu des gourmes, et tout dernièrement — il y a 4 mois — une pleurésie droite sans fièvre, qui l'a maintenue alitée pendant cinq semaines environ. De cette pleurésie nous ne trouvons presque plus trace aujourd'hui; mais c'est un précédent pathologique qui n'est pas négligeable. Il faudra qu'il entre en ligne de compte à l'heure du diagnostic.

Réglée à 17 ans, mariée à 19, cette malade a eu un seul enfant qui est né à terme et dans des conditions tout à fait normales. Elle n'a pas fait de fausses couches. Mais, trois ans après son mariage (il y a de cela sept ans aujourd'hui), elle eut des « boutons » aux parties génitales. De cette époque datent les multiples accidents syphilitiques qu'elle n'a cessé d'éprouver.

La vérole lui avait été transmise par son mari, contre qui elle obtint le divorce « de ce chef ». Les lésions spécifiques dont elle garde encore les vestiges furent nombreuses ; on voit sur les jambes les cicatrices pigmentées et superficielles d'une lumeur gommeuse et d'une large plaque de rupia.

1. L'observation détaillée sera publiée par M. Jean Chaixot, interne du service.

2i8 IlKiUPARAPLEGIE SPLXALE AVEC I1EMIANE8THESIE CROISEE.

J;orsqii'ellc eut 29 ans (c'était l'année dernière, sept ans après l'infection), elle s'aperçut que sa vue baissait déjà et elle ne pouvait croire que la vieillesse vînt si vite. Ce n'était pas en effet de la presbytie, car bientôt elle commença à souffrir d'une céphalée totale, violente, tenace, surtout nocturne, céphalée syphilitique à n'en pas douter, que l'iodure de potassium à haute dose ne parvenait même pas à atténuer.

Peu à peu, le mal disparut, et nous ne savons s'il faut attribuer cet heureux résultat à la thérapeutique. En tout cas, il n'était plus question de manifestations syphilitiques d'aucun genre, lorsque cette femme ressentit, au mois d'août dernier, une forte douleur dans la région dorsale, à droite de la colonne vertébrale, douleur profonde, également nocturne, et si intense qu'il lui était absolument impossible de dormir.

Voici les comparaisons qu'elle emploie pour la définir : « C'était

comme un frisson pénible, venu à la suite d'un refroidissement

comme de l'eau qui coulerait entre cuir et chair comme une

névralgie qui partirait du milieu de l'épine dorsale et qui ferait le tour de la poitrine à droite, pour arriver sous le sein droit ».

II. — Vous reconnaissez. Messieurs, à cette description, une pseudo-névralgie. Les termes de comparaison dont les malades se servent dans un idiome qui n'a rien de médical, sont presque invariablement les mêmes. Il n'y a là rien qui ressemble à la névralgie intercostale franche, dont on peut suivre le trajet douloureux pour ainsi dire du bout du doigt. Une pseudo-névralgie, lorsqu'elle siège dans la région thoracique, occupe toute une zone dont l'étendue ne correspond pas au territoire de distribution d'un nerf intercostal. Nous ne saurions dire si tel espace plutôt que tel autre était endolori.

C'est qu'en effet. Messieurs, dans les pseudo-névralgies, les ramifications périphériques des nerfs sensibles ne paraissent point intéressés. Il faut faire remonter la cause de l'hyperesthésie — impossible à localiser — jusqu'aux filets radiculaires eux-mêmes.

Nous avons eu déjà plusieurs fois l'occasion d'étudier ces phénomènes purement subjectifs, sur lesquels les malades seuls peuvent nous renseigner, soit à propos des paraplégies du Mal de Tott, soit il propos de la Pachyméningite cervicale hypertrophique. Vous vous

IIEMII'ARAl'LEGfE S1'L\ALE AVEC, ]IEMIA>EST1[ESIE CROISEE. 241»

l'appelez que nos malades aeciisaient les mêmes sensations de « cuissons à Heur de peau ». « d'eau qui coule entre cuir et chair », « de brûlures dans la moelle des os », etc.... Il n'y a rien de tel dans les névralgies vraies'.

In autre caractère ditlérentiel que Charcot a mis en valeur esl le suivant : Daiis les névralgies proprement dites, la pression sur les trajets nerveux exaspère la douleur; dans les pseudo-névralgies , elle est indifférente. Nous ignorons si tel était le cas chez notre patiente : ses souvenirs à cet égard sont confus. Ce qui est certain, c'est que la pleurésie dont elle fut atteinte à cette époque n'a pas, à elle seule, donné lieu à de semblables douleurs. Un point de côté pleurétique ne saurait être confondu avec une pseudonévralgie ra dieu lai re.

Depuis le mois daoïU dernier, la situation ne s'est guère modiliée. La céphalée et l'amblyopie ont disparu, mais la pseudonévralgie subsiste, et même, tout dernièrement, elle s'est étendue vers le côté gauche sur une zone presque symétrique à la région douloureuse du côté droit. La bilatéralité serait un argument de plus, s'il en était besoin, en faveur de la nature pseudo-névralgique, et non franchement névralgique, des crises nocturnes.

Vous devez savoir. Messieurs, que les névralgies dites essenlielles ne sont pas bilatérales. La Sciatique double, lorsqu'elle fait exception à cette règle, n'est presque jamais essentielle. Elle relève fatalement, soit dune lésion spinale ou radiculaire, soit d'un trouble des centres médullaires, dont un état dyscrasique tel que le diabète est la cause prochaine. Toutes les autres névralgies, même celles qu'on attribue à une influence rhumatismale, ou plus exactement neui'o-arthritique, se limite à un seul côté

La névralgie intercostale dusoH«est en particulier si exactement arrêtée à la ligne médiane, qu'on a pu dire que le zona ne pouvait pas être bilatéral. 11 y a dans cette proposition une exagération manifeste. Le zona est quelquefois bilatéral et même symétrique. Mais alors, il reconnaît pour origine — c'est encore Charcot qui l'a démontré — une lésion radiculaire par compression : le Mal de Pott, le cancer veiiébral, les pachyméningites externes, les fractures du rachis, le produisent.

Quant à l'unilatéralité du zona essentiel ou purement névral-