Voy. les 7"°'= et, S'"" leçons

250 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC IIÉ.AIIANESTIIÉSIE CROISÉE.

gique, elle est de notion tellement vulgaire, qu'elle en est devenue proverbiale. Le zona, dans le langage populaire, c'est le « feu Saint-Antoine ». Or, le peuple dit, — sachant très bien qu'on ne meurt pas du zona : — « Le double feu Saint- Antoine est mortel ».

La douleur de côté, survenue au mois d'août dernier, n'était donc pas un point de côté pleurétique ni une névralgie intercostale. D'ailleurs, vers la même époque, notre malade éprouvait parfois des sensations indéfinissables dans le bras gauche et dans la moitié gauche du visage, « comme un engourdissement avec de la raideur ». Elle avait même, par instant, de légères secousses à la commissure droite des lèvres ; elle avait la langue paresseuse et quelquefois parlait avec difficulté. Tous ces petits phénomènes n'ont été que transitoires; nous verrons par la suite, que le diagnostic peut en tirer parti.

J'arrive au fait capital.

in. — Vers le mois de novembre dernier, un engourdissement, accompagné de pesanteur et de maladresse, envahit progressivement \di jambe droite. La marche, d'abord difficile, devint en peu de temps tout à fait impossible. A peine la malade pouvait-elle se tenir debout et se déplacer en s'appuyant aux meubles. Obligée de garder le lit, elle éprouva, le mois suivant, des sensations analogues, mais non identiques, dans le membre inférieur gauche. Lorsqu'elle était couchée, elle ne pouvait plus plier ses jambes ni les croiser.

C'est dans cet état qu'elle nous vint à la Salpêtrière, il y a quelques jours.

Les troubles paralytiques étaient alors compliqués d'une anesthésie totale du membre inférieur gauche, de la hanche gauche, du flanc gauche, limitée en haut par une zone horizontale dlnjperesthésie. — Je préciserai dans un moment le niveau de cette zone.

Du côté droit, nous ne constations pas le moindre trouble de la sensibilité au membre inférieur, mais une incapacité fonctionnelle absolue. Tandis que la jambe gauche pouvait encore se déplacer dans le sens latéral et même un peu dans le sens vertical, la jambe droite était immobile, inerte. De ce côté, le réflexe rotulien était exagéré et le clonus du pied apparaissait au moindre soulèvement de la plante. La paralysie du membre inférieur droit était donc spasmodique. La paralysie du membre inférieur gauche ne

HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC IIÉMIANESTHÉSIE CROISÉE. 251 l'était pas ; beaucoup moins prononcée qu'à droite, elle intéressait surtout la sensibilité, sous tous ses modes (Fig. 93 et 94).

A ce groupement de phénomènes sensitivo-moteurs, en quelque

Fig. 95 et 94. — Répartition des troubles sensitifs et moteurs dans un cas de Syndrome de Brown-Séquard, avec dissociation syrimjonnjéliqne de la sensibilité.

sorte disjoints et inverses d'un côté à l'autre, vous reconnaissez le Syndrome de Broivn Séquard, cesi-k-dire Y Ilémiparaplégie spinale avec hémianesthésie croisée.

Dès maintenant, je dois vous dire que la situation n'est plus la même qu'aux premiers jours.

La Syphilis ayant déjà fait ses preuves chez cette malade, nous avons supposé qu'elle n'était pas hors de cause. Presque en même temps que l'hémiparaplégie motrice, quelques petits phénomènes à localisations distinctes et éparses, tels que le spasme de la commissure labiale gauche, l'embarras passager de la parole, l'en-

•J. Dans tous les schémas représentant la répartition des troubles delà sensibilité ou de la motilité, nous avons conventionnellenient ijgm'é :

La Paralysie (flasque ou spasmodique) par des hachures verticales.

L'Anesthésie (sous tous les modes) par des hachures horiwntales.

VHyperesthésle (sous tous les modes) par des hachures obliques de haut en bas et de droite à gauche.

Les Dissociations dites syringomy cliques par des hachures obliques de sens inverse.

Les hachures sont d'autant plus serrées que les ti'oubles moteurs ou sensitifs sont plus accusés.

Les mêmes hachures sont pointillées quand ces troubles sont faiblement accentues (parésie, liypoesthésie, hyperesthésie légère, etc.).

252 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC IIÉMIAN'ESTHÉSIE CROISÉE.

gourdissemeiit du hias gauche, avaient annoncé un retour oiïensif de la vérole.

Le traitement fut appliqué dans toute sa rigueur, et, à notre grande satisfaclion, une amélioration presque inespérée s'ensuivit. La paralysie motrice du membre inférieur gauche s'est transformée en un simple état parétique qui permet à la malade de se tenir debout et de mouvoir librement sa jambe dans son lit. L'impuissance du membre inférieur droit a diminué elle-même, malgré la persistance de la contracture.

Et, quant à l'anesthésie totale du membre inférieur gauche et de la moitié gauche du tronc, nous la voyons actuellement réduite à la perte des sensations thermiques et douloureuse (Fig. 95 et 94).

Nous sommes toujours en présence du Syndrome de Brown- Séquard, mais, tandis que dans le type classique, l'hémianesthésie croisée est totale, nous la voyons ici partielle et identique, en tant que trouble esthésique, à la dissociation dite syringomyélique.

Avant d'aller plus loin. Messieurs, je dois vous dire que le type parfait du Syndrome de Brown-Séquard n'est pas souvent réalisé par la Syphilis spinale. On ne l'observe guère à l'état de pureté que dans les cas de tumeurs intra-rachidiennes, et surtout à la suite des hémisections spinales par instruments tranchants ou projectiles de tout petit calibre.

Pour que la Syphilis donnât lieu au syndrome complet, il faudrait que les tumeurs gommeuses de la moelle fussent plus fréquentes. Or, il n'existe guère que trois ou quatre observations authentiques de gommes médullaires isolées et non accompagnées de méningite chronique. Celles de Moxon, Wilks, Wagner, partout cités, sont passibles d'objections sérieuses. Ne soyez donc pas surpris si l'IIémiparaplégie spinale classique n'est qu'ébauchée dans les Méningomyélites syphilitiques. Mais, par contre, retenez que ce syndrome ébauché se voit très communément dans la Syphilis médullaire.

On pourrait dire même qu'il se présente sous cette forme dans presque toutes les observations de paraplégie syphilitique publiées jusqu'à ce jour. En eflet, la paralysie est plus marquée dans Tun des deux membres inféTieurs. si elle n'est pas franchement unilatérale ; et d'autre part, vous lirez, dans le plus grand nombre des cas, des phrases comme celle-ci : « Il existe quelques troubles de la sensibilité objective au membre du côté opposé ; sur le pied, à la

IIÉMIPAUAPLÉGIE SPIXALE AVEC IIÉMIANESTIIÉSIE CROISÉE. t>5-)

jambe, le chaud et le l'roid sont confondus. » Vous lirez uièm(; dans nn important mémoire d'Oppenheim sur la Syphilis des centres nerveux, la proposition suivante : « Un autre crllerium (de ces paralysies) est le syndrome de Brown-Séquard plus ou moins accentué... je l'ai souvent constaté en clinique, mais, d'après mes observations, il se montre d'une façon passagère' ». M. Lamy, de son coté, a fait une enquête dont les conclusions sont beaucoup plus explicites que la remarque incidente d'Oppenheim : « Le Syndrome de Brown-Séquard complet et permanent est très rare dans la Syphilis; ébauché et transitoire, il constitue la règle. »

C'est donc dans le fait de la dissociation sijringomyéliciue (sur le mem])re atteint d'hémianesthésie croisée) que réside Véhanche (lu syndrome de Bi'own-Si'qiiard qui persiste encore aujourd'hui chez notre syphilitique.

IV. — Mais ce n'est là qu'une constatation et nous sommes encore loin du diagnostic topographique. 11 faut tâcher de préciser — ce qui n'est pas toujours facile — les caractères cliniques du syndrome et, autant que possible, d'en déterminer la pathogénie. Si la recherche d'une localisation exacte peut ne pas avoir aujourd'hui une utilité pratique immédiate, elle peut en avoir une demain ; elle en aurait une certainement, si nous devions abandonner l'hypothèse d'une lésion syphilitique de la moelle pour admettre, je suppose, l'existence d'une tumeur justiciable d'une opération.

Pour ne pas nous égarer dans l'enquête que nous avons à faire, je vous demanderai, Messieurs, la permission de vous remémorer certains détails d'observation clinique, relatifs à l'Hémiparaplégie spinale, — détails en apparence compliqués, mais d'une schématisation possible. J'emploierai des formules de langage un peu trop concises peut-être et rappelant le style télégraphique, mais les ligures que vous allez voir combleront lès vides.

Cf.. Étudions à' ahorà les troubles moteurs et sens itifs qu on observe aux membres inférieurs, dans un cas de lésion spinale à la région lombaire.

Leur répartition est la suivante :

1° MoTiLiTÉ : d'un côté du corps (le côté droit, par exemple,

•1. Berlin. Idin. IIocA., 1889, u" 48 et 49.

254 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESÏHÉSIE CROISÉE.

comme chez notre malade), hémiparaplégie totale et franchement spasmocUque. Du côté gauche, hémiparésie légère avec tendance à Vétat spasmodiqve, mais sans contracture (Fig. 95 et 96). 2° Sensibilité : du côté droit (côté de la paralysie), aucun trouble

Fig. 95. Fig. 90.

Répartition des troubles moteurs et sensitifs dans un cas de Syndrome de Brown-Séquard (lésion portant sur la moitié droite de la moelle dans la région dorso-lombaire) .

Fig. 95. — Troubles de la motilité. — Côté di^oit : P, hémiparaplégie totale et spasmodique. — Côté gauche : p, hémiparésie légère.

Fig. 96. — Troubles de la sensibilité. — Côté di'oit : A, Hyperesthésie sous tous ses modes; B, bande d'anesthésie ; C, bande d'hyperesthésie. — Côté gauche : E, ancsthésie totale; F, bande d'hyperesthésie située moins haut que celle du côté opposé.

sensitifau membre inférieur, sauf la perte du sens musculaire, d'ailleurs aléatoire. Mais, sur le tronc, une zone disposée en forme de large demi- ceinture, où se superposent de bas en haut :

IIEMIPARAPLKGIE SPIXALE AVEC IIEMIA^'ESTIIESIE CROISEE 255

A. Une bande àliyperesthésie (ponr ton? les modes de la sensibilité) immédiatement sns-jacente à la racine de la caisse ;

B. Une bande cVanesf/iesie;

C. Une bande diujperestliésie, pins étroite qne la bande inférieure, et qui, vers le haut, se perd insensiblement dans la région où la sensibilité est conservée.

Du côté gauche (côté non paralysé, mais seulement parésié), on constate ce qui suit :

E. Le membre inférieur est complètement insensible. Vanestliésie remonte sur la moitié gauche du tronc, environ jusqu'à la hauteur de la zone d'hyperesthésie droite symétrique, mais un peu moins haut toutefois ;

F. Une bande (Vhyperesthésie limite le territoire insensible du membre inférieur gauche. Cette bande dhyperesthésie est située à peu près au niveau et sur le prolongement horizontal de la bande anesthésique du côté droit.

Encore luie fois. Messieurs, veuillez remarquer que les deux bandes hyperesthésiques supérieures, droite et gauche (C et F), ne sont pas exactement sur le prolongement l'une de Vautre. Celle du côté paralysé (C) est à un étage plus élevé que celle (F) qui limite, en haut, le territoire anesthésique du côté opposé. — Nous verrons ])ientôt comment on peut interpréter cette répartition dissymétrique.

Pour le moment enregistrons simplement les faits. Les descriptions classiques ne visent qu'à se conformer aux cas les plus typiques. Le schéma très simple que vous voyez les fixera dans votre mémoire.

Aussi bien, je n'insiste pas, et je laisse de côté, à dessein, les troubles de la sensibilité musculaire, comptant y revenir bientôt avec de plus amples détails.

Je vous rappellerai seulement qu'on représente, en général, le sens musculaire comme aboli du côté paralysé, et conservé du côté opposé.

Enfin, cette récapitulation sera terminée quand je vous aurai signalé Yélévation thermique qu'on observe sur le côté paralysé, fait qui, d'ailleurs, est commun à presque toutes les paralysies d'origine spinale.

^. Nous avons admis le cas d'une paraplégie des membres infé-

'2oG IIÉMIPARAPLÉGIE SPI-NALE AVEC IIÉM[A-\EST[IÉSIE CROISÉE.

rieurs produite par uue lésion de la région loiuhaire, sans spécilier davantage. C'est le cas le plus simple.

YoYons maintenant ce qui se passe lorsque la Icsiou siège en un point plus élevé de la moelle épinière, au niveau du renflement cervical, par exemple.

D'une façon générale, on peut dire que la répartition des phénomènes moteurs et sensitifs est analogue à celle ((ue je viens de résumer. Mais la question se complique du fait de symptômes surajoutés, imputables à la paralysie du grand sijinpatltique.

Je ne puis m'y arrêter, car la pathologie du grand sympathique, peut-être par cela même qu'elle est encore très obscure, comporterait des développements à perte de vue.

Un second schéma me dispensera de reprendre une explication qui serait identique à la précédente (Fig. 97 et 98). Retenez seulement un fait : la limite supérieure des zones anestltésiques ou hyperesthésiques (qui intéresse les membres supérieurs, le tronc et le cou) est beaucoup moins précise en apparence que dans le cas précédent : la distribution irrégulière et les anastomoses multiples des lilets nerveux du plexus cervical sont la seule cause de cette diflerence. Ici. encore, l'anatomie rend suffisamment compte de la topographie des trou])les paralytiques ou sensitifs.

Je m'en tiens donc au cas actuel. \'ous vous rappelez que dans l'histoire de notre malade, les meml)res supérieurs n'ont jamais été atteints.

y. — Avant d'aller plus loin, Messieurs, je crois devoir encore vous dire quelques mots de Tétiologie et de la pathogénie du syndrome. L'une et l'autre sont de nature à nous éclairer sur le mécanisme des phénomènes sensitivo-moteurs.

La Pathogéme, vous le savez, est révélée le plus souvent par l'étiologie même. Les traumatismes , ])3ir exemple, réalisent V hémisection spinale d'une manière si complète, que l'expérimentation n'a pu mieux faire.

M. Charcot insistait toujours sur ce fait qu'une hémisection accidentelle est forcément régulière. Les apophyses épineuses sont disposées de telle sorte que les corps pénétrants ne coupent jamais qu'une moitié de la moelle.

S"il en est ainsi dans les traumatismes, vous concevez que les expérimentateurs aient eu beau jeu de tout temps pour créer un

IIÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC IIÉJUANESTHÉSIE CROISÉE. 257

état paralytique et paresthésiqiie des membres équivalant au Syndrome de Brown-Séquard.

D'ailleurs, les sections de la moelle ont eu, dès l'antiquité, le

Fig. 97. Fig. 98.

Uépartitiôn des ti^oubles moteurs etsensitifs dans un cas de Syndrome de Bvown-Séquavd

(lésion portant sur la moitié droite de la moelle dans la région cervicale). Fig. 97. — Troubles de la motililé. — Côté droit : P, hémiplégie des membres supérieur

et inférieur. — Côté gauche : f, hémiparésie des membres supérieur et inférieur. Fig. 98. — Troubles de la sensibilité. — Côté droit : A, hyperesthésie ; B, anesthésic ;

C, hyperesthésie. — Côté gauche : E, anesthésie totale; F, bande d'hyperesthésie

située moins haut que celle du côté opposé.

privilège de stimuler les velléités expérimentales des physiologistes ; Galien avait fait l'expérience : il opérait sur de jeunes ani maux, généralement sur de petits cochons (le cochon ayant la répu-

DiUSSAUD, LEÇONS.

258 HÉMIPARAPLÉGIE SPI.XALE AVEC IIÉMIANESTIIÉSIE CROISÉE.

talion — odieusement usurpée — d'être, parmi tous les mammifères, celui dont les viscères ressemblent le plus à ceux de l'homme).

Les vivisections de Galien étaient très variées. Avec un couteau pointu « de fer de Norique », il pénétrait entre deux vertèbres et sectionnait la moelle, tantôt dans sa totalité, tantôt suivant le plan antéro-postérieur, tantôt obliquement, tantôt seulement par la moitié. Nous ne savons pas avec certitude s'il pratiquait l'hémisection. On peut en douter. — Il dit qu'il coupe la moelle par la moitié dans le sens transversal, mais il ne spécifie pas. Est-ce la moitié latérale ou la moitié antérieure?... Le résultat de l'expérience étant que le sentiment et le mouvement sont anéantis du côté et audessous de la section, il est vraisemblable qu'il n'opérait pas les hémisections de Fodera et de Brown-Séquard. Il faut faire en outre la part des hémorrhagies qui, dans les opérations rachidiennes, sont difficiles à arrêter, et dont l'abondance et la diffusion peuvent modifier le résultat expérimental.

A dix-huit siècles de distance, Fodera imita Galien.

En 1825, la vivisection ne soulevait plus dans le public de protestations capables de mettre en danger les jours de l'expérimentateur. Fodera constata donc le premier que les hémisections de la moelle respectent la sensibilité du côté paralysé et môme l'exagèrent*.

Quatre ans plus tard, Schôps', en Allemagne, confirmait le fait, mais ne l'expliquait pas.

Enfin, en 1849, Brown-Séquard^ pratiquait à son tour l'expérience, la complétait, l'interprétait et surtout la confirmait par vingt-quatre observations cliniques d'une analyse rigoureuse.

Depuis lors, Schiff, Yulpian et tous les élèves de Ludwig l'ont reproduite un très grand nombre de fois. C'est aujourd'hui une expérience de démonstration courante, et la plupart d'entre vous l'ont vu faire avec une incomparable habileté par M. Laborde dans les cours pratiques de la Faculté.

Le résultat de l'hémisection étant identique au ^Syndrome clinique de Brown-Séquard, je n'y reviens pas.

1. Fodera, Recherches expérimentales sur le système nerveux, in Journal de Ma(jci:die, 1823.