SG K

I ig. 222. — Interprétation du cas de Knapp à l'aide du schéma précédent. — I.a pénétration d'un doigl au niveau du tiers moyen de la circonvolution pariétale gauche détermine une inonoplégie brachiale droite avec perte des sensibilités tactile, musculaire et articulaire.

ce fait intéressant et vraiment exceptionnel d'anesthésie monoplégique persistante, si Ton admet que la répartition intra-hémisphérique des fibres de la sensibilité est telle que je vous l'ai exposée tout à l'heure.

Reportez-vous au schéma sur lequel je ligure le trajet et la profondeur du corps traumatisant (Fig. 222).

1. Consulter à ce sujet les excellentes analyses critiques de M. Jules Soury : Le faisceau sensitif, in Revue générale des seiences, 30 mars 1894, n° 6, et : La localisation cérébrale de la sensibilité générale, ibid., 30 avril 1894, n° 8.

DANS LES HEMIPLEGIES D'ORIGINE CORTICALE. 559

C'est dans la région pariétale gauche, à la surface même de l'hémisphère, que la lésion présente son maximum d'intensité. Le centre moteur du bras droit est détruit et, en même temps que lui, le ceidre de la sensibilité de ce membre, s'il y a superposition du centre moteur cortical au centre de la sensibilité corticale. Le doigt de l'opérateur ne déchire pas seulement la substance grise, mais aussi les fibres de projection préposées à la conduction de la sensibilité, c'est-à-dire la portion du ruban de Reil qui régit la sensibilité du membre supérieur droit. Mais vous vous rappelez que nous avons admis l'existence d'un certain nombre de fibres commissurales, quittant la capsule interne au-dessus du carrefour sensitif et traversant le corps calleux pour se rendre dans l'hémisphère opposé. Si le traumatisme divise les fibres en question dès leur émergence de la capsule interne, au moment où elles vont pénétrer dans le corps calleux, il est certain que l'hémisphère droit (D) perdra de ce fait toute connexion avec le ruban de Reil de la capsule gauche. Il en résulte donc que pas une seule des filtres sensitives du membre supérieur droit, au-dessus du carrefour sensitif, ne conservera de rapports directs avec les éléments de la sensibilité corticale. Une lésion de ce genre équivaut à une destruction du carrefour sensitif lui-même, et il faut, cela va sans dire, qu'elle soit profonde.

Si, dans le cas de Knapp, la pénétration avait été plus superficielle, si elle n'avait pas intéressé le centre ovale au voisinage du corps calleux, les fibres commissurales du ruban de Reil n'auraient subi aucune atteinte sérieuse, et il est très probable que la sensibilité eût été respectée, comme dans l'immense majorité des cas de ramollissement embolique exclusivement cortical.

J'ai la conviction que des observations anatomiques bien recueillies et bien présentées confirmeront tout ce que je viens de vous dire relativement à la seconde décussation hémisphérique des fibres de la sensibilité dans le centre ovale. Les cas ne manqueront pas.

En voici un qui date de cette année même : un étudiant en médecine âgé de 24 ans, non syphilitique, était atteint depuis quelque temps de troubles de la parole. Il devint progressivement hémiplégique du côté droit. Les membres paralysés étaient le siège d'une hémihypoestliésie manifeste et de douleurs ayant le caractère fulgurant. Deux de nos confrères de Florence, Mya et Codivilla,

diagnostiquèrent — pour des raisons que je n'ai pas à développer ici — un kyste à échinocoques. Une trépanation fut pratiquée; et la lésion consistait réellement en un kyste à échinocoques du centre ovale gauche. Le malade guérit1.

Je ne vous ai pas encore parlé des anesthésies à' origine corticale parce que les observations sont d'une extrême rareté. M. Déjerine en a cependant publié une des plus intéressantes et qui semble continuer les conclusions que je vous propose2.

Il s'agissait d'une hémiplégie gauche, surtout marquée au membre supérieur et affectant presque l'allure d'une monoplégie, avec abolition, dans le même membre supérieur, de tous les modes de sensibilité, y compris le sens musculaire. Ce qu'il y a de plus spécial à relever dans cette hémianesthésie monoplégique, c'est qu'elle persista pendant cinq mois et demi, jusqu'à la mort du patient.

L'autopsie fit voir un ramollissement cortical de l'hémisphère fauche. Mais ce n'était pas un ramollissement exclusivement cortical : M. Déjerine, dont les observations sont toujours remarquablement complètes, a pris soin de nous faire remarquer que la lésion « empiétait assez profondément sur la substance blanche... au niveau de la deuxième frontale ». L'extension de l'altération destructive à la couche sous-corticale nous autorise à supposer que les libres calleuses du ruban de Reil étaient détruites. Par là seulement peut s'expliquer la persistance de la monoplégie anesthésique.

Si les ramollissements exclusivement corticaux ne donnent pas lieu à des hemianesthésies définitives, on n'en peut dire autant des tumeurs.

La brutalité de ces lésions est incompatible avec toute tentative de localisation, du moins lorsqu'elles ont acquis un certain volume. Elles ont des effets à distance qui ne permettent pas d'apprécier exactement leurs effets directs.

Quelquefois seulement on a pu tirer parti de leurs symptômes, et, dans l'espèce, je vous signalerai une observation fort curieuse de Frank Madden, relative à une tumeur mélanique de l'écorce cérébale ayant produit une hémiplégie spasinodique avec crises

1. Mya e Codivii.i.a, Contribulo alla diagnosi ecl alla cura délie cesti da ec/iinococco cerebrali, Fienze, Policlinico [mars, 1894).