foc. cit., i

tomio pathologique des paralysies pseudo-bulbaires par lésion unilatérale, — c'est l'interruption des fibres de la région eapsulaire qui vont aux noyaux oplo-slriés ou qui en émanent. Je suppose une

Fig. 124. — Schéma montranl le trajet des faisceaux réunissant les noyaux centraux entre eux cl les noyaux centraux à l'écorce et au bulbe.

Pour simplifier le schéma, Halipré fait converger toutes les fibres vers le noyau lenticulaire (Put) sans tenir compte du noyau caudé (NC) et de la couche optique (CO). Il est bien convenu que le putamen représente ici tous les noyaux gris centraux, et que ce qui est dit du putamen peut s'appliquer au noyau caudé.

Parmi les fibres qui partent de l'hémisphère À pour se rendre au bulbe, les unes sont directes 1 1); d'autres FL (fibres lenticulaires) vont dans le noyau lenticulaire du îiièmc cote. Après un relai elles sortent accompagnées par d'autres fibres venues du noyau caudé et forment le faisceau ANL qui aboutit avec les fibres directes à la moitié du bulbe du côté opposé B'.

Parties du putamen, des fibres d'association suivent le trajet FA et vont au noyau lenticulaire de l'autre hémisphère. D'autres libres FC, après avoir suivi le faisceau FA, s'infléchissent, suivent la capsule interne de l'hémisphère opposé et, après une nouvelle décussation, reviennent à la moitié du bulbe Ii, situé du même côté que A.

En résumé :

L'hémisphère A lournit à B' fibres directes FI)

— indirectes ÂNL

— à B libres d'association FC

• De même l'hémisphère A' fournit à Ii. . . : F'D' et A'.VI.'

etàB' F'C

fibre. G (neurone cortical centrifuge) issue de l'opercule gauche. Elle porte au bulbe les incitations volontaires des mouvement des la langue, des lèvres et du larynx ; mais chemin faisant elle s'arrête dans la masse opto-striée (dans le noyau lenticulaire par exemple) et là, se met en contact avec un second neurone (H) qui actionne

PARALYSIE PSEUD0-BULBA1RK CÉRÉBRALE. 853

direcloment les noyaux bulbaires (V, VII, IX. X, XII). Je représente pour plus de simplification un seul neurone là où il y en a plusieurs. Ce qui est certain, c'est que l'ordre parti de l'écorce de l'opercule est transmis, grâce à une décussation sous-hémisphérique, aux noyaux bulbaires des deux côtés. Mais le noyau lenticulaire gauche, relié à l'opercule gauche par le neurone G, reçoit

Fîg. 125. — Lésion située dans L'hémisphère gauclie el donnant lieu a une paralysie

pseudo-bulbaire.

également de l'opercule droit un ébranlement moteur par le neurone D', qui suit la voie du corps calleux pour aboutir comme le neurone G, au second neurone II (Fig. 125).

Une lésion située à l'extrémité supérieure de la capsule interne, dans la substance blanche du centre ovale gauche, pourra donc intercepter presque toutes les voies qui transmettent au bulbe les injonctions de l'écorce. Dans lecas que je suppose et que je figure sur le schéma, les noyaux du bulbe ne recevront plus exclusivement que les excitations conduites par le neurone D. C'est-à-dire que la paralysie pseudo-bulbaire ne sera pas complète, mais presque

334 PARALYSIE PSEUflO-BÏJLBAIRE CÉRÉBRALE,

complète. Elle serait complète si une toute petite lésion dans l'hémisphère droit venait détruire la continuité du neurone B. Le résultat sciait le môme si le noyau lenticulaire lui-même était détruit.

Remarquez, messieurs, que sur les schémas que je viens de vous soumettre, nous supposons le neurone cortical en relation avec le noyau lenticulaire et non avec toute autre partie de la masse optostriée. Je vais vous donner quelques indications à cet égard. Vous avez aussi remarqué sans doute que j'ai considéré comme démontrée l'existence de fibres passant du corps calleux dans la capsule interne pour gagner le corps strié. Il faut donc que je m'explique sur ces deux points.

Relativement à l'anastomose de l'écorce avec le noyau lenticulaire, il me suffira de vous rappeler que le noyau caudé du corps strié et le segment externe du noyau lenticulaire ou put amen sont une seule et même chose. Ces deux masses, séparées l'une de l'autre sur la plupart des coupes verticales ou transversales, sont réunies en un noyau unique à leur partie inférieure et antérieure. Par conséquent les fibres G et D (neurones corticaux), représentées sur le schéma comme aboutissant au noyau lenticulaire, auraient pu être représentées comme aboutissant — toujours par la capsule interne (CI) — au noyau caudé (NC).

VIII. — Quant aux fibres issues du corps calleux et destinées à la même masse grise, soit du noyau caudé, soit du noyau lenticulaire, je considère qu'elles ne doivent pas être envisagées comme schématiques, inventées pour les besoins de la démonstration. Leur authenticité est réelle. Elles sont réunies et groupées à la partie externe du noyau caudé où vous les distinguerez assez aisément sur les coupes vertico-transversales. Elles forment un feutrage recourbé à concavité supérieure et interne, et il semble qu'elles se portent en majeure partie dans le noyau caudé. C'est Foville qui les a le premier signalées. Je sais que leur existence a été contestée. Mais elle a été affirmée ensuite par Hainilton. Je sais également que Ramon y Cajal, se basant sur l'évolution ontogénique, nie les connexions des noyaux de l'un et de l'autre hémisphère avec l'écorce du côté opposé. Et cependant il admet que le corps calleux ne renferme pas seulement des fibres commissurales, dans le sens exclusif adopté par Meynert, c'est-à-dire des fibres reliant degauche

ù droite et inversement des parties absolument correspondantes, homologues, symétriques.

D'autre part Ramon y Cajal reconnaît que le corps calleux reçoit de l'écorce des collatérales issues des libres de projection, comme l'explique d'ailleurs très clairement la figure schématique que je lui emprunte1.

Mais ces collatérales elles-mêmes sont insuffisantes pour établir

Coll '<-•

Fig. 126. — Disposition du corps calleux et de la commissure antérieure. — Coupe transversale schématique du cerveau. (D'après R. y Cajal. — Charpy, Traité d'anatomic humaine de Poirier).

FP. fibre pyramidale. — CA, commissure antérieure. — ce, corps calleux. — Coll. fibre collatérale d'un neurone cortical de l'hémisphère opposé.

la seule connexion qui explique la paralysie pseudo-bulbaire à localisation hémisphérique unilatérale. Il faut, de toute nécessité, reconnaître les voies qui relient l'écorce d'un côté aux noyaux opto-striés du côté opposé. Je ne doute pas qu'elles soient représentées par les libres calleuses que Foville avait cru pouvoir isoler et qui répondent si exactement à notre desideratum anatomo- physiologique. Au demeurant je dirai encore que Wernicke, lui aussi, en dépit des contestations, les a décrites sous le nom de faisceaux calleux de la capsule interne. Il appelle ainsi « un cordon épais de 15 millimètres, qui, émané du lobe frontal et du genou du corps calleux, se rend à la capsule interne en suivant le bord externe du noyau caudé. Dejerine croit qu'il s'agit là uniquement du faisceau

1. Traité d'analomir. humaine, T. III, Structure du cerveau, par Ciiaiu-y, p. 04S.

o3fi PARALYSIE PSEUDO-BULBAIUE CÉRÉBRALE,

occipito-frontal, faisceau d'association inlra-hémisphérique1 », decouvert par Onufrowicz dans un cas d'absence du corps calleux.

Permettez-moi donc, messieurs, de vous rappeler également que, sous le nom de faisceau occipito-frontal on a confondu plusieurs

Fig. 127.

ce. corps calleux. — FOF, faisceau occipito-frontal. — NC, noyau caudé. — Th, Thalamus. — PL T, putanien. — CI, capsule interne. — BO, bandelette optique. — CA, commissure antérieure. RNG, fibres calleuses do l'hémisphère droit traversant le faisceau occipito-frontal.

choses différentes, et -je crois devoir vous signaler, avec une préparation anatomique à l'appui, les distinctions qu'il y a lieu de faire dans les parties situées en dehors du noyau caudé. Sur une coupe vertico-transversale, on aperçoit d'abord dans la capsule interne, à la hauteur du noyau caudé, un faisceau compact coinposé de plusieurs fascicules, et dont la teinte foncée, sur les pièces

\. Charpi. ffiid., p. GfiO.

I '.V 11 A I. V S I K PS El' I) 0-B U L li A 1 U E C É R É B H A L E. 557

durcies dans le bichromate d'ammoniaque, indique la direction antéro-poslérieure. Ce faisceau compact est le faisceau occipilofrontal. Au-dessus et en dedans de celui-ci, un autre faisceau, couché suc la partie la plus externe du noyau caudé, et obliquement dirigé d'arrière en avant et de dehors en dedans, semble, s'épuiser dans le corps calleux mais en réalité le franchit. Plus épais en dehors qu'en dedans, affectant une forme en virgule qui permet de le reconnaître toujours du premier coup, ce faisceau qui prend naissance dans le noyau caudé représente le « faisceau calleux de la capsule interne » (de Wernicke) ou « couronne rayonnante du noyau caudé o (de Meynert)^ Voilà donc deux faisceaux qui déjà paraissent s'isoler assez nettement l'un de l'autre. Dans sa concavité ouverte en dedans, le faisceau calleux de la capsule interne est séparé de l'angle supérieur et externe du ventricule par une couche de -(distance grise que Schnopffhagen regarde comme un épaississement de l'épendyme. Mais la virgule du faisceau calleux de la capsule n'a rien de commun, comme semble l'admettre Schnopffhagen, avec l'épendyme épaissi à son point de jonction avec la substance grise du noyau caudé.

Enfin . en dehors du faisceau « occipilo-fronlal » (d'Onufrowicz), on distingue un faisceau moins compact de libres qui, elles aussi, se portent dans le corps calleux et n'ont aucune connexion avec l'écorce du même cùlé. Il est donc à supposer que ces libres joignent la capsule interne de l'hémisphère représenté à l'écorce de l'hémisphère opposé.

IX. — Reste à savoir si les « fibres calleuses de la capsule » issues de l'hémisphère droit, par exemple, aboutissent au seul noyau caudé de l'hémisphère gauche ou au noyau lenticulaire et même à la couche optique.

Ni l'embryologie ni l'anatomie pure ne permettent de répondre à cette question. Mais l'anatomie pathologique y répondra un jour ou l'autre.

Je n'en ai pas fini, messieurs, avec l'anatomie descriptive. C'est qu'en effet il y a des choses qu'il faut se résigner à ne jamais comprendre, il y a des problèmes diagnostiques qu'il faut absolument renoncer à résoudre, si l'on ignore les rapports des masses oplo- Striéea avec les faisceaux blancs de l'hémisphère. Lorsque vous avez éliminé — comme nous l'avons fait — le diagnostic de para-

l:l'.!"\r,l(, I.M.O.N3. — II. '22

558 PARALYSIIi PSEUDO-BULBAIRE CÉRÉBRALE.

lysic pseudo-bulbaire corticale pour conclure à nue paralysie pseudo-bulbaire sous-corticale, vous avez encore à reconnaître si le syndrome provient d'une lésion unilatérale ou d'une lésion bilatérale. La lésion unilatérale, par le seul fail qu'elle détruit, le plus souvent, nue partie «le la région capsulaire supérieure, entraîne, en môme temps que la paralysie labio-glosso-laryngée, une hémiplégie croisée; et cette hémiplégie, comme toutes les hémiplégies capsulaires, devient, dans le délai ordinaire de vingt à trente jours, spasmodique au premier chef.

Mais lorsque le diagnostic de paralysie sous-corticale peut être admis, vous avez encore à décider si les lésions siègent sur les faisceaux capsulaires dans la capsule elle-même ou, plus bas, dans la protubérance, au-dessus des noyaux. 11 est rare que les lésions

protubérantielles ne déterminent pas le hoquet, les vomissements, la glycosurie, la polyurie, et, plus fréquemment encore que tout cela, le syndrome de Weber.

Malgré cette rareté nous devons à Ilalipré l'observation d'une « double hémiplégie par lésion bilatérale de la région moyenne de la protubérance, lésion ayant réalisé le syndrome bulbaire avec tant de perfection que le diagnostic posé était : paralysie pseudobulbaire d'origine cérébrale »'.

Quel trajet suit donc, au-dessous des masses opto-striées, le faisceau des fibres qui commandent les noyaux bulbaires? Ce faisceau n'est d'abord qu'une lame de substance blanche qui émerge du noyau caudé et du noyau lenticulaire à leur face inférieure. Elle renferme les neurones de ces deux noyaux, dont les prolongements, réunis à la lace inférieure du noyau lenticulaire, constituent une sorte de