I "»<» L A M É T A M É H I E DANS L E S T 11 0 P H 0 N É VR 0 SES

(Ironies nerveux dans des manifestations qui, de prime abord, semblent étrangères à la neuropathologie.

Si la relation de cause à effel dont je veux parlera été si longtemps méconnue, c'est que les dermalo-neuroses ont très souvent une répartition toul à fait indépendante des territoires périphériques des nerfs ou des racines. Il est certain que l'influence du système nerveux peut nous échapper lorsqu'une éruption consiste, par exemple, en des plaques disséminées sans ordre sur toute la surface tégumentaire. Nous sommes, en pareil cas, tout naturellement portés à supposer une susceptibilité locale mise en évidence par les hasards de l'infection ou de l'auto-intoxication. Mais, eu revanche, un grand nombre de lésions cutanées se développent suides départements connus et s'y cantonnent si étroitement, qu'il faudrait fermer les yeux- pour contester leur subordination à l'autorité régulatrice du système nerveux. Telles sont les lésions du zona dont j'ai longuement étudié avec vous les principales variétés topographiques.

En revenant aujourd'hui encore sur ce sujet je n'ai pas l'inten lion de vous prouver l'existence des dermalo-neuroses ou trophonévroses cutanées. Le fait est acquis à la science; il est irrévocable. Je désire simplement passer en revue quelques types d'éruptions, dont la distribution périphérique est parfois — et seulement dans de certaines conditions — préparée et déterminée par une affection préalable des différents appareils nerveux, centres ou conducteurs.

Vous serez ainsi amenés à constater vous-mêmes que. si un eczéma vulgaire, un lichen, un psoriasis semblent bien souvent n'obéir à aucun ordre nerveux, telles circonstances particulières font apparaître ces dermatoses comme des déterminations localisées d'un processus névropathique. Vous reconnaîtrez que certaines affections périphériques des nerfs se révèlent exclusivement par une maladie de la peau ; et, selon le siège, la forme, l'étendue de l'éruption, vous serez en mesure d'affirmer que le trouble initial d'où procède la trophonévrose occupe tel tronc nerveux ou telle racine.

Enfin j'espère vous démontrer que si le diagnostic de localisation radiculairc nous est devenu possible depuis Jes beaux travaux de Ross, Allen Starr et Head, toul nous l'ait espérer que celui

LA MKTAMKIUK DANS LES TROPHONÉYftOSES. lâl

dos localisations spinales ne sera bientôt plus insurmontable. En d'autres tonnes, si nous devons à ces auteurs de pouvoir localiser los troubles des étages radiculaires ou rhizomères, le jour me semble prochain où nous saurons localiser les troubles des étages spinaus ou tnyélomères.

[. — Los Iponhonévroses cutanées du tronc, celles du thorax en particulier, sont évidemment fort intéressantes et ont fourni déjà à Head dos indications éminemment utiles sur la superposition des étages radiculaives. Vo«§ vous en êtes assurés par l'étude du zona. Mais elles ne nous apprennent pas grand'chose relativement aux étages spinaux. Sur presque toute la hauteur des espaces intercostaux, et principalement à la région supérieure de la cage thoracique, les étages spinaux et les étages radiculaires sont faciles à confondre. Aussi l'horizontalité des uns et l'obliquité des autres peuvent-elles ne pas apparaître très nettement dans les dermato-neuroses.

Vous vous rappelez sans doute le beau spécimen d'ichtyose sébacée que je vous ai présenté comme démonstratif d'une localisation métamérique spinale '. Si sa limite supérieure eût été moins franchement horizontale, le diagnostic aurait pu hésiter. Les trophonévroses des membres, au contraire, ont des localisations qui nous font bien plus clairement apparaître la métamérie médullaire, [ci les territoires périphériques qui correspondent aux étages spinaux sont représentés par des tronçons transversaux, c'est-à-dire perpendiculaires à l'axe des membres; tandis que les territoires tributaires des étages radiculaires (déterminés par les chirurgiens) sont représentés par des bandes longitudinales, c'est-à-dire parallèles au grand axe des membres. J'ai déjà formulé et je répéterai encore cette proposition, car elle renferme toute la question. Bref, sans les troubles de la sensibilité qu'on observe dans la syringomyélie, et sans les tropbonévroses limitées à des tronçons rie membres nous ne saurions rien des myélomères.

La totalité du revêtement tégumentaire se subdivisant en départements superposés et transversaux par rapport à l'axe du tronc et des membres, il faut admettre — et la clinique en fait loi — que ces départements superposés sont indépendants les uns des autres

i. Vov. p, sr>.

132 LA MÉTAMÉRIE DANS LES TROPHONÉ VROSES.

cl respectivement tributaires d'un myélomère. Etant donné que la ntutrition de chacun de ces territoires est soumise à l'action trophique d'un myélomère, on comprend (pie la syringomyélie par exemple ou l'hématomyélie aienl pu nous révéler l'existence ei l'autonomie de territoires cutanés, disposés en tranches perpendiculaires à Vaxe des membres, tandis que les lésions radiculaires mettent en évidence des territoires disposés en zones parallèles à Vaxe des membres.

Les chirurgiens ont bien étudié la répartition des territoires en zones parallèles à l'axe des membres. Us ont, de celle façon, introduit dans la pathologie des notions toutes nouvelles et éminemment pratiques; ils ont créé nue analomie imprévue, celle des segments radiculaires, ou rhizomères. Aux médecins maintenant incombe une lâche analogue, il s'agit pour eux de déterminer les limites de territoires transversaux, qui n'ont rien de commun avec les précédents et qui reçoivent leur innervation lolalc non plus des racines mais de la moelle elle-même, non plus des rhizomères mais des myêlomères.

Nous allons donc examiner quelques-uns des nombreux arguments que la dermatologie vient prêter à la thèse de la mélaméric spinale.

11. — A dire vrai, la thèse n'est plus à défendre. Les faits sont trop évidents pour qu'on les récuse. Tout le problème esl de savoir si les lésions, les symptômes ou les signes localisés à des tronçons de membre et limités par des lignes circulaires d'amputation, présentent une topographie si particulière en vertu de l'action spinale exercée par un véritable centre; et si, corollairement, la moelle est composée elle-même de tronçons superposés et régissant les tronçons périphériques. Celle question, je la réserve provisoirement, mais les observations cliniques prépareront d'elles-mêmes la réponse. Il suffit que l'attention soit éveillée sur l'objet qui nous préoccupe pour que les témoignages probants se succèdent et se multiplient; et. puisque le zona a été noire point de départ, commençons par un cas bien typique de zona métamérisé d'origine médullaire.

Il y a quelques semaines MM. Grassel el Vedel1 soumettaient à la

1. Séance du \ mars 1898, Nouveau Montpellier médical, 1898, n° 12, p. '2"><».

U UÊTAMÉRIE DANS LES TROPUONÉVRGSES. 155

Société îles sciences médicales de Montpellier des considérations relatives à un zona de la cuisse. L'éruption avait été précédée de violentes douleurs spontanées et localisées à un segment de membre : en haut elles s'arrêtaient au pli inguinal, et, en bas, elles ne dépassaient pas l'interligne articulaire du genou. Puis les groupes vésiculaires s'étendirent : et, comme ils étaient disséminés sur toute la surl'ace de la cuisse, il n'y avait pas à douter queplusieurs territoires nerveux lussent intéressés : obturateur, crural, fémoro-culané (plexus lombaire), petit scialique (plexus sacré |. Mais l'éruption restait encore très bien limitée en haut et en bas par des lignes d'amputation correspondant aux extrémités naturelles du segment de membre (Fig. 58).

Enfin, à la suite de l'éruption, se montrèrent des troubles de sensibilité reproduisant encore la même disposition segmentaire. On trouva de riiypoeslhésie au tact, à la piqûre, à la température, sur la cuisse gauche, tandis que la sensibilité n'était en aucune façon touchée au-dessus du pli inguinal prolongé en arrière par le pli lombaire cl au-dessous du genou. Donc, que l'on envisage le cas, soit à la phase prééruptive, soit à la phase éruptive, soit à la phase post-éruptive, on voit très nettement qu'au point de vue de la sensibilité et de l'éruption, la disposition n'a cessé d'être segmentaire.

vedel et Grasset ajoutent à cette observation les remarques suivantes : <i Pour expliquer une distribution aussi singulière, aussi peu analomique, on ne peut placer le siège de l'altération, dont le zona est la manifestation cutanée, ni dans les nerfs périphériques ni dans les ganglions spinaux.

« Dans ces conditions, il est permis de penser que l'altération est d'ordre médullaire, et il est légitime d'accepter la théorie des

Fig. 58. — Les lignes obliques marquent le territoire du tégument envahi par li' zona (cas de Grassel el Vedel:. — Disposition métamérique.

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métamères. Toutes les fibres sensibles d'un membre ou d'un seraenl de membre se rendant au môme niveau médullaire, on comprend que. L'altération portant au niveau métamérique de là cuisse gauche, les troubles sensitifs el cutanés consécutifs doivenl f'tre, comme dans le cas actuel, localisés exclusivement a ce segmcnl du corps. »

Une objection peut être faite à cette façon de coin line. Ne doiton pas se demander, avec M. Carrieu, si l'étrange répartition des éléments éruptifs ne s'explique pas par la théorie de la fièvre zostérienne de Landouzy?En effet, dit .M. Carrieu, « si le zoster est consécutif à une infection, on peut concevoir une localisation à un Moment de membre sans avoir recours à la théorie médullaire ». Assurément les infections ont des déterminations cutanées parfois bizarres. Mais elles ne poussent pas la bizarrerie jusque là. Elles ont, en tout cas, beaucoup plus de tendance à généraliser leurs efïets qu'à les restreindre, el il n'est pas dans leurs habitudes de respecter les plis naturels de l'aine et du jarret comme des barrières infranchissables. D'ailleurs, rien, dans l'observation de (irasset et Vedel, ne plaidait en faveur de la fièvre zostéri'enne. La question est donc tranchée1.