II. — Je passe au deuxième point

Dans la paraplégie sensilivo-molrice syphilitique, l'hémianesthesie croisée n'est pas totale : c'est une thermo-analgésie simple: en d'autres termes, c'est une anesthésie croisée sans perle ni diminution de la sensibilité tactile. Du fait que les troubles de la sensibilité du côté opposé à la lésion représentent un syndrome identique à celui de la syringomyélie, on peut conclure, avec la certitude de ne pas se tromper, que les cordons postérieurs sont épargnés. Nous avons admis que la méningo-myélite était la forme la plus commune de la syphilis spinale; pour expliquer le mécanisme du syndrome de Brown-Séquard à dissociation syringomyéligue, l'hypothèse d'une myélite scléro-gommeuse — cavitaire ou non — est encore et toujours la plus admissible, comme elle est, en vertu des chiffres, la plus vraisemblable. Tout à l'heure je vous disais que le processus scléro-gommeux, marchant de dehors en

dedans, atteignait la ligne médiane el la dépassait. 11 nous est tout aussi facile de nous représenter maintenant ce processus arrêté dans sa marche envahissante. Le sens de sa propagation est le même, mais il n'atteint pas la ligne médiane et même il ne dépasse pas ta corne postérieure.

La nécrobiose d'une tranche médullaire, comprise entre la méninge latérale et la substance blanche des cordons postérieurs, équivaut à une hémisection expérimentale incomplète, c'est-à-dire h une hémisection qui respecterait les cordons postérieurs, conducteurs des sensations tactiles.

Au point de vue purement anatomo-pathologiquc, la limitation de la nécrobiose

aux parties que je VOUS si- Fig. 93. — Schéma représentant une infiliragnale s'explique très aisé- tion de la pie-mère et une lésion spinale j . , sous-jacente à celle infiltration, mais arrêtée

ment. Les deux cordons blancs à la corne postérieure, postérieurs sont irrigués par

une artère unique et qui a son indépendance, en dépit de ses fréquentes anastomoses avec les artères radiculaires postérieures des deux moitiés de l'axe. L'arlérite syphilitique oblitérante qui, limitée à une radiculaire, lient sous sa dépendance toute une moitié d'étage médullaire infiltrée de tissu scléro-gommeux, ne produit pas de relards circulatoires ni, par conséquent, de tendance à la thrombose dans la moitié opposée de la moelle. Au contraire, lorsque la lésion est bilatérale, c'est que la méninge elle-même a été primitivement infiltrée; de là résultent des lésions artérielles beaucoup plus étendues, quelquefois circulaires et capables d'aboutir ii une myélite transverse totale.

.Mais j'en reviens à la lésion unilatérale qui. ayant débuté par la pie-mère et l'arachnoïde, laisse intacts les deux cordons blancs postérieurs. Celte lésion, qui a une certaine étendue en hauteur, qui occupe en profondeur la totalité du cordon latéral, qui, de plus, empiète sur la corne grise postérieure et peut-être aussi sur

la corne grise antérieure, celle lésion qui a son point de départ dans les méninges, elles-mêmes primitivement infiltrées do tissu scléro-gommeux, ne vous apparaît-elle pas comme la répétition parfaitement exacte d'une autre maladie, cependant très différente de la syphilis spinale, mais, en somme, tout à fait semblable dans ses résultats symptomatiques? — Vous devinez que je fais allusion encore une fois à la syringomyélie, mais à la sijringomyélie combinée à la pachyméningite hyperlrophiquel

Ici, nous nous retrouvons sur un terrain connu. Je vous ai souvent parlé des relations pathogéniques de la pachyméningite chronique et de la syringomyélie. Laissez-moi vous rappeler simplemenl ceci : tandis qu'un certain nombre d'auteurs avaient remarqué que la syringomyélie présente quelquefois les symptômes et l'évolution d'une pachyméningite chronique, je m'efforçais de démontrer que, dans les cas de ce genre, il ne s'agissait pas d'une analogie fortuite, mais d'une concordance fatale et subordonnée à des conditions analomiques nettement déterminées. Je mon h ais que la combinaison symptomalique dépend d'une combinaison anatomique et que la pachyméningite, première en date, est à la fois la cause lointaine cl l'occasion de la syringomyélie.

Celte relation anatomo-palhologique de cause à effet n'esl plus mise en doute. Elle est prouvée actuellement par des faits positifs dont le nombre s'accroît de jour en jour. Or, ne voyez-vous pas que la pachyméningite hypertrophique avec syringomyélie unilatérale cl la méningite syphilitique a ver gomme également unilatérale doivent forcément produire le même syndrome? Car les parlies de la moelle qui, dans le premier cas comme dans le second, subissent une dégénérescence équivalant à une section de fibres, sont rigoureusement les mêmes, à savoir : les méninges, les cordons latéraux, les cornes grises postérieures et quelquefois les cornes grises antérieures. Quant aux cordons postérieurs, ils sont indemnes.

III. — Me voici parvenu à la grosse difficulté que je signalais en terminant ma dernière conférence.

Si la méningo-myélite scléro-gommeuse unilatérale donne lieu au syndrome de Brown-Séquard incomplet, c'est-à-dire avec simple thermo-analgésie el si, d'autre part, cette méningo-myélite a une localisation comparable à celle d'une syringomyélie unilatérale

associée à une pachyméningile, ne s'ensuit-ij pas qu'une telle syringomyélie doit elle-même déterminer le syndrome de Brown- Séquard incomplet, c'est-à-dire l'hémiparaplégie motrice directe et la thermo-analgésie croisée? — .Messieurs, bien certainement, il en est ainsi le plus souvent.

Je vous disais, eu outre, que la syphilis détermine tantôt une paraplégie sensitivo-motrice directe, tantôt une paraplégie motrice directe avec thermo-analgésie croisée. Tel est aussi fort exactement le cas de bon nombre de syringomyélies.

Mais, pourquoi tantôteeci cl tantôt cela? — Si je pose le problème pour la première fois à l'occasion de la syphilis spinale, je dois vous dire qu'il a été posé très explicitement par M. Ilaymond à l'occasion de la syringomyélie1. Et, de fait, comment les deux types cliniques de syringomyélie unilatérale, l'un homologue, l'autre croisé, auraient-ils pu passer inaperçus?

Yoici donc ce que dit à ce propos le professeur Raymond :

« Il s'agil évidemment d'une question de topographie. Mais nos connaissances en matière de localisations spinales ne sont pas encore assez précises pour permettre de faire une réponse satisfaisante. I.c foyer, dans le type Brown-Séquard, atteint-il et détruit-il la commissure postérieure? Je ne puis vous l'affirmer. L'histologie line, basée sur la méthode des dégénéralions, ne nous a fourni aucune preuve à ce sujet. Et la pathôgénie de Vaneslhésie croisée reste toujours en discussion. »

Je crois être en mesure de répondre au desideratum formulé par M. Raymond. Il me paraît même difficile qu'aucun fait anatomociinique démente les conclusions que je vais vous soumettre.

Mais, au préalable, il est nécessaire que je vous rappelle, sous une forme très schématique, le trajet des conducteurs de la sensibilité dont l'interruption détermine le syndrome de Brown-Séquard. Ce sera une fois de plus, après cent autres, la répétition de l'énoncé du problème. Toujours il faut (m revenir là.

Pour simplifier les choses, je supposerai le problème résolu et je figurerai, sur trois rondelles superposées de moelle épinière, le parcours d'une fibre vectrice de sensations thermiques ou douloureuses. Vous savez que les sensations thermiques et les sensations douloureuses ont dos voies un pou différentes. Mais il est permis

I. Cliiii'juc de* malndicx du KijHlème nerveux. Paris, Doifl, I8!)G, lr" sériH, n. ôîl.'t.

de les assimiler pour la clarté de la démonstration, d'autant qu'elles sont, eu réalité, assez voisines et assez étroitement associées sur toute leur étendue pour être provisoiremenl confondues. Les libres de la sensibilité tactile suivent un chemin absolumenl autre cl je n'ai pas à m'en occuper pour le moment, puisqu'il ne s'agit que de thermo-analgésie.

Une libre radiculaire (T) du côlé gauche servant de milieu conducteur à des vibrations thermiques quitte le ganglion postérieur (G) pour pénétrer dans la corne grise postérieure, où elle se termine par un certain nombre de ramifications. Celte fibre appartient au protoneurone centripète dont le centre cellulaire est l'élément ganglionnaire (G). A l'une des ramifications terminales (T) de ce proloneurone du côlé gauche correspond l'un des prolongements protoplasmiques d'un deutoneurone centripète (F), dont le prolongement cylindraxile gagne le cordon latéral droit. Mais quelle région du cordon latéral? Sur ce point, les opinions ne concordent pas encore.

Selon Schlcsinger, tous les prolongements cylindraxiles, conducteurs de vibrations thermiques et douloureuses, se porteraient dans le faisceau de Gowers. Suivant Edinger, quelques-uns se dirigeraient aussi dans le cordon antérieur; mais peu importe. Retenez simplement que le groupe peu condensé des fibres, que j'appellerai, pour plus de concision, fibres thermiques et fibres douloureuses, occupe dans la moelle épinière des parties blanches assez voisines de la surface (FF'F").

.Maintenant supposez une hémisection incomplète de la moelle à droite, celle, par exemple, que j'ai représentée par des stries sur la rondelle du milieu. Il est certain que le groupe de blues thermiques et douloureuses FF'F" situé dans la substance blanche du cordon latéral droit sera sectionné en totalité. Ces fibres appartiennent aux deutoneurones qui ont recueilli les vibrations thermiques et douloureuses transmises par les protoneurones TTT' du côlé gauche. Par conséquent, toutes les sensations thermiques el douloureuses seront abolies à gauche au-dessous du plan de la section faite à droite. On constatera également à droite une petite zone d'anesthésie correspondant aux libres radiculaires droites (R) intéressées par la section.

A présent, au lieu (rime hémisection, supposez une lésion de la moitié droite de la moelle, par exemple, une petite tumeur, n ayanl

DANS LA SYPHILIS SPINALE. 253 en hauteur guère plus que l'intervalle de deux racines (W II"). Celle tumeur exerçant mie action, suit compressive, soit destructive, sur un demi-étage de Taxe, déterminera exactement les mêmes sym-

Pïg. di. — Trajet des voies de la sensibilité thermique cl de la sensibilité douloureuse

dans la moelle.

ii. ganglion postérieur représenté par une cellule bipolaire. — TTT", protoneurones centripètes, conducteurs des sensibilités thermique et douloureuse. — FF'F", deuloncurones centripètes. — Btt'R", racines postérieures droites ou protoneurones centripètes droits.

plûmes qu'une hémisection. Et si, comme l'héraiseclion que nous avons admise, ladite lésion respecte les cordons postérieurs, le syndrome qu'on observera sera I némiparapléyïe spinale de Krown- Séquard avec la demi-thermo-analgèsie croisée. La surface de seclion que la figure représente ombrée de stries correspond, je sup

pose, à l'étendue superficielle de la tumeur censée capable de produire le syndrome de Brown-Séquard. D va sans dire que le faisceau pyramidal du côté droit dégénère au-dessous de La tumeur comme il dégénère au-dessous de l'hémisection simple. : de là résulte la rnonoplégie motrice directe.

Remplaçons maintenant, sur la figure schématique, la tumeur par une lésion vacuolaire, et admetlons qu'il s'agisse d'une myélite ischémique peu étendue en hauteur. Je n'ai pas besoin de vous l'aire remarquer que le résultat clinique sera toujours le même. El si, au lieu d'un ramollissement, nous avons affaire à un foyer lacunaire, tel qu'une cavité unilatérale de syringomyélie limitée à la corne postérieure droite, deux éventualités principales seront à considérer :

Lu premier lieu, imaginez que le gliome emitaire, toujours peu étendu dans le sens vertical, n'occupe exactement que la corne postérieure, au niveau même où aboutissent les dernières ramifications < 1 ti protoneurone centripète R. 11 est évidenl que la thermoanalgésie n'existera à la périphérie que sur la moitié droite du corps et presque exclusivement dans le territoire d'innervation de la racine R.

En second lieu, augmentez par la pensée la hauteur de la cavité creusée dans la corne postérieure droite, de telle sorte qu'elle intéresse huit ou dix. étages radiculaires; il est encore parfaitement certain que la thermo-analgésie occupera la moitié droite du corps et très exactement tous les territoires tributaires des cornes postérieures dégénérées. Telle est l'hypothèse non pas seulement vraisemblable, mais confirmée par les faits, à laquelle je comparais une syphilis spinale unilatérale, caractérisée par une thermoiinalgésie directe. Notez bien, d'ailleurs, que la lésion gomincuse ou gliomateuse delà corne postérieure, lorsqu'elle atteint de certaines proportions, ne manque pas de comprimer les fibres du faisceau pyramidal du même côté. La conséquence de celle action de voisinage est la paralysie motrice homologue et spasmodique.

Vous comprenez donc maintenant, Messieurs, comment la syphilis spinale — tout aussi bien que la gliomatose — peut se traduire Cn clinique par une paraplégie sensitivo-motrice unilatérale et homologue avec dissociation « syringomyélique » de la sensibilité. Pour concevoir le mécanisme de l'anesthésife homologue totale, il vous suffira de vous représenter la lésion plus

étendue en surface, empiétant sur le cordon postérieur jusqu'au voisinage de la ligue médiane. A.u demeurant ceci est moins le fait de la syringomyélie dont la localisation dans la substance grise est à peu près invariable, que de la syphilis dont le processus envahissant ne respecte rien. Vous pourriez cependant trouver dans l'histoire de la syringomyélie elle-même la confirmation de ce que j'avance.

Fig.95. — Empiétement centrifuge d'un foyer tic gliomatose.

IV. — Mais voici où le problème devient encore plus délicat. Une lésion unilatérale de la substa nce grise peut-elle, soit du fait de la syringomyélie, soit du fait de la myélite gommeuse, produire aussi, à un moment donné , une thermo-analgésie croisée?

— Assurément, cela est possible si l'extension de la myélite grise centrale (G) se fait de dedans en dehors vers les régions de la substance blanche où remontent les deulooeurones de la thermoanalgésie (F P F"). Dans les cas où ce diagnostic s'annonce comme vraisemblable, il faut supposer que la lésion

RG"'g#2

RG""i-'VJ-r-'

Fig. 90.

lil). IU)', ltl>", libres radiculaires postérieures droites interceptées par la lésion <;. — I!G, lui', UG" libres radiculaires postérieures gauches conduisant les vibrations thermiques et douloureuses dans les parties blanches du colé droit FF'F".

est peu étendue en hauteur. En effet, si elle occupe dans la substance grise des cornes postérieures toute nue série d'étages radiculaires (Fig. 96), elle donnera lieu — nous venons de le voir — à la thermo-analgésiè homologue; et si, d'antre part, elle interrompt la continuité du groupe des deutoneuroncs thermo-analgésiques, elle entraîne — nous l'avons vu également — la thermoanalgésie croisée. El alors, chose imprévue, une thermo-analgésie bilatérale sera la conséquence d'une lésion unilatérale.

En pareille occurrence les deux moitiés du tégument ne peuvent jamais être frappées de thermo-analgésie au même degré. 11 n'est pas douteux que la thermo-analgésie est plus prononcée du côté de la lésion, et précisément dans les parties qui correspondent aux étages gris les plus profondément altérés. Du côté opposé à la lésion, la thermo-analgésie esl moins accentuée pour la simple raison qu'un hon nombre de deutoneurones centripètes échappent forcément à la destruction ou à la compression.

En revanche, elle est plus étendue en hauteur que du côté même de la lésion; et cela encore s'explique très aisément, puisque le groupe des deutoneurones centripètes est intéressé dans son ensemble au-dessous du niveau où la lésion l'atteint.

Ainsi une lésion unilatérale de la substance grise, capable de produire primitivement une thermoanalgésie [homonyme, peut aussi produire secondairement une tberino analgésie croisée, et par conséquent une thermo-analgésie totale.

Parmi lesTails qui me semblent les plus propres à démontrer la bilatéralité des troubles sensitifs à la suite de certaines lésions spinales unilatérales, je vous signalerai une belle observation publiée il y a quelques années par MM. Dejerine el Sottas1. La