CHANCRES SYPHILITIQUES DU PREPUCE

rétrécit Touverture préputiale et ne lui permet plus de laisser passer Ipsiâûd. Le phimosis est, en effet, presque toujours une de leurs premières conséquences. Ces chancres sont en petites masses arrondies, quelquefois très petites et pisiformes ou beaucoup plus volumineuses et grosses cdmme une noisette. Confluents ou isolés, ils donnent une grande rigidité à Tanneau préputial, le durcissent, le déforment et le diminuent au point qu'on a souvent de la peine à découvrir leur surface interoe et qu'on ne les perçoit qu'à travers la peau. Ils ont de la teodance à prendre la forme fissuraire ou en rhagade et se creusent en une fente érodée, d'un rouge sombre, dont les deux faces symétriques sont régulièrement juxtaposées. D'autres fois, leur érosion est diffuse et envahit la peau de la partie antérieure du prépuce qui présente alors, sur une partie ou sur la totalité de son pourtour, une surface dépouillée d'épithélium, d'une coloration rouge foncé, laissant suinter une sérosité visqueuse qui se concrète. On y observe aussi la forme pseudo-ecthymateuse avec une croûte épaisse au-dessous de laquelle se montre une exulcération bombée. Le néoplasme induré mvahit souvent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la muqueuse rt sclérose toute la partie antérieure du prépuce. Il peut même s'étendre plus loin, jusqu'à la base de l'organe, et convertir tout le capuchon Dréputial en une coque dure, rigide, élastique et tout à fait semblable iune boule creuse de caoutchouc, de façon qu'en la pressant et en la aissant se dilater alternativement, l'air qui entre et sort par l'orifice ir^pulial forme des bulles dans le flux séro-purulent qui s'échappe de a cavité glando-préputiale. Cette vaste hyperplasie coïncide très sou- Yotavec les gros chancres du filet qui s'unissent à ceux du limbe, à twx du méat et à la sclérose de la partie antérieure du gland. Il en *ésulle que toute l'extrémité de la verge devient un gros chancre oduré, d'une consistance ligneuse qui se trouve, par l'excès de sa îiTolifération et par l'espèce d'étranglement que les parties exercent les on^'s sur les autres, dans les conditions les plus propres à subir, pour peu que les circonstances s'y prêtent, la nécrobiose centrale, ou même 'l**^ complications plus graves, telles que la gangrène et le phagédéûi>me.

Mais le processus n'aboutit que rarement à cette fâcheuse terminaison. On voit souventde petits chancres du limbe, remarquables par leur '>»*Dignité et leur durée éphémère, qui ne consistent qu'en une petite induration arrondie, ou en un cordon très court, semblable à un lymphatique mduré. Même dans ces cas légers, il existe toujours un certain degré de phimosis. Par contre, j'ai vu des chancres volumineux

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du limbe s'enflammer, s'étendre du côté de la muqueuse et se convertir en une ulcération phagédénique qui ronge rapidement le pourtoor de Torifice prépulial. Il survient alors une abondante sécrétion de liquide séro-purulent, grumeleux, teinté de sang, qui provient tout à U fois de la surface de l'ulcération et de la balano-posthite conséculi^e qui s'est étendue à toute la muqueuse glando-préputiale. Le phimosis. la balano-posthite^ Y œdème dur du prépuce, la lymphopathit du canal lymphatique dorsal de la verge : telles sont, en effet, les conséquences les plus ordinaires des chancres du limbe du- prépuce, surtout quand! ils coïncident avec ceux du gland et de la rainure.

La balano-posthite infectante avec phimosis doit être regarAVi comme une des manifestations les plus communes de l'accident primi-j tif, lorsqu'il est multiple et qu'il occupe simultanément les parties qo^ constituent l'extrémité antérieure de la verge. Il y a longtemps que j^ l'ai décrite et que j'ai insisté sur son importance. Combien de fois w l'a-t-on pas prise pour une balano-posthite simple? Il en est de 'C échauffements externes conmie des échauffements internes. Ils ex|K»?<fU trop souvent à cette surprise de les voir suivis, au bout de deux « trois mois, des accidents consécutifs de la syphilis. On se tient ti garde maintenant contre le chancre larvé uréthral qu'on a si lona temps confondu avec une blennorrhagie légère, un simple échaulf*ment uréthral. Eh bien, il faut tout autant se défier de ces écliauft ments externes, de ces inflammations balano-préputiales si bénigne en apparence. On les attribue trop légèrement à quelque cause bana d'irritation, tandis qu'elles sont, dans bien des cas, un des prenii^i phénomènes de l'intoxication syphilitique. Quand on se trouve en [^r sence d'une affection de ce genre, il faut toujours explorer avec le so le plus minutieux le limbe, le sillon et les aines, se rendre comf>t» < la nature de l'écoulement et supputer le plus exactement possible temps qui s'est écoulé entre le coït infectant et l'apparition Ae> pr miers phénomènes de la balano-posthite et du phimosis.

Toutes les variétés des chancres balaniques que j'ai décrite^ \^ haut peuvent se cacher sous le prépuce en état de phimosis eX se nu pUquer de balano-posthite. Habituellement, on sent à travers Tenv loppe préputiale les noyaux ou les plaques d'induration sous-jacentf mais quelquefois elles échappent au toucher, surtout quand il exi^i*- ' cedème considérable et dur du prépuce. Néanmoins, malgré ces sia négatifs, on doit soupçonner et diagnostiquer la lésion primitive, \v^ que l'œdème scléreux de l'organe ne s'observe que dans les ca» chancres balano-préputiaux. Et puis la lymphopathie dorsale, YM .

FEÉQUENCS £T IKSIDIOSITÉ DB CETTE FORME DE L'ACCIDENT PRIMITI£\ 339

pathie inguinale spécifique ne sont-elles pas là pour nous révéler la nature de la lésion ?

Parmi les balano-posthites infectantes avec phimosis, une des plus insidieuses est ceUe qui est produite par une éruption d'herpès balanoprépatial syphilitique. La pathogénie de cette lésion est facile à comprendre. L'herpès enflamme toute la muqueuse qui sécrète alors une grande quantité de pus ; Torifice se rétrécit et le gland reste couvert ; les petites indurations foliacées de l'herpès ne peuvent pas se percevoir à travers la peau et le tissu cellulaire plus ou moins œdématié. Dans bien des cas, lorsqu'on n'a pas assisté au début des chancres herpétiformes devenus invisibles, le diagnostic est des plus obscurs, et on est obligé de suspendre son jugement. Mais, si cette réserve est forcée dans quelques cas exceptionnellement bénins, d'autres fois, au «contraire, au bout d'un temps plus ou moins long, apparaissent quelques signes révélateurs tels qu'une induration générale ou circon- $crite du limbe, un cordon induré dans l'épaisseur du prépuce, l'œdème dur et surtout l'adénopathie qui peut être énorme, bien que d'une proveuance très légère ; car, pour le dire en passant, il n'existe aucune relation entre la gravité du chancre infectant et le développement plus ou moins considérable de son adénopathie satelUte. J'ai vu des chancres infectants et phagédéniques suivis des syphilis les plus malignes qui n'avaient eu sur les ganglions de l'aine qu'un retentissement insignifiant et tout à fait incapable à lui seul de mettre sur la voie du diaimostic.

Les chancres infectants de la portion moyenne de la peau et de la muqueuse du prépuce peuvent produire aussi, mais plus rarement, la balano-postbite avec phimosis. J'ai vu, en effet, quelquefois toute la partie moyenne du prépuce indurée. En pareil cas, le phimosis ne tient pas à Tétroitesse du limbe, quoiqu'elle existe presque toujours ; il dépend de la solidifioation de l'organe qui ne lui permet pas de se déplisser. Ce n'est pas tout d'un coup, mais peu à peu que s'établit ^tte variété curieuse de l'accident primitif. Il y a d'abord une phase subinflammatoire caractérisée par la rougeur sombre des téguments ?l une suffusion plastique dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si le • hancre siège sur la muqueuse, on peut quelquefois l'y percevoir à travers la peau. S'il siège extérieurement sur le feuillet cutané, on voit ^Q un ou plusieurs points des érosions très superficielles, légèrement granuleuses et ecchymotiques au centre, quelquefois formées de zones ^jncenlriques à nuances variées et vernies par le liquide séro-gomiTieui qui suinte à leur surface. Leurs bords ne sont pas toujours net-

340 PATHOGËNIE DES BALANO-POSTHITBS INFECTANTES.

tement circonscrits ; ils se perdent dans la gangue plastique qui coq* stitue l'œdème dur si fréquent au pourtour de certains cbaocr^ syphilitiques. Ces indurations en plaque de la peau et de la muqueu^ préputiale peuvent se résoudre sans s*ulcérer profondément et sam laisser de cicatrice à leur suite. Mais d'autres fois leur partie centnkr se ramollit, se fend, s'ulcère, et il en résulte une sorte de fistule pai perforation de la peau et de la muqueuse. Il faut bien distinguer MU petite perte de substance de celles qui proviennent d'une complicaiia gangreneuse. Ici, il y a simplement destruction atropbique sur oi point circonscrit, sans réaction inflammatoire, sans nécrobiose ou m- r tification en masse des tissus sclérosés.

Cette affection guérit facilement : la rigidité du prépuce s'efface pri à peu et l'organe récupère, à la longue, sa souplesse normale. Mabli fistule persiste. C'est là seule circonstance qui, en pareil cas, doooi un peu de gravité, comme lésion locale, aux chancres cutanés et m queux de la partie moyenne du prépuce. Ces chancres sont loin de pd senter toujours des dimensions aussi considérables et de s'entourtr pareilles nappes hyperplasiques. Souvent, ils sont petits, isolés. \m circonscrits, et, comme alors ils n'altèrent que très partiellement! souplesse du prépuce, il ne se produit pas de phimosis. On reDcouq la plupart des types chancreux, soit sur la peau du prépuce, soit^ la muqueuse. Sur la peau, ceux qui prédominent sont les petits chu cres pseudo-ecthymateux, les chancres plats, bombés, à érosion pUl ou infundibuHforme, plus rarement les chancres ulcéreux à ba:^ peine indurée, qui ressemblent souvent d^une manière frappante àd^ chancres simples. Sur la muqueuse, ce sont les mêmes variétés, sa toutefois les chancres croùteux ; mais on y voit en outre les chaonj herpétiformes.

Lorsqu'il existe simultanément des chancres de la rainure, de la ronne, du reflet préputial et du limbe, le phimosis existe toujours m balano-posthite est inévitable. Il semble que l'irritation inflammaUi^ de la muqueuse glando-préputiale se fait plus facilement d'arrière ( avant que dans le sens opposé. Mais l'une des principales causes <i^i balano-posthite en pareil cas, c'est le contact incessant et fon*^ 4 deux feuillets muqueux avec les produits morbides plus ou n]oiD> ri tants qui découlent des érosions et des ulcérations chancreuses. I* f^ tenir compte aussi de l'entrave que la présence de ces masses io^ rées, au point de jonction du gland et du corps caverneux. app-K dans la circulation sanguine et lymphatique. Il existe toujours, qun le processus inflammatoire est un peu accentué, un flux plus ou mcà