CIRCONSTANCES QUI DOIVENT FAIKE SOUPÇONNER UNE LÊSIOX

Bâtions ; indurations naturelles propres aux lésions du sillon balano-préputiAl etduluoW.- 1--

culte de distinguer les balanites et les vulvites simples et herpétiques de certaiaei l'oru^* .

l'accident primitif. — Valeur diagnostique des œdèmes durs. Diagnostic différentiel du chancre syphilitique et du chancre simple ou chancrell^ Diagnostic du chancre du méat, dos balano-posthites syphilitiques, du chancre du col, àti i. a: • ,

mixtes, dos chancres gangreneux et phagédéniques d'origine syphilitique.

Vous trouverez la plupart des éléments de ce diagnostic dans l*-descriptions que je vous ai faites précédemment ; mais je vais les rai»procher et les condenser pour mettre plus en relief et éclairer d 'J. jour plus vif l'autonomie clinique du néoplasme primitif.

Distinguons-le d'abord des affections vulgaires non virulentes.^ Elles sont une source fréquente d'erreurs, surtout quand le chmr* est extragénital. Combien de fois n'arrive-t-il pas qu*on prend ceii •*• dent pour un bouton, un herpès, une écorchure insignifiante, unepL- > envenimée, un furoncle, une gerçure, etc. ! Aux lèvres et auxdi.N qui sont des parties relativement exposées à la contagion, la mépriy ) souvent lieu. Bien plus, elle est fréquente, même sur les organe^ s:** nitaux et les régions voisines. Que doit-il en être lorsque la \ê<mn développe sur des points tout à fait insolites? L'erreur est alors fatak à moins qu'on ne se tienne sur ses gardes, et qu'on n'ait touyiiri présente à l'esprit la possibilité de l'infection syphilitique sous n'importe quelle forme et dans n'importe quel lieu. Les circonstancp^ (f$ doivent faire soupçonner des lésions cutanées ou muqueuses d'être iH chancres, bien que leur aspect et leur siège ne suscitent pasaull^' mier abord une pareille interprétation, sont les suivantes :

1° Conditions qui se rattachent à la forme anatomique. — Elle^ s'H souvent trompeuses. Il faut se défier surtout des érosions hori>è:.- ri mes des lèvres, des boutons sur la pointe de la langue, des \^\M ulcérations squameuses ou croùteuses de la peau affectant la ftra d'une égratignure qui ne guérit pas, d'une tourniole chronique. d'Jd mal d'aventure. j

2" Indolence et absence de prurit, — Ces deux signes négatif i* vent toujours porter à croire que la lésion cutanée ou muqueu^»» n pas de nature commune.

3' Persistance sous le même aspect pendant trois ou quatre s»\4 noires. — Toute lésion cutanée ou muqueuse qui présentera à [kuI chose près la même physionomie pendant plusieurs jours, sans qtu^ cune cause occasionnelle puisse rendre compte de ce statu quo in? devra être suspectée, i\ plus forte raison si elle résiste aux pan: rationnels qui ont pour effet ordinaire de la dissiper très vite.

M APFABISNCB VULGAIBE, D*ÊTBE UN OHANCBE SYPHILITIQUE. 393

4' Nature des produits morbides. — S'ils sont peu abondants plutôt séreux que purulents, et très concrescibles sous forme de squames croùteuses ; s'ils forment des pseudo-membranes résistantes à !a surface des érosions, il faudra soupçonner la lésion de n'être pas de provenance banale.

5* Consistance de la base sur laquelle repose la lésion, — C'est une i^^ circoDstances les plus importantes et on doit toujours en faire l'objet d'une exploration attentive. Il est clair que si, au lieu d'une dureté, d'un empâtement inflammatoire vulgaire, on trouvait, par la palpation, une résistance chondroïde, rénitente, élastique, il faudrait immédiatement penser au sypbilome primitif, sans affirmer, toutefois d'une manière absolue, que la lésion est un chancre infectant, car ce signe, quoique d'une grande valeur, est loin d'être infaillible.

6" Etat des ganglions, — Si les ganglions sont simplement tumé- Séset douloureux, on restera dans le doute. On penchera même pour la négative, si celte adénite sympathique, vive au début, s'efface rapiiement, comme cela a lieu dans les lésions cutanées et uHiqueuses iorigiDe commune, dont nous nous occupons. Mais si les ganglions, m douloureux au début, deviennent indolents ; s'ils augmentent en oéme temps de volume et de dureté; si au lieu qu'un seul soit pris omme dans l'adénite sympathique, tous le sont et constituent un Toape ou une pléiade, il faudra, au contraire, se prononcer pour aftimative, tout en faisant encore de nombreuses réserves.

Voilà les principales circonstances qu'il faut passer en revue, exaliner, comparer, associer, soumettre à toutes les combinaisons qu'un «prit quelque peu analytique ne doit jamais négliger, surtout dans 'S diagnostics obscurs et difficiles. A ces circonstances ajoutez celles 06 peuvent fournir les commémoratifs, et les données étiologiques iiand on parvient à en préciser la date et la nature.

Les investigations minutieuses que je recommande doivent être ûtes méthodiquement, avec le plus grand soin, et à des intervalles ipprochés. Elles sont surtout indispensables à l'origine de la •sion, pendant le premier septénaire. Plus tard, les caractères spéciques du chancre s'accentuent de plus en plus et les difficultés du iagnostic diminuent à mesure qu'on s'éloigne du début. Et puis le ftsard, une idée qui surgit, quelquefois le moindre incident vous font Qtreroir tout à coup la réalité. Mais ces diagnostics fortuits ne sont ^ ceux d'un vrai médecin ; nous devons découvrir la vérité et non la irprendre. Parmi les circonstances que je viens d'énumérer, les deux lus importantes, sans aucun doute, sont colles qui se rapportent à la

394 OHANCBES SYPHILITIQUES DB LA TÊTB.

base indurée de la lésion et à Vadénopathie symptomatique, à crtWf dernière surtout. Par elle-même TadéDopathie est évidemment m^ lésion d'un intérêt assez médiocre ; mais sa signification au point d" vue du diagnostic est capitale. Elle a une valeur énornae et, àchKfi? pas, dans la pathologie vénérienne, elle rend au médecin les 5em>les plus signalés. Quelle que soit la certitude ou du moins le degrf 6 probabilité auquel puisse conduire une pareille instruction clim(p^ le médecin prudent doit toujours faire des réserves, lorsqu'il s*i:i d'affirmer catégoriquement l'existence d'un chancre syphilitique. 11 ; * des causes d'erreur auxquelles les plus expérimentés n'échappent i-^.» Aussi le seul critérium irrécusable se trouve-t-il dans l'apparilioc l<^ accidents constitutionnels qui surviennent de quarante-cinq à mwM jours après l'apparition de l'accident primitif.

Ces généralités posées, occupons-nous maintenant des difficuli»^'' * diagnostic que présente le chancre syphilitique suivant les régioc^.

\^ Région céphalique. — A la tête, les chancres du cuir chevek. I la nuque, du front, des sourcils, de la barbe sont les plus insidit^a Gomme ils aifectent toujours la forme ecthymateuse et qu'en cuir sont cachés sous les cheveux ou les poils, on ne peut pas juger yV\ surface. Aussi est-il indispensable de la mettre à nu. Si au li trouver une ulcération comme dans l'ecthyma vrai, on constate qut surface est unie, plate et même bombée, on soupçonnera que la I est chancreuse et, dès qu'on sera sur cette voie d'investigation, ^r manquera pas d'arriver tôt ou tard à un diagnostic positif; mais sera jamais qu'au bout de huit ou dix jours au moins que les pnri! paux éléments de conviction; c'est-à-dire l'adénopathie et l'état "l-î droïde de la base, seront mis en évidence. Toute coupure de ri*i sur le menton, la joue ou les lèvres, qui, après s'être guérie, se ri vrira au bout de quelques semaines et deviendra croùteuse, *îi à priori considérée comme très suspecte ^ On peut en dire auta:

1. J'ai observé récemment un très beau chancre syphilitique de la joue ^^^ peu au-dessus de Tangle de la mâchoire. Il était survenu à la suite d^uoe •* i' rasoir reçue chez un barbier de Rochefort-sur-Mer. On trouvait en lui le ty(»> « du chancre bombé : d'une régularité parfaitement elliptique, il mesurait tP'i> < très de longueur sur deux de largeur et faisait une saillie mollement arroudirr de un centimètre sur les parties voisines. Sa surface érodée, que débr>rdait I n .> était d'un rouge sombre, unie, luisante et sécrétait en abondance une s^ru>}i'' - Un seul des ganglions sous-maxillaire du même côté était tuméfié et in<Ju-* chancre fut suivi d'accidents consécutifs de moyenne intensité.

J'ai observé aussi, vers la m»>me époque, un chancre infectant as5*»z rare. Il

DIAGNOSTIC DU OHANCBE DES LÈYBEB. 395

pseudo-furoQcIe, des acnés, des gerçures du pourtour des narines et iû lobe du nez , qui persistent sans causer de grandes douleurs, deviennent saillants, squameux, et s'entourent d'une atmosphère d'œdème hypertrophiant subinflammatoire. En pareil cas, on ne manquera pas d'interroger avec soin et journellement les ganglions préauriculaires, parotidiens, sous-maxillaires. Tout orgeolet qui s'éloigne de son allure habituelle, devient suintant et hyperplasie Tune ou l'au- Iro paupière dans une certaine étendue ; toute conjonctivite qui se localise dans un point circonscrit des culs-de-sac et y détermine un gonflement insolite, sera l'objet d'une surveillance attentive.

Les erreurs de diagnostic devraient être moins fréquentes à la )ûuche que sur les autres points de la région céphalique, parce qu'il ^$( surabondamment prouvé que les lèvres, la langue, l'isthme du (Osier sont fréquemment souillés par le virus syphilitique et constiaeot un des principaux foyers d'infection. Mais le chancre prend ici omme ailleurs le masque de lésions communes sous lesquelles on ne oupçoone pas au premier abord l'existence de l'accident primitif, ônsi aux lèvres, la gerçure de la ligne médiane, les fissures des ngles, les petites érosions apbtheuses, la diphthérite, les écorchures, ss herpès, les brûlures avec le cigare ou la cigarette, simulent, à s'y méprendre, les débuts du néoplasme primitif; et, comme en général s malades sont disposés à ne voir là que les effets insignifiants des uses les plus vulgaires, ce n'est pas d'eux qu'il faut attendre d'être :Iairé sur la nature possible de l'affection. Au bout du premier septélire, les caractères du chancre labial s'accusent avec une exubémce telle qu'il serait bien difficile aujourd'hui, après toutes les desipdoDs qu'on en a faites, de le méconnaître. Pourtant les chancres dufflineux et fortement hyperplasiés, qui sont les plus communs, ont é confondus avec le cancroïde ; on cite trois cas, et il y en a peut-être Qs, ou l'extirpation de la néoplasie syphilitique a été faite, parce ion l'avait prise pour un épithélioma. Il y a cependant, entre ces ^ux affections, des différences assez grandes pour que la seule inspec- OD de la tumeur permette de les distinguer. Les ulcères épithélioma-

ir ie bord libre et cutané de la cloison du nez, à égale distance de la lèvre et du lobule. i ouilade aTait eu dans la même séance des rapports sexuels et des rapports ab ore •iK one femme qu'il voyait exclusivement. Trois semaines après ces rapports, iSaa^>postbite infectante, puis, 5 ou 6 jours après, bouton dur et suintant sur le point Ucloii^on sas-indiqué, et. en même temps, chancre syphilitique de la lèvre supérieure »^ «le la commissure droite. Adénopathie sous maxiUaire. — Roséole et syphilide mii^re, plaques muqueuses, etc. La lésion de la cloison, qui ne guérit qu'au bout d'un '.îs, avait tous les caractères du chancre syphilitique.

396 DIAGNOSTIC DES CHANCRES DE LA LANOUE, DK L'iSTHIfE,

teux soDt plus déchiquetés, plus irrégulièrement configurés qu^ i^ chancre syphilitique; leur surface est tomenteuse, violacée, par^tiiH de grains miliaires blanchâtres, entourée d'un bord élevé, duretiopi gai ; l'engorgement de leur base est moins chondroïde, moins circuit scrit que celui du syphilome primitif et surtout plus étendu ; f uii^ dans le chancre syphilitique, les glandes s'engorgent toujours i presque immédiatement, tandis que dans le cancroîde l'envahisse m^d épithéliomateux ne s'en empare qu'au bout de trois ou quatre n^M J'ai vu des chancres ulcéreux et phagédéniques des lèvres qui o( fraient en apparence tous les caractères du chancre mou ; mais laifl nopathie sous-maxilliaire ne laissait aucun doute sur leur natun-. u reste, ils guérissaient avec une grande rapidité vers la fin du ijai trième septénaire. Leur évolution seule permettrait de les reconnaAr Et puis la chancrelle est tellement rare à la région céphalique, qih pourrait presque n'en pas tenir compte dans la question du diagn<»t

A la langue, on a pris pour des chancres syphilitiques et t comme tels des ulcères produits par le contact incessant de i'or;' avec des dents cariées et rugueuses (Capuron). Il faut se tenir en i.j contre cette cause d'erreur, mais elle n'est pas la plus insidieuse, i bien de fois n'est-il pas arrivé qu'on a regardé comme un bouton la gnifiant le chancre qui commençait à s'implanter sur la pointe i^ langue ? Dans les cinq ou six premiers jours de son existence il impossible de le diagnostiquer. Néanmoins, si la petite papule en(! mée s'élargit et s'étale, tout en faisant saillie au-dessus des [wi voisines ; si elle se dépouille de son épithélium et devient diph tique ; si les cautérisations superficielles au crayon de nitrate d'an' qui guérissent si rapidement les petites papules douloureus^^s «t langue, n'ont aucune prise sur elle, il y aura déjà de fortes pr > t. tions pour que l'affection soit un chancre syphilitique. Son indurab et surtout l'adénopathie sous-maxillaire ne tarderont pas à les A firmer. Dans sa forme phagédénique maUgne dont j'ai observé un i le chancre primitif n'aurait pas pu être confondu avec un canon»'*! Je ne veux pas faire entrer ici en ligne de compte les affections sn< litiques consécutives secondaires ou tertiaires, parce que j'aun m'en occuper ultérieurement.

De tous les chancres de la région céphalique, celui dont le diai'u présente le plus de difficultés, c'est le chancre de l'isthme du 1:1»^ surtout celui des amygdales. Ses caractères sont mal définis ou <■ cent au miHeu de la turgescence inflammatoire qu'il suscite sur parties voisines. Mais du moment qu'on croira à sa possibihic à