SYPHILIDES MUQUEUSES DE LA BOUCHE

interdigitaux des orteils où on les trouve souvent sous la fonne u!> '^ reuse. Les doigts eux-mêmes en sont affectés, mais bien plus rareoi^d que d'autres points, et c'est alors, au pourtour des ongles, qï ell^ se localisent. Enfin, certaines conditions de chaleur, d'humidité, dini tation sécrétoire ou autres qui ont pour effet de macérer, deif W Tépiderme, de lui donner la minceur, la délicatesse et presque la ^ir ture de l'épithélium, sont capables de créer, sur telle ou telle partli i tégument externe, des foyers insolites et accidentels qui ne persi^^j pas et s'éteignent lorsque n'existent plus les causes qui leuravLi donné naissance. M. Rollet a vu des plaques accolées les unes vi autres former, notamment au cuir chevelu et dans la barbe, de^ **:. tions très étendues occupant une bonne partie de ces régions, avec lu:' rencede papules plates, les unes rosées, les autres opalines^.griNl.r-j fournissant toutes abondamment une humeur acre , d'odeur nh}iÀ bonde. Un fait relaté par M. Pingault met en évidence l'action dutraum tisme dans la pathogénie des syphilodermies sécrétantes. Un ofldi nouvellement infecté, ayant eu à faire une très longue routeàpi^'i des plaques muqueuses : 1° sur la face externe des cuisses, au ; où frottaient les objets contenus dans les poches de son paoul i 2*" à chaque mollet, au niveau où s'arrêtaient les tiges de ses bt>:> 3° à la ceinture par suite du poids et du frottement du sabre ; k' nuque et au front, comme conséquence de la pression du shako. T ces lésions disparurent en peu de temps, après son arrivée, ^••i.*' seule influence du repos et de bains.

Les points des muqueuses où se reproduit le plus fréqueouneDt 1^ n tion érythémato-papuleuse qui leur est propre et qui est d'un as[>e< i caractéristique, sont le pourtour des orifices naturels sur les mu(iu> v. vraies et les demi-muqueuses qui les bordent. Leurs deux foyers plus considérables et les plus féconds résident dans la cavité l^u..' et l'isthme du gosier d'une part, et, d'autre part, dans la partie muqu^^ des organes génitaux, surtout chez la femme. Les enfants nouveau-i syphilitiques sont très exposés à avoir des plaques humides sur 1. 1 la surface du tégument externe, par suite de la finesse et de Thumii de leur peau. Les éruptions de cette nature présentent chez ** comme chez les adultes, une grande tendance aux récidives et ^ poussées successives se prolongent beaucoup au delà du terme n- ; de deux ou trois années.

SvPHiLiDES MUQUixsEs DE LA BOUCHE. — Ellcs sont beaucoiî|' fréquentes chez l'homme que chez la femme, parce que la niu . < '

SYPHILIDFS DE L'ISTHMB DU GOSIER. 621

de cette cavité est exposée, dans notre sexe, à plus de causes d'irritation. Parmi elles, les plus actives sont Tabus des liqueurs fortes et surtout celui du tabac à fumer. Mais, là comme partout, il y a souvent des prédispositions qui effacent ces différences. Ainsi, j'ai vu des femmes mariées, dont l'hygiène buccale était irréprochable, présenter dans la gorge des poussées de plaques muqueuses, plus confluentes, plus tenaces et plus prolongées que celles de leurs maris qui fumaient incessamment.

Les formes ou variétés qu'on observe le plus habituellement, depuis les lèvres jusqu'au pharynx, sont, par ordre de fréquence, les optilines qui l'emportent de beaucoup sur toutes les autres, les érosives, les ulcéreuses ; les hypertrophiques et les végétantes sont les plus rares. Sur la langue on en voit quelquefois ; mais cet organe fournit une espèce qui n'appartient qu'à lui, c'est la plaque de desquamation.

1" Syphilides de Fisthme du gosier. — C'est à elles qu'il faut rap- [lorter presque tous les maux de gorge dont les syphilitiques sont alteints pendant les deux ou trois premières années de l'intoxication. Il y a néanmoins quelques pharyngopathies dans lesquelles il est impossible de découvrir des plaques muqueuses ; je crois qu'elles tiennent à des douleurs rhumatoïdes développées sous l'influence de la syphilis dans l'appareil musculaire constricteur du pharynx. Peut-être aussi, Térythème diffus, l'hypertrophie des follicules muqueux qui coïncide avec celle de l'amygdale, ne sont-ils pas étrangers à ces souffrances gutturales. Quoi qu'il en soit, c'est sur les amygdales, sur les piliers, sur le bord libre et la face antérieure du voile du palais, sur la luette que vous découvrirez la véritable cause organique des pharyngopathies secondaires. Ces diverses parties constituantes de l'isthme peuvent devenir le siège de plaques opalines sans subir une tuméfaction préalable. Mais il arrive souvent aussi qu'elles se gonflent avant ou immédiatement après la poussée des syphilides. Les amygdales et les piliers sont les plus exposés aux complications hypertrophiques et inflammatoires.

L'augmentation de volume des amygdales est un phénomène presque constant ; elle prend quelquefois des proportions telles que les deux organes deviennent presque contigus dans leur tiers supérieur ou dans leur tiers inférieur. Il en résulte une sorte d'aplatissement qui les fait paraître tronqués. Lorsqu'ils sont en cet état, ils se couvrent facilement de plaques qui, d'abord opalines , ne gardent pas ce caractère pendant longtemps, parce que le contact réitéré des deux glandes et le passage du bord alimentaire décollent la plus grande

622 PHABYNGOPATHIES SEGOKDAIBES SUBÂI0UE8 ET OEAYES.

partie de la couche plastique qui les recouvre. Elles deviennent ain»! érosives, sanguinolentes et même ulcéreuses. C*est en pareil cas, et pour peu qu'il y ait d'acuité dans ces phénomènes d'ordinaire subaiga> et surtout chroniques , que des troubles fonctionnels assez sérieux peuvent gêner la déglutition. Ajoutez à cela que la tuméfactioD de? piliers, celle de la luette, coïncident très fréquemment avec Thyiiertropbie active de l'amygdale, que le processus franchit quelquefois les limites de Tisthme, qu'il s'étend des piliers postérieurs à la troii)|io d'Eustache, et que les malades éprouvent de vives souffrances dans l'oreille, en même temps que dans la gorge. Si vous examinez les parties malades, vous les trouverez gonflées, tendues, couvertes d^uoe rougeur érythémateuse générale, sur laquelle se détachent, aux bord» de l'isthme et à la surface des amygdales, un nombre plus ou moin? considérable de plaques, les unes opalines, les autres érosives ou fissuraires, d'autres sanguinolentes. Telle est l'expression la plus aigu»'* de la pharyngopathie syphilitique secondaire. Parfois même, elle u plus loin, lorsque les piliers se recouvrent dans toute leur hauteur d'une couche blanche diphthéroîde formée par la réunion de plusieurs plaques opalines. J'ai vu des cas très sérieux où le diagnostic entre ces angines syphilitiques et les angines pultacées, eût été trèsdifGcil*'. si les antécédents des malades et les coïncidences spécifiques de la peau ne l'eussent éclairé. L'haleine devient fétide, le sinus où s<^ cachent les amygdales, agrandi par la tuméfaction des piliers, re^ semble parfois à une ulcération profonde , enfin, les deux côtes du C4>u. au niveau du maxillaire inférieur, deviennent durs et œdémateux, comme dans les angines malignes. Il est vrai de dire que Tétai gérieTi! des malades n'est pas compromis dans ces pharyngopathies spéciKqu^s d'une gravité plus apparente que réelle. C'est encore là une circonstance importante qui vient en aide au diagnostic. Les pharyngopathiff précoces les plus sérieuses que j'aie observées sont celles qui s'étai^ct développées sous la forme confluente d'éruptions pultacées surxeDutf'» au déclin d'un chancre infectant de l'amygdale '.

1. Voici un exemple de pharyngopathie secondaire grave et réfractaii^e au tnit<*m< -^ t3n jeune homme très bien portant contracta un chancre infectant des organ»*> c . taux, qui apparut vers le commencement de février 1882 et guérit sans laisser ilc • ■ trice. La premières manifestations survenues cinq ou six semaines apiv> fjr remarquables par leur localisation exclusive sur Tisthmc. La peau a été dès tr d et est toujours restée nette. — Les piliers, le voile, les amygdales furent tout à. il ' couverts de plaques opalines confluentcs qui persistèrent malgré les cautérisation»-: traitement mercuriel énergique. Au bout d'un mois, quelques-unes de ces ptaque> >1 ' ' rent érosives, diphthéroïdcs et douloureuses. Bien que la santé générale fûtex(ViK>

PHARTKGOPATHIES CHRONIQUES ET BÉKIGNE8. 623

Heureusement que les choses ne se passent pas ainsi dans la grande majorité des cas. Presque toutes les angines syphilitiques à plaques muqueuses sont indolentes et chroniques. Il y en a beaucoup qui ne causent qu'une gène insignifiante pendant la déglutition. Dans d'autres il y a absence complète de symptômes objectifs et elles restent inaperçues des malades. Le médecin ne les découvre qu'en examinant directement la gorge. Que trouve-t-on alors ? Quelques plaques opalines, ou à peine érosives, disséminées cà et là sur les piliers antérieurs, sur le bord libre du voile, à la base de la luette. La muqueuse ne présente qu'un peu de rougeur et n'est pas tuméfiée. Quelquefois les piliers postérieurs sont plus proéminents que d'habitude. La paroi postérieure du pharynx est intacte ou médiocrement congestionnée. — Les plaques des piliers sont elliptiques, allongées, blanchâtres, grises, cendrées et ne proéminent que par la couche qui les recouvre. Quand elles sont coniluentes, cette couche s'épaissit, s'élève en saillie au point de contact et festonne le bord interne des piliers, surtout de l'antérieur. Cette disposition est pQcore plus marquée sur le bord libre du voile qui devient, après plusieurs éruptions successives, irrégulièrement dentelé par des saillies et des fissures. J'ai vu des rhagades profondes à la base de la luette. — Sur la face antérieure du voile du palais, les plaques, tout en restant plates, proéminent en général un peu plus que sur les piliers et les amygdales. C'est là qu'on en trouve de franchement annulaires. La disposition circinée, sous forme d'arcs de cercles ébauchés, y est fréquente également. Les courbes se prolongent jusque sur la partie dure de la voûte palatine où l'on retrouve aussi les formes annulaires circinées, saillantes, appartenant toutes ou à peu près à la variété opaline, très peu à l'érosive ou à l'ulcéreuse.

Vous voyez donc que dans les angines syphilitiques secondaires, il eiiste plusieurs éléments : l'érythèmedififus, la tuméfaction des organes

cette pharyngopathie s^aggrava progressivemeut et, vers les premiers jours de mai, (4* mois de la syphilis) elle était manifestement ulcéreuse sur plusieurs points. Déglutition extrèmeraent douloureuse ; impossibilité d'avaler d'autres aliments que des potages ou des substances réduites en bouillie.— Déchiquetures des piliers et des bords du voile. Ruugeur, tuméfaction, érosion des amygdales. — Sur toutes ces parties, concrétions opalines ou diphthéroïdes.— La langue, vers son tiers postérieur, s*ulcéra profondément dans le sens transversal, ce qui apporta un trotible encore plus considérable aux fonctions de la déglutition. Elle était creusée d'un fossé déchiqueté, tortueux, à bords taillés à pic» qui s'étendait d'un côté à l'autre. Traitement mixte, applications topiques, bonne hygiène. — Rien ne fut négligé pour guérir promptement cette pharyngopathie qui resta, pendant trois mois, réfractai re à tous les moyens thérapeutiques dirigés contre elle. Chose curieuse, elle fut pendant tout ce laps de temps la seule manifestation syphilitique. Elle s'est toujours accompagnée de douleurs de plus en plus vives qui ont donné pour ainsi dire la mesure exacte de son aggravation. — Guérison à la fin de juin.

622 PHABYNG0PATHIE8 SBCOKDAIBES SUBÀIGUES ET GRAVES.

partie de la couche plastique qui les recouvre. Elles devieiment ain érosives, sanguinolentes et même ulcéreuses. C*est en pareil ca^. pour peu qu'il y ait d'acuité dans ces phénomènes d'ordinaire subai. et surtout chroniques , que des troubles fonctionnels assez s<i^^ peuvent gêner la déglutition. Ajoutez à cela que la tuméfactico i piliers, celle delà luette, coïncident très fréquemment avecHiv,! trophie active de l'amygdale, que le processus franchit quelqu» a les limites de Tisthme, qu'il s'étend des piliers postérieurs à la tri-ui d'Eustache, et que les malades éprouvent de vives souffrancr'> • j l'oreille, en même temps que dans la gorge. Si vous examinez le> ^4 ties malades, vous les trouverez gonflées, tendues, couvert^^ •: 2 rougeur érythémateuse générale, sur laquelle se détachent, aui le de l'isthme et à la surface des amygdales, un nombre plus ou di considérable de plaques, les unes opalines, les autres érosive» oa 1 suraires, d'autres sanguinolentes. Telle est Teipression la plu< aiq delà pharyngopathie syphilitique secondaire. Parfois même. t-lf; plus loin, lorsque les piliers se recouvrent dans toute leur baou d'une couche blanche diphthéroïde formée par la réunion de pla^^^ plaques opalines. J'ai vu des cas très sérieux où le diagnostic ei ces angines syphilitiques et les angines pultacées, eût été très àih si les antécédents des malades et les coïncidences spécifiques do peau ne l'eussent éclairé. L'haleine devient fétide, le sinus u cachent les amygdales, agrandi par la tuméfaction des pilier>. 1 semble parfois à une ulcération profonde , enfin, les deux côte» An a au niveau du maxillaire inférieur, deviennent durs et œdéni^.^ comme dans les angines malignes. Il est vrai de dire que Télat c*i\ des malades n'est pas compromis dans ces pharyngopathies sf hn w d'une gravité plus apparente que réelle. C'est encore là une c.-< stance importante qui vient en aide au diagnostic. Lespharynîr(i|>'.f précoces les plus sérieuses que j'aie observées sont celles qui » développées sous la forme confluente d'éruptions pultacées sur%'fi au déclin d'un chancre infectant de l'amygdale '.

1. Voici un exemple de pharyngopathie secondaire grave et réfraclairé au tr: ^ -^ Dn jeune homme très bien portant contracta un chancre infectant de» or^i-. • \ taux, qui apparut vers le commencement de février 1H82 et guérit sans lai^^ * 1 trice. Len premières manifestations survenues cinq ou six semaines Af.r remarquables par leur localisation exclusive sur Tisthme. La peau a été d^et est toujours restée nette. — Les piliers, le voile, les amygdales fureai 1 .* couverts de plaques opalines confluentes qui persistèrent malgré les cautenst: traitement mercuriel énergique. Au bout d'un mois, quelques-unes de ces pU^ > -^ reni érosives, diph thyroïdes et douloureuses. Bien que la santé géoénile tùi n

SYPHILIDES MUQUEUSES DES LÈVBES. 625

roïdes etpullacées confluentes. Je ne crois pas que réruplion spécifique gagne ou attaque la face supérieure de la luette, ni de Tarrièrecarilé du pharynx. Nous verrons plus tard que les régions rétropharvDgiennes ne sont point respectées par les lésions tertiaires.

Les plaques muqueuses de l'isthme sont d'un grand secours pour le diagnostic dans les cas assez fréquents où les autres manifestations sont indécises, incomplètes ou même manquent absolument. Je les ai vues plusieurs fois constituer le seul accident spécifique pendant les deux ou trois premières années de l'intoxication. Elles ont une physio- Domie si caractéristique qu'il serait difficile de les confondre avec les lésions qui s'en rapprochent plus ou moins. Dans l'angine herpétique on trouve bien de petites érosions qui se recouvrent rapidement d'une fausse membrane blanchâtre; mais, outre que cette fausse membrane est moins concrète et d'une autre nuance que l'opalinité pure et sans ses teintes nacrées, l'affection pharyngienne a les allures d'une inflammation franche qui est précédée et accompagnée d'un appareil fébrile plus ou moins intense, cause de vives douleurs et parcourt toutes ses périodes en un septénaire. Le propre de l'angine spécifique secondaire, quand elle est abandonnée à elle-même, est de durer fort longtemps, un mois en moyenne et souvent beaucoup plus. Eu général , il faut se défier des maux de gorge qui persistent. En dehors de l'angine granuleuse, il n'y a que la syphilis à laquelle on puisse sûrement les rattacher. Le pronostic est toujours bénin ; mais les récidives sont inévitables, et, quelquefois, comme on l'a vu plus haut, la pharyngopathie devient sérieuse par elle-même lorsqu'il y a, tout à la fois, confluence et transformation diphthéroïde des plaques. Les angines spécifiques qui sont subintrantes et qui s'aggravent progressivement, à mesure qu'on s'éloigne du début de l'intoxication, sont trop souvent les avant-coureurs d'une syphilose pharyngo-nasale tuberculo-gommeuse.

2* Syphilides muqueuses des lèvres^ des joues et des gencives. — Sur les lèvres les plaques muqueuses varient d'aspect et de configuration suivant qu'elles occupent la face interne, le bord libre ou les commissures. C'est là que l'on peut bien observer la transition qui se fait insensiblement entre la plaque érythémato-papuleuse opaline des muqueuses et la papule humide des surfaces mucoso-cutanées. A la face interne des lèvres depuis le sillon gingivo-labial qu'elles occupent quelquefois jusqu'au bord libre, les éruptions syphilitiques, discrètes ou confluentes, se formulent la plupart du temps sous le mode opaUn. Les plaques opalines, rondes, ovalaires, allongées sont blanches

MADRUC. — MALADIES VÉNÉR. 40