CAUSES DE L'ALOPÉCIE SYPHILITIQUE

l'affection est curable; c'est une affaire de temps. — Gomme beaucoup d'autres déterminations syphilitiques^ Talopécie des cheveux et des poils est indolente, aphlegmasique et insidieuse. Elle n'est précédée ni accompagnée d'aucun symptôme subjectif tel que chaleur ou. démangeaison. La peau ne présente point de lésion bien marquée à ce niveau ; il est même souvent impossible d'y découvrir la moindre éruption. La plupart des syphilides qui coexistent avec Talopécie pendant la période secondaire sont insuffisantes pour la produire, et D'en sont tout au plus qu'une cause accessoire. Je parle, bien entendu, des affections cutanées visibles qui se formulent par des taches, des boutons, des croûtes, etc., car il n'est pas douteux que la peau est atteinte dans quelquesunes de ses ))arties constituantes, dans l'appareil sécréteur des poils en particulier. Mais c'est une altération qui échappe à nos regards. — Voilà en quelques mots l'espèce d'alopécie qu'on observe le plus ordinairement. 11 y en a une autre beaucoup plus rare qui résulte d'affections ulcéreuses du cuir chevelu. Elle est tertiaire par sa date et par sa cause et ne présente rien de mystérieux dans son étiologie. N'est-il pas naturel, en effet, que des syphilides qui rongent le cuir chevelu, qui le détruisent dans une partie ou la totalité de son épaisseur, qui lui substituent du tissu cicatriciel, fassent disparaître les cheveux qui s'y implantent? En pareil cas l'alopécie, tout en étant diathésique, l'est moins directement que celle dont nous allons nous occuper, puisqu'elle se fait par I intermédiaire d'une grosse lésion destructive. Ajoutez qu'elle ne va pas au delà de celte lésion et qu'elle est permanente et irrémédiable.

L'alopécie secondaire que Ton pourrait aussi nommer diathésique, essentielte, puisqu'elle n'est subordonnée à aucune lésion fixe apparente de la peau se montre pendant les premiers mois de l'intoxication. Vous l'observerez surtout vers la fin du premier semestre, et au commencement du second. Elle devient plus rare au bout d'un an. Elle a donc une date précise dans l'évolution spontanée de la maladie constitutionnelle et, en cela, elle ressemble aux syphilides érythémateuses et papuleuses généralisées dont elle est contemporaine. On ne la retrouve plus au delà de la période virulente. Elle disparait défînitivement pour ne plus se reproduire. Nous sommes loin de la croyance vulgaire qui rattache la plupart des calvities de l'âge mûr à la syphilis contractée pendant la jeunesse.

En dehors de la diatbèse qui est la cause incontestable et directe de l'alopécie, il est difficile d'être affirmatif sur les influences de second ordre qui peuvent la favoriser. Ni le sexe, ni l'âge, ni le tempérament n'y prédisposent manifestement. Je serais tenté d'en dire autant de la santé générale, quoiqu'on prétende que la chute des cheveux est ordinairement le résultat de l'action anémiante de la syphilis. J'ai vu des malades qui n'avaient éprouvé aucun trouble coostitutionnel et chez lesquels les lésions matérielles cutanées ou muqueuses provoquées par la maladie étaient très bénignes ou même insignifiantes, devenir momentanément presque chauves. Par contre, vous en rencontrerez souvent qui, bien que très fortement touchés par des syphilodermies confluentes et même malignes, ne perdent que très peu de cheveux. La cachexie syphilitique n'est donc pas une condition étiologique nécessaire. Notre ignorance, il faut bien le reconnaître, e^t à peu près complète sur ce point de pathogénie spécifique. Dire que l'alopécie est le résultat de la nutrition insuffisante des follicules pileux, qu'elle dépend d'un trouble de sécrétion ou d*une altération de

692 ALOPiOIE DU CUIB GHSTELU.

texture de ces organes, c*est rester dans le vague. En examinant id micros^i les bulbes pilifères, on les a trouvés flétris, desséchés, aplatis et sids cH forme arrondie qu'ils possèdent quand ils sont sains.

Le cuir chevelu et les régions de la peau pourvues de poils ne présentée* :4 la grande majorité des cas aucune lésion locale pendant que se fait U «id tion. Mais quelquefois on y trouve des éruptions diverses, de nature spëc:m Dans quelle mesure contribuaient-elles à l'alopécie? Quelques-unes, te'.'t- \ les croûtes par exemple, n'ont aucune action sur elle, du moins qoai^ li sont très petites, grosses comme une tête d*épingle et disséminées. Le« r\ tions papulo-impétigineuses à larges croûtes, les syphilides roséoliqj'? cuir chevelu avec desquamation furfuracée, sont peut-être, surtout les der:.d celles qui retentissent le plus sur la nutrition du système pileux. Mais.j*^ le répète, le cas de beaucoup le plu s habituel, c'est l'alopécie sans caosc Ix apparente.

Étudions maintenant les symptômes de l'alopécie et commeDroo«H

plus commune : Valopécie a^anieniie. — Elle présente deux formes pnc.i

et plusieurs degrés. Mais, quelles que soient les différences dans le r,< .{

Tactivilé de la dépilation diathésique, il n'existe jamais qa*UD symp*< ' ' |

que, c'est-à-dire la chute des cheveux. Ni ardeur, ni prurit ; indoleDce c raj

telle est la règle. Les deux formes sont : l'alopécie diffuse et Talopécie en pi\

La première consiste dans un éclaircissement plus ou moins proDODc

chevelure qui se fait çà et là un peu partout et n'offre aucune coati^ï

spéciale. La seconde résulte de la chute en masse sur un ou plusieurs

qui restent complètement dénudés, tandis qu'autour d'eux lache^elur*

peu près intacte. La plaque d'alopécie ainsi constituée est d'ordinaire

régulièrement arrondie. Plusieurs peuvent coexister sur des région*

chéeSy se toucher, se confondre même^ ce qui donne à leurs contoar« 'j-j

position polycyclique. Cette tendance à la forme circulaire propre a r

toutes les manifestations syphilitiques imprime à l'alopécie en plaques ur

de spécificité que ne possède pas au même degré l'alopécie diffuse. ]>^ -ù

sions des plaques sont très variables, et habituellement de deux ou troi^ i

mètres de diamètre. Il y en a qui sont aussi grandes que la pautt*' {

main. A leur niveau, le cuir chevelu conserve son apparence nortnal I

sec et quelquefois un peu furfuracé. Quelques cheveux isolés* quei>7J ^

grès touffes lui restent encore; ou bien il est entièrement dépouilit*. ji«

moment où il se couvrira d'un duvet régénérateur. Les deux forme? c*-

pécie sont souvent associées chez le même individu. Elles n'ont rî^s i*

de systématique dans leur localisation. J*ai vu cependant des cas où !»- i

et l'occiput étaient plus décimés que les autres régions du cuir ch'H

sorte que le crâne était entouré à sa base d'une zone d'alopécie. Ma ^ I

loin de là à la régularité, à la symétrie avec laquelle procèdent cerU::-

pécies qui se concentrent toujours sur une portion déterminée du cri:-

dépilent constamment de la même façon. La calvitie sénile par exempi'- : 3

que les parties antéro-supérieures du crâne et respecte les régions lai ?

postérieures. Il en est de même de ces calvities précoces si comoiù:

les individus de race arthritique et qui se transmettent par bérédité.

Les degrés de l'alopécie sont nombreux et il est inutile de les coaif-t'bieu n'en pourrait-on pas établir depuis la dépilation insensible, ep*

ALOPÉCIE DE LA BABBE, DES SOUBCILB, DU MONT DE YÉIOTB. 693

K]ue invisible, jusqu'à l'alopécie radicale qui dénude absolument tout le le. Ici le cuir chevelu devient visible à travers les cheveux raréfiés; là il >rmedes clairières. Chez les uns, les cheveux tombent au moindre contact est par poignées qu'on pourrait les arracher sans efi'ort; chez d'autres, ils aent, se cassent et s'accrochent aux dents du peigne, en nombre de plus lus considérable. J'ai observé quelques cas d'alopécie radicale. Nous avions minent dans nos salles un jeune malade atteintd'une syphilis assez sérieuse fltre autres accidents, de périostoses frontales, dont tout le crâne avait été idé vei*s le cinquième ou le sixième mois de l'intoxication. On n'y voyait quelques cheveux égarés çà et là, blafards, tordus, rabougris, tristes vesd'une chevelure dont ils ne pouvaient donner aucune idée. Chez une t femme qui avait eu des manifestations cutanées et muqueuses bénignes i en était guérie au moment où elle me consulta, tout le système pileux été atteint; il ne restait ni cheveux, ni sourcils, ni cils, ni poils dans les (es et au pubis. Son amant, qui lui avait communiqué ou qui tenait d'elle phiiis, avait au contraire sa chevelure et ses poils intacts. La malade o( phthisique à la deuxième année de la syphilis. L'amant, sauf quelques en(s, s'est, je crois, toujours bien porté.

lot de tomber, les cheveux sont malades : ils deviennent ternes, raides, Qts. Ils perdent leur physionomie vivante, et ressemblent à ceux d'une que. Ceux qui sont ainsi atteints ne tombent pas tous; ils se rétablissent peu, à mesure que les autres repoussent.

'A/i^rie de la barbe et des moustaches vient après celle des cheveux, e fréquence. Elle s'effectue suivant les mêmes modes, c'est-à-dire dune re diffuse, ou sous forme de plaques isolées ou confluentes. Elle coïncide 1rs, à UQ plus ou moins haut degré, avec la dépilation du crâne, tout en se enant au-dessous d'elle comme abondance. Dans les calvities d'une autre lance que la syphilis, on voit souvent des barbes plantureuses qui semcompenser la perte prématurée des cheveux. Il n'en est pas ainsi dans la e spécifique : la barbe est ordinairement décimée en même temps que le. Cite Test sans localisation systématique, sans symétrie et comme ieu<emeQt, tantôt sous le nez, tantôt vers la pointe de la moustache, au D ou sur les joues, etc. Ces ravages dans la barbe et dans la chevelure, ils sont considérables, et à plus forte raison lorsqu'ils ne laissent que Des, donnent à la physionomie un aspect étrange, ridicule et caractée, auquel on ne peut remédier qu'en se faisant raser et en portant perclus extraordinaire encore est le changement, quand l'alopécie atteint î< sourcils et les cils. Celle des cils est plus rare que celle des sourcils es les deux viennent comme fréquence après celle de la barbe. Elles ont rnincatioQ encore plus spécifique que les autres alopécies de la tête, pour les sourcils la raréfaction est diffuse et générale, tantôt elle se r liots qui rompent la continuité de l'arcade. Pour les cils, la chute est , partielle, ou tout à fait exceptionnellement complète et absolue. > les alopécies de la tète, il faut placer celle des organes tjénitaux. Chez te. elle n'a aucune importance; chez certaines femmes, elle a plus d'inients et leur cause de grandes tribulations. Elle occupe surtout le mont us et se montre plus rarement aux grandes lèvres. Comme ailleurs, elle

694 DIAGNOBTIO ET PRONOSTIC DE L'ALOP^OIE STPHILITIQTm. I

est partielle ou totale. — Quant aux alopécies axiUaires et peekinU$ ca 'S observe aussi quelquefois, elles n'ont rien de particulier et se perdent ikii la débâcle générale de tout le système pileux. — Pour terminer ce goiiiriii à la symptomatologie, j'ajouterai que les alopécies de la face et du troor v^ri comme celle de la tête, indolentes, diatbésiques et sans intermédiaire <lt tzH organique locale apparente. D*autres n'ayant plus le même caractère ^ produites par des ulcérations tertiaires; c'est ce qu'on voit assez fréquemM sur les sourcils et sur le bord libre des paupières.

Le processus des alopécies secondaires ressemble à celui des manifesUVi cutanées et muqueuses contemporaines; il procède par poussées succ^>-« Mais d'autres fois il se fait avec une certaine continuité et sans intermi'> bien marquées. Il y a des cas où il est presque foudroyant, en ce seD? p dépilalion qui est d'ordinaire assez lente et progressive, peut s*e(îec'j'' peu de jours. Les cbeveux et les poils tombent pendant quelques sena quelques mois, une année au plus ; puis leur chute qui est toujours teDf>^ s'arrête définitivement, après s'être modérée peu à peu. Les malades am< à récupérer toute leur chevelure en pleine syphilis et spontanément, <• dire, alors même que d'autres accidents syphilitiques non traités coql* à évoluer ou apparaissent sur d'autres parties du corps. La syphilis o^^ donc pas chauve. Mais peut-être, favorise-t-elle des calvities d'une atttrtci::^ telle que la calvitie arthritique, par exemple, qui, sans elle, ne se yr. produites que plus tard.

Les coïncidences spécifiques abondent à la période où les alopécie- ^ daires se produisent; ce sont toutes les manifestations propres à la f^ virulente. Aussi, le diagnostic est-il toujours facile. La chute des cheTH-. duite par le pityriasis de la tête ne s'efiectue pas aussi vite que daa« 1 ^ syphilitique ; elle est moins indolente et s'accompagne de prurit et dt: quamation furfuracée très abondante. Les alopécies de l'âge mùr, de '.i lesse, les alopécies arthritiques sont régulières, symétriques, occupent >* ' le sommet de la tête et laissent une zone de cheveux sur les tempes et i . put, etc. — L'alopécie en aires est plus commune chez les enfants qoe <-'*| adultes; elle se produit sous forme de disques dépilatoires ronds ou o>. sous forme de rubans serpigineux. Les surfaces sont dépouillées de ih:* aj de poils sans que le malade s'en aperçoive, et avec une grande rapt . une semaine par exemple, ce qui constitue un excellent signe dii^n-^ Elles sont pâles, avec ou sans achromie, lisses, un peu empâtées et m* rement œdématiées. Il y a certaines analogies entre cette alopécie et i en plaques de la syphilis ; mais, avec un peu d'attention on oe les ce: pas. La dépilation diffuse se montre toujours plus ou moins avec la i: . plaques dans la syphilis ; la plupart des cheveux sont et restent maJa i *« il existe ici ou là sur la surface du corps des manifestations spéciftqo^i • ou des traces de manifestations anciennes qui ne peuvent laisser anr^' sur la nature de l'affection.

L'alopécie syphilitique ne devenant jamais permanente et étant sc> de se guérir sans laisser aucune marque persistante de son passa^. j considérée comme un des accidents les moins graves de la syphilis^ b elle appartient à un groupe de manifestations qui ne récidivent jaaa& ' des deux ou trois premières années de la maladie. Son pronostic dépeci

TBAITEMENT BE L*ALOPéOIE SYPHILITIQUE. 695

degré, de sa généralisation, du sexe et d'une infinité de considérations qui se rattachent au milieu social et n'ont rien de pathologiq^ie. Vous les devinez, saas que je vous les décrive. Mais sortons de l'accident pris en lui-même pour jejuger. Eh bien quelle est sa signification au point de vue du pronostic diatbésique? Elle semble fort incertaine. On ne peut point prendre l'alopécie, si ^oéraliséeet si complète qu'elle soit^ pour base de prévisions en fait d'éventualités futures graves. Sans doute c'est un accident fâcheux, mais il n*est pas aussi menaçant pour l'avenir, que le serait par exemple une ecthyma des jambes ou un groupe de papules devenant décidément tubercule-ulcéreuses, etc., etc. Quant au traitement, il ne diffère pas de celui qui s'applique aux accidents de la période secondaire. Vous administrerez donc le mercure. Ce ne sera pas saus une forte opposition que vous parviendrez à le faire accepter par vos malades. Le préjugé qui le rend responsable de la chute des cheveux est encore très répandu. Donnez aussi de l'iodure de potassium, à la dose de un ou deux grammes par jour, pour peu que vous trouviez sur la peau ou sur les muqueuses des manifestations à tendance ulcéreuse. Prescrivez aussi des toniques et une bonne hygiène. U est inutile de faire couper la chevelure, surtout chez les femmes, car ce moyen pour la fortifier est fort aléatoire. Recommandez de la ménager dans la toilette de la tète et de n'employer ni peigne fin ni brosse dure. Enfin, quoique le traitement local, si impérieusement exigé par beaucoup de malades, ne soit pas toujours d'une grande efficacité, il ne faut pas le négliger, ne fût-ce que pour leur donner satisfaction (1).

1. MM. Bumstead et Taylor se prononcent très catégoriquement en faveur du traitement local. Ils conseillent d*imbiber la tète avec de Teau chaude et de la frotter ensuite aTec one'éponge contenant 8 gr. de teinture de savon vert allemand, ainsi préparée:

if Savon vert 64 grammes

Eau de Ck)logne 124 • (filtrez)

Après avoir lavé et bien séché la chevelure frottée avec cette teinture, on la frictionnera avec le tonique suivant:

^ Teinture de cantharides.. | ^ ^, ^^^^

Huile de ncin )

Alcool 250 »

Parfum 1 »

Bazin prescrivait contre l'alopécie la pommade suivante:

if. Âxonge 30 grammes

Turbith minéral • 0,50

Sulfate de quinine 0,20

On recommande aussi des onctions avec des pommades contenant du tanin, de la teinture de cantharides, du piment, de la vératrine, de l'huile éthérée, du précipité blanc, etc. Voici la formule de la célèbre pommade de Dupuytren : Moelle de bœuf 75 grammes, extrait de quinquina préparé à flroid 10 grammes, teinture de cantharides jux de citron, âd 5 grammes, huile de cèdre, bergamotte âà 10 gouttes, — Dans ces derniers temps M. Schmitz a beaucoup préconisé la pilocarpine muriatique, en injections sous-cutanées.

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696 ONYXIS ET PÉBIONTXIS SYPHILITIQUBS.

Onyxis et périonyxis. — Les déterminations de la syphilis suriongles sont fréquentes pendant toute la durée de la phase viniIeDâ Quoiqu'elles tourmentent les malades beaucoup moins que Talop elles sont plus sérieuses ; elles peuvent même devenir gray*^> j suite de Tincapacité fonctionnelle qu'elles infligent parfois aux tvri mités inférieures. Les lésions qu'elles produisent sont de deux ord:^ les unes se concentrent sur Tongle lui-même qui parait seul aiwjA les autres attaquent les parties molles qui entourent l'ongle et l'affectent que consécutivement.

Dans Y onyxis qui constitue le premier groupe de ces lésions, il se produit ni ulcérations ni fongosités ; la peau avoisinante se intacte ou simplement atteinte d'une déviation momentanée <k sécrétion épithéliale. Il est à remarquer cependant que la syphiL frappe jamais directement les épidermes, les épithéliums et annexes; c'est par l'intermédiaire d'altérations très saperfiœ> à peine apparentes et de nature hyperhémique, qu'elle agit sourdeiu sur leur nutrition. Tel est le mode pathogénique des affections f«E ment squameuses à tous les degrés, des plaques de desquamatioDt)f langue, des alopécies capillaires et pilifères, et enfin des varitt-^ plus bénignes de l'onyxis. Ainsi affecté dans les sources de sa ^^ tion régulière l'ongle s'exfolie, se dessèche, s'épaissit, se fendilt;: finit même par tomber comme le font les cheveux. Il y a divers àt^ dans ce processus, quoiqu'il soit toujours à peu près identique diDS fond. Les déformations, les dépouillements partiels de Tongle trt \ alopécie {alopécie unguéale) dépendent de l'étendue des paît atteintes. L'affection siège également aux pieds et aux maiD>. < atteint un ou plusieurs doigts ou orteils, rarement tous à la fois, f^ tout au même degré et sous le même mode. Voici ce que Ton \ tate : L'extrémité de l'ongle perd peu à peu son brillant, sa tro^s rence et la netteté de son bord libre qui se fendille et s*écail' moindre choc ; sa couleur tourne au jaune terne. L*affection r* limitée au quart, à la moitié antérieure de l'organe ou renTak: v entier. Quelquefois la ligne de démarcation entre les parties ^: et les parties malades est nettement indiquée par un rebord ondi^^ et saillant. A un degré plus avancé, mais aussi beaucoup plu de l'altération unguéale, son extrémité libre qui est toujours U f affectée, s'épaissit, double, triple ou quadruple de volame par V ^

AT^PéCIE ET PSOBIABIS STPHILITIQUBS DE l'oNGLE. 697

de stratifications irréguliëres et écailleuses qui se détachent ou se brisent. C'est un véritable psoriasis unguéal spécifique. — Le décollement de l'ongle s'effectue d'avant en arrière, et se traduit par un changement de coloration et la possibilité d'introduire entre l'ongle et la peau sous-jacente un petit corps étranger. Il n'atteint ordinairement que le quart, la moitié ou le tiers de l'organe, puis il s'arrête et s'efface peu à peu. Mais, quand il est progressif et qu'il arrive à détacher toutes les adhérences de l'ongle avec la matrice unguéale, il n'y a plus de réparation possible et la chute a lieu. Elle se fait sans douleur et souvent à l'insu des malades. Avant que cette chute arrive , un ongle nouveau naît et se développe d'arrière en avant, s'insinue entre la matrice unguéale et l'ancien qu'il soulève et finit par expulser. Ce nouvel ongle peut être régulier ou subir diverses vicissitudes avant d'atteindre à la régularité de l'état normal. Quelquefois il s'arrête en route, s'étiole, s'incurve devient crochu et finit par tomber. Il est alors remplacé par un autre, plus heureux que lui, qui le remplace définitivement. La faculté régénératrice unguéale peut-être en pareil cas complètement détruite, mais le fait doit être excessivement rare '.

L*affection syphilitique de la peau qui enchâsse l'ongle et sur laquelle il repose forme une affection bien distincte de la précédente; toutefois elle se combine avec elle dans une certaine mesure et sous sa forme sèche et squameuse. On voit, eu effet , souvent la pulpe du doigt, au-dessous du bord libre de l'ongle malade devenir épaisse et squameuse. Il en est de même des replis cutanés péri-unguéaux. Il y a alors, à un degré qu'il n'est pas toujours aisé de déterminer, combinaison d'onyxis et de périonyxis. Qu'importe du reste que l'ongle soit attaqué primitivement ou consécutivement, dans les formes sèches qui se terminent constamment par résolution, c'est-à-dire sans s'ulcérer? Gardons-nous de faire en tout cela des distinctions trop catégoriques et de créer des formes artificielles qui ne reposent que sur des subtilités et ne servent de rien dans la pratique.

Quoi qu'il en soit, la syphilis se détermine fréquemment et de prime abord sur le tégument qui environne l'ongle, et elle le fait

1. «• Il y a aussi ane affection que nous n'avons vue d'une façon bien marquée que dans deux cas et chez les hommes affectés de cachexie syphilitique. C'était une nécrose localf de l'ongle. Cet organe devint opaque et blanc par points de la grosseur d'une tête d'épingle. Ces tâches dont le nombre variait de deux à dix étaient formées par une dépression de la surface de l'ongle, qui finalement atteignait la matrice, laissant de petits trous taillés à pic. v (Bumstead et Taylor.)

698 TOUBKIOLE ET OKaLB IMOABiré STPHILITIQUSS.

de deux façbns; soit par une néoplasie sèche, soit par une néopk^ primitivement ulcéreuse ou qui le devient rapidement. — De «c deux modes de processus, le second, ai-je besoin de vous ledir? est incomparablement plus sérieux que le premier.

Dans la forme résolutive, non ulcérative, sèche et squameuse è périonyxis^ l'extrémité de la pulpe sous le bord libre et les repb lue reaux de Tongle deviennent en partie ou en totalité épais, dL^, cornés, rugueux, semblables à des durillons. C'est, comme je vMbk disais plus haut, la variété qu'on trouve le plus souvent associt»i l'onyxis. Gomme lui, elle est indolente et ne devient sensible j lorsqu'elle s'excorie et que la chute de Fépiderme squameux mt; nu la surface dermo-papillaire hyperplasiée. Quelquefois les kî cutanés, autour de Tongle, principalement sur ses parties latéral, i tuméfient, deviennent tendus, luisants et d'un rouge foncé. Leur^ti sistance est ferme, leur surface lisse ou à peine squameuse. Cesti état subinflammatoire qui s'établit là, une véritable toumioie sy^hi tique f moins aiguë, moins douloureuse que la toumioie coausol et surtout d'une durée beaucoup plus longue. En outre, elle ne pure jamais et se résorbe sur place dans les cas non compliqué: aux pieds où les causes d'irritation sont si communes, plus rarv:.aux doigts, la peau s'irrite, s'enflamme et finit par s'ulcérer dan^ angle de réflexion autour de l'ongle. Il en résulte une crevasse l«( tudinale profondément située, qui suppure et se couvre de croàM L'ulcération contourne quelquefois l'ongle sur un point de sa circ^ férence, s'insinue au-dessous de lui, l'ébranlé quand elle est éten'i^ et peut même déterminer sa chute totale ou partielle. D'ordinaL'f nutrition n'est que peu modifiée ; il en résulte quelques chaDgeinfl momentanés de coloration et un ou plusieurs de ces sillons inn^ saux si communs dans toutes les maladies de l'ongle. N'est-ce [i une forme d'ongle incarné? C'est en effet à C ongle vicamé qu'atK« toujours la tourniole syphilitique compliquée d'inflanmiation ^i^* d'ulcération. Aux doigts l'affection reste bénigne et se guérit dH même à la longue. Mais au gros orteil il n'en est pas ainsi. Lapn^^ des bords de l'ongle irrite sans cesse le fond des replis cotanés. ^v^ père le processus ulcératif, et alors il en résulte, ou bien on ^^^ incarné douloureux, qui suppure, saigne, devient fongueux et ^i grave progressivement, ou bien un périonyxis envahissant et dffi i ment ulcéreux dans toutes ses parties.

Le périonyxis ulcéreux, la plus grave de toutes les lésion? \ nous occupent, peut donc être consécutif. Mais habiluellemHit i. \

FÉBIONYXIS ULCÉKO-FONGUEUX. 699

iiûf et U provient d'une syphilodcrmie papulo-tuberculeuse ou reuse qui, sous une forme circonscrite ou diffuse, envahit d*emblée partie ou la totalité de la peau qui entoure l'ongle. Il en résulte, ur de celui-ci, et à très brève échéance, un encadrement de tissus tuméfiés, difformes, d'un rouge livide, qui se confond insensiblel à la périphérie du foyer morbide avec les parties voisines, tandis se creuse en dedans d'une ulcération à bords découpés à pic, [ulièrement entamés, minés en dessous et décollés, à fond sanieux, Ure, d*un mauvais aspect, à sécrétion ichoreuse, purulente et souinfecte. Cette ulcération en forme de fer à cheval quand tout le tour de l'ongle est envahi, gagne la matrice de Tor^^ane qui ne * pas à perdre sa transparence et à se détacher des parties sousites dans une étendue plus ou moins considérable. C'est ainsi que :1e peut être miné peu à peu et finit par devenir un corps étranger veli dans les fongosités exubérantes qui l'entourent de tous les i Si le processus ulcératif est modéré et qu'il laisse aux parties Dues ou restées saines quelque répit pour procéder à leur œuvre ^paration, un nouvel ongle s'ébauche au-dessous du premier et ribue à son élimination définitive.

principal foyer du périonyxis ulcéreux s'établit presque toujours les cas les plus intenses, au niveau de la lunule. Il y a là une :hée ulcéreuse, profonde, abrupte, déchiquetée, fongueuse, d'où ooessus rayonne latéralement le long des sillons et aussi entre jus(|u'à l'extrémité de l'ongle. La matrice unguéale dans sa totas'ulcère et bientôt l'ongle soulevé, ébranlé, devenu mobile et it à Tétai d'une écaille brunâtre, tombe de lui-même ou estfacilel exhuoié des fongosités qui le recouvrent. Cette ulcération étendue ites les parties molles péri et sous-unguéales, montre bientôt de la iDce à se localiser à la base, tandis que la surface de la matrice éterge et se couvre d'un tissu épithélial gris, jaunâtre, dur et il. C'est Tébauche informe de l'ongle futur, ébauche souvent irfaite et éphémère qui disparait quelquefois sous de nouvelles >ées ulcéreuses de la matrice pour se reproduire de nouveau, id les replis latéraux ne sont pas entièrement ulcérés, de minces lies d'ongle se sécrètent aussi au fond de leur sillon et vont ndre les parties du centre en voie de formation. C'est ainsi que [le se régénère peu à peu et après de nombreuses vicissitudes, 1« s cas où la matrice et les replis ont été fortement compromis, non totalement détruits par l'ulcération. Le nouvel ongle n'atteint lu premier coup sa configuration naturelle ; il est et reste souvent

700 PÉRI0NYXI8 ULCÉBO-FONGUBUX DU GROS OBTEIL.

incomplet et crochu. Sa difformité peut même aller plus loin et onl trouve réduit à des lamelles stratifiées, à de petits mamelons êpi^ de matière cornée. Enfin quand toutes les parties sécrétante^ l'ongle ont été détruites, l'extrémité du doigt ou de l'orteil ne fû plus qu'un moignon irrégulier, à surface sèche et dure, sur ia.:;i existent à peine quelques vestiges informes de débris unguéaui. pouvoir de régénération que possède la matrice de l'ongle ksim est très considérable et résiste à des périonyxis ulcéreux qui seml <. a devoir la détruire pour toujours. Aussi ne faut-il jamais dé>^:<iM môme dans les cas les plus graves, de voir un nouvel oogt i reproduire. Seulement ne vous attendez pas à lui trouver tou^ja les dimensions, les formes et la couleur de Tancien. Les périouyi qui n'attaquent que les parties latérales et qui ressemblent à 1 u:^ incarné sont Us moins sérieux, surtout s'ils détruisent vite la forl: de Tongle correspondante et déterminent sa chute, parce que u on peut appliquer en toute liberté les topiques convenables. Ct toujours une condition très favorable que la chute delongled les périonyxis généraux ou partiels. Elle est inévitable, mais eli fait quelquefois attendre longtemps et vous ne sauriez croire comi%i la présence de ce corps étranger contribue à aggraver la situation. C'est au pied et surtout au gros orteil que le périonyxis ulc^» arrive à produire une affection véritablement grave, doulour-L de longue durée qui condamne les malades à rimmobilité et d si est difficile d'obtenir rapidement la guérison. C'est aussi sur le d orteil que le périonyxis présente plusieurs complications dcu plus commune est le gonflement inflammatoire de rulcération tt i parties voisines. Ce gonflement produit par une hyperplasie difo qui infiltre toutes les parties molles peut atteindre des proporji gigantesques. L'orteil doublé ou triplé de volume s'étale en ^pad s'arrondit en massue et constitue une tumeur aussi volumiat^uie elle seule que tous les autres orteils réunis. Une autre compIiciL qui accompagne presque toujours la précédente, c'est le bour.*- > nement morbide de l'ulcération péri et sous-unguéale, sa d^^-; rescence en tissu fougueux, en champignon mollasse, qui reccj< une partie de l'ongle ou le submerge presque totalement. En fa' cas les douleurs sont toujours très vives et la marche iIllpo^vJ l'ulcération devient violacée, sanguinolente et ne sécrète plus ç^ii ichor fétide. Enfin j'ai vu plusieurs fois une complication qui >:si être le terme de deux autres portées à leur plus haute inUuA c'est la gangrène d'une partie ou de la totalité des tissus foori j

SA GBAVITli, SES 00MPLICATI0K8. 701

Celte gangrène reste superficielle ; elle ne pénètre pas vers les parties profondes et je ne Tai pas vue attaquer les articulations, nécroser les phalanges et amputer les orteils.

Âui doigts» le périonyxis ulcéreux est beaucoup plus simple qu'aux orteils. Chez les personnes dont les mains sont exposées à des causes d'irritation, il commence sur le bord libre de Tongle , du médius ou de Tindex presque toujours. L'attention du patient est éveillée par une petite douleur et il trouve au-dessous de l'ongle une croûte brune qui recouvre une ulcération fissuraire, étendue transversalement. A ce degré qui est le plus léger, un traitement approprié guérit rapidement l'ulcération. Mais, si l'affection est négligée, elle s'étend avec rapidité à toute la matrice, rampe le long des parties latérales dans les sillons, altère la nutrition de l'ongle qui devient épais et brunâtre, et enfin gagne la lunule, se généralise et produit toutes ses conséquences.

La date de l'onyxis et du périonyxis dans l'évolution diathésique n'a rien de fixe. On voit des ongles touchés dès les premières poussées ; d'autrefois ce n'est qu'au bout de huit ou dix mois ; enfin, il arrive souvent que le périonyxis ulcéreux grave, dont la nature et les allures sont celles des affections tertiaires, ne se développe qu'au milieu ou à la fin de la seconde année et même dans la troisième et plus lard.

Le diagnostic est presque toujours facile parce que l'affection en elle-môme est très spécifique, et puis parce qu'elle coïncide souvent avec des lésions syphiUtiques manifestes qui occupent d'autres parties du corps. L'éczema chronique et le psoriasis de la main rendent quelquefois les ongles secs, épais, friables et cassants. Ce sont les commémoratifs qui éclaireront dans les cas douteux. J'ai vu des chancres syphilitiques de l'extrémité des doigts ressembler trait pour trait à la tourniole spécifique ou au périonyxis ulcéreux L'adénopathie épitrochlénne et axillaire qui les accompagne fixe le diagnostic , etc. On dit qu'il survient chez les sujets cachectiques des périonyxis ulcéreux graves ; il est prudent de les rattacher à la syphilis. — Le pronostic ressort de la description que je vous ai faite. Entre des onyxis insignifiants par eux-mêmes et le périonyxis ulcéro-gangreneux, il y a tous les degrés de gravité d*une lésion locale, sans compter la signification diathésique de la manifestation. Les affections unguéales sont toujours beaucoup plus sérieuses aux pieds qu'aux mains. Celles du gros orteil sont les plus à redouter. Il y en a qui se limitent à un seul doigt ou à un seul orteil ; d'autres les attaquent presque tous ; quel-

702 TBAITEHENT TOPIQUE DU PÉBI0NTXI8.

ques-unes s'éteignent après une première attaque, tandis qoe dam? procèdent par récidives plus ou moins nombreuses. Toutes soQt(j lésions avec lesquelles il faut compter quand elles s'uIcèreDt . [d qu'alors leur durée est toujours fort longue. J'ai été obligé de giH quelquefois des malades dans mon service pendant cinq ou sii r pour des périonyxis du gros orteil. Il y en a qui possèdent une de malignité locale et qui déjouent pendant des semaines toi efforts qu'on fait pour les guérir.

Toutefois, soumis à un traitement général et surtout loi al u institué et poursuivi avec persévérance, le périonyxis ulcéreux itr. céder et il est guéri au bout d'un mois ou deux. Il n'y a pas à s\ . de l'onyxis ; la médication interne suffit pour le guérir, — La i»ri tion topique occupe, au contraire, une grande place quand il s' J périonyxis. Elle est même plus importante que l'interne. Il faut d «j placer les parties malades dans une situation convenable , le? > traire aux causes d'irritation et les condamner au repos. Ces ^iii| précautions hygiéniques sont d'une grande efficacité. Dansle$ f:n sèches on protégera les doigts et les orteils avec un doigtier eu • i chouc, un pansement au diachylon, des bandelettes agglulic^t^ i ducollodion. Dans la forme inflammatoire on aura recours au trai:- \ antiphlogistique local : cataplasmes émoUients, bains locaux 't . raux, onctions avec de l'onguent napolitain, puis pansem^'i'. occlusion avec des bandelettes d'emplâtre de Vigo hydrargyr^ Dans la forme ulcéreuse, s'il existe une vive inflanmiation. :: ploiera un traitement antiphlogistique local. Lorsque la [laie i-y dra fongueuse, il faudra la cautériser vigoureusement et dan^ ses parties avec un crayon de nitrate d'argent, tous les jours i les deux jours. Je n'ai pas recours à d'autres caustiques tel> nitrate acide de mercure ou le chlorure de zinc. Ce dernier m» i»^ pourtant son indication dans les formes extrêmement bourgei^r .. : Quand l'ulcération a été réprimée et modifiée par des cautêri^: répétées, si elle s'arrête et prend un bon aspect, on pourra la r * d'un pansement par occlusion avec l'emplâtre de Vigo, ou la >^ . drer tous les jours de poudre d'iodoforme. Les pansements h t^ : fois par jour avec de la charpie imbibée d'une solution de mtrr gent au 20" ont été préconisés par M. Diday et sont aussi très • f:' •'

1. Traitement du périonyxis tilcéro- fongueux par le nitrate de plomb. Ui italiens ont beaucoup préconisé dans ces derniers temps l'emploi du mtrutr "• dans le traitement du périonyxis ulcéro-fongueux syphilitique. (Test M. M-vle premier fait l'application de cet agent contre l'affection qui nous oct*a.«i • •