IDENTITÉ DR LA GOMME ET DU TUBERCULE

à-dire à Tulcération. C'est ainsi que se comporteDt les petites tumeurs syphilitiques de la peau et des muqueuses qu'on appelle tubercules. Cette description sommaire suffit donc pour faire comprendre leur processus intime et pour expliquer les lésions nombreuses et variées qui eu dérivent sur les surfaces tégumentaires. Mais il y a des gommes qui n'arrivent pas au terme de leur existence morbide et qui restent CD chemin. Vous en verrez de nombreux exemples quand nous étudierons la sypbilose du tissu cellulaire sous-cutané. Les unes se résorbent lorsqu'elles se sont liquéfiées, sans s'ouvrir à l'extérieur ; d'autres disparaissent et se fondent pendant leur phase de crudité. Dans les deux cas, il n'en reste plus aucune trace lorsque la peau qui les recouvre n'a pas été touchée. Un semblable processus incomplet s'observe aussi dans les tubercules cutanés et muqueux. On en voit fréquemment qui restent secs et à l'état de tumeur solide, pendant toute leur durée; ils s'effacent et guérissent sans avoir suppuré. Mais, à Hoverse des tumeurs gommeuses hypodermiques, ils laissent une trace ineffaçable de leur existence. Ils atrophient le point du tégument dans lequel ils étaient enchâssés. La peau et la muqueuse n'y conservent pas leur structure normale. Les éléments normaux de leur charpente sont remplacés par du tissu inodulaire. Cela veut-il dire qu'entre les tubercules et les gommes qui ne parcourent pas tout le cycle de leur évolution, il y ait une différence de nature et de processus? Point dû tout. Si les résultats ne paraissent pas les mêmes, cela tient à la trame des tissus, à leur complexité relative. Dans l'épaisseur d'un organe comme la peau, dont la structure est dense, compliquée et riche en éléments variés, une infiltration abondante d'éléments embryonnaires ue peut pas se faire impunément, même quand ils se résorbent. La nutrition des parties envahies devient à la longue précaire, insuffisante, et l'atrophie inodulaire se produit. Mais dans les réseaux aréolaires et lâches du tissu cellulaire sous-cutané, les parties constituantes résistent mieux par le fait même de leur vitalité moins délicate et par conséquent moins exigeante. Et, alors même que Tatrophie se produirait, elle ne laisserait aucune trace appréciable dans les couches mobiles du (i<su conjonctif. Quand la peau a été englobée partiellement et par ses ^eules couches inférieures dans la sphère d'activité de la gomme hypodermique, des adhérences s'établissent quelquefois, mais elles sont rarement durables, et l'Iiypoderme reprend sa souplesse et son «élasticité.

J'aurai bien souvent dans la suite de ces conférences l'occasion de vous parler des gommes. Je vous décrirai toutes les particularités

MAURIAC. — MALADIES VÉNÉR. 47

738 CABAcrrèEES de la syphilose cutanée tubkbculbusb.

qu'elles présentent, suivant qu'elles constituent la syphilose de tel ou tel organe. Ces préliminaires sont suffisants pour aborder Thisloire des syphilodermies tuberculeuses.

Elles sont par excellence, et encore plus que les éruptions eclhymateuses, Taffection syphilitique tertiaire de la peau ou plutôt des téguments ; car elles ont autant d'aptitude à attaquer les muqueuses que la peau. En cela elles ressemblent aux syphilodermies papuleuses dont l'ubiquité sur tous ces tissus est un des attributs. Entre la papale el le tubercule il y a du reste une grande ressemblance de forme et même de constitution anatomique, puisque tous les deux résultent d'une accumulation subinflammatoire de cellules embryonnaires dans un point circonscrit du tégument. Le siège et l'évolution seuls diffèrent. La papule n'attaque en général que la couche dermo-papillaire, tandis que le tubercule est une petite tumeur infiltrée dans toute l'épaisseur de la peau ou de la muqueuse. Mais c'est surtout Têvc»lution qui les sépare profondément : celle du tubercule est toujours destructive ou, pour le moins, atrophique ; celle de la papule, au coutraire, est résolutive et laisse aux tissus leur intégrité anatomique. Dan? la syphilis comme dans beaucoup d'autres maladies constitutionnelles et locales, la gravité ou la bénignité se résument en une question de processus, c'est-à-dire qu'elles dépendent de la tendance qu'ont Ie> mêmes éléments morbides à prendre, sous une influence mystérieuïe dont nous constatons les effets sans pénétrer la nature, telle ou W^l*allure accélérée ou lente ; à se modérer dans leur prolifération ou à la rendre effrénée, indomptable, indéfinie ; à rester sur place et à >rrésoudre ou à progresser sans cesse et à tout détruire autour d'eui. en se détruisant eux-mêmes par une auto-nécrobiose hâtive qui !♦*> condamne à l'élimination.

Dans les syphilodermies tuberculeuses, la lésion cutanée ou muqueuse ne se borne pas toujours à la petite tumeur intradermique. Celle-ci, une fois formée, on voit à mesure qu'elle évolue et se comertit en ulcération, une infiltration dure de matière tuberculo-gommeu^^ se faire autour et au-dessous d'elle. Or cette infiltration étant coodaïunée comme la tumeur tuberculeuse à une nécrose rapide, fournit uq aliment continuel à l'ulcération primitive qui s'agrandit sans cesse rt devient phagédénique. Supposez que plusieurs tubercules soifC groupés et entassés sur un même point, ce qui arrive presque toujours, et que leur périphérie s'infiltre. Qu'en résultera-t-il ? Dnc tuméfaction, un épaississement, une sorte d'hypertrophie éléphantiasique

STPHILODERMIES TUBERCULEUSES ATROPHIQUES. 739

du district cutané ou muqueux. Toute la partie envahie sera convertie en une plaque tuberculeuse presque homogène, dans laquelle les tubercules enfouis se distingueront à peine. Des régions entières pourront être ainsi transformées en une vaste carapace épaisse, dure et condamnée la plupart du temps à être labourée par des ulcérations ou même complètement détruite par le phagédénisme. Dans les syphilodermies papuleuses, vous avez déjà vu quelque chose d'analogue. Certaines plaques cutanées ne sont-elles pas constituées non seulement par une agglomération de papules, mais aussi par une infiltration néoplasique qui s'étale en nappes et soude entre elles toutes les petites tumeurs dermo-papillaires ? Ici, la nappe d'infiltration est plus épaisse, plus profonde et surtout douée d'une déplorable aptitude à se désairréger et à devenir ulcéreuse et phagédénique.

Ce fait que certains tubercules s'ulcèrent constamment, tandis que d'autres restent secs, se résolvent et disparaissent sans évacuer au dehors leurs éléments morbides, ce fait est assez important pour légitimer deux grandes divisions dans les syphilodermies tuberculeuses. Je décrirai donc séparément celles qui sont sèches et atrophiques et c» Iles qui sont ulcéreuses et phagédéniques.

STPHILODERMIES TUBERCULEUSES ATROPHIQUES.

Les éruptions formées par des tubercules qui se résolvent sont infiniment moins graves que celles qui résultent de tubercules ulcéreux. Elles sont moins tertiaires. Aussi apparaissent-elles en général à une « poque moins éloignée de l'accident primitif. Elles constituent un accident de transition. Ce sont elles qui, vers la fin de la période secondaire, se combinent quelquefois avec les tubercules pour former des dermatopathies mixtes papulo-tuberculeuses. C'est alors que la limite du tubercule et de la papule est difficile et même impossible à établir.. La papule devient un tubercule à évolution imparfaite, et le tubercule, de son côté, n'est qu'une papule amplifiée et incomplètement résolutive. L^époque d'apparition de cette sypbilodermie peut aussi se faire beaucoup plus tard, et alors elle est dégagée de tout élément papuleux et constitue bien un accident tertiaire.

Symptômes. — La syphilide tuberculeuse atrophique attaque la peau et les muqueuses. Sur ces dernières elle produit des rétractions cicatricielles et des sténoses graves. Elle est constituée par de petites tumeurs enchâssées dans l'épaisseur du derme ; ces tumeurs font une saillie arrondie,, globuleuse à son sonmiet, parfois un peu