RÉCIDIVES NOMBREUSES ET TROUBLES COKSTITUTIOSXELS

plaque rouge, étalée, de la dimension totale d'une pièce de 5ceDtimes,cnr. fr tuée, à son centre, par une large eschare noire, sèche, arrondie, eocadr •" m un bourrelet circulaire induré, avec lequel elle faisait corps, et fort^'r déprimée en cupule, en godet comme dans le favus ulcéolaire tTpiqDe.D\i'i plaques, absolument semblables à celles-là, existaient sur d*autres part corps; sur quelques-unes, Teschare centrale, détachée du bourrelet rir< • > rentiel et recourbée vers le centre, présentait une disposition en -cp .r encore plus accentuée que la précédente. — Toujours courbature ti"-*' et fièvre, qui obligent le malade à garder le lit. ~ Inappétence. — Aoii.*^ sèment.

Plus tard, les tubercules restés pleins jusque-là, se couvrirent d'une : 't et s'ulcérèrent; sur la plupart, la croûte était brunâtre et manifestemeci '^ i^ tituée par les parties superficielles du derme mortifiées; sur d'autres, li:- i gangreneuse était plus avancée; on voyait que Teschare était fom-r j« zones concentriques accolées les unes aux autres, ce qui prouvait bieo ;/ il destruction se faisait sur tout le pourtour, du centre à la circoDféreoct.-îi» boutons frappés de gangrène étaient le siège de douleurs assez vive?. '

Peu à peu, les eschares séparées des parties saines par un fosse d'él/ tk-l tion, tombaient et laissaient à nu des ulcères d'une médiocre profoul!'. arrondis, taillés à pic, à fond grisâtre, peu suintants.

Vers la fin de mai (3« mois environ de la maladie), nouvelle poussée lui-'ileuse constituée par des tumeurs de la grosseur d'une noisette, dures, sailli' ^ coniques, d'un rouge sombre cuivré, sans aucun groupement régulier, H •' que toutes surmontées d'une petite croûte jaunâtre. Celle secoode p^entra en résolution sans devenir gaugreneuse, et Tétai général du ni'' s'améliora rapidement. — Vers le milieu de juillet (5» mois), la guérijflo i ^ deux poussées ëruptives était complète. Le malade avait été traité par v. ^ toniques et du biiodure ioduré.

Malheureusement, cet état de choses ne fut pas de longue durée. Vers h* d'août et au commencement de septembre (7* mois), troubles constituli-^t^N accès de fièvre, bientôt suivis d'une éruption tuberculeuse sur le tronc étales membres, qui devint rapidement gangreneuse. ~ État général trèss'-ri'''-

Le malade rentra à l'hôpital en novembre (9« mois). — Anémie cacbtt profonde. — Rien du côté des viscères. La peau seule est atteinte.— l>euï r • ulcères sur le tronc, arrondis, à circonférence constituée par des se^n^'L* cercle, en partie cicatrisés dans leur centre, à bords ulcéreux en f^nrbandes arquées, laissant échapper un pus séreux, mal lié et fétide- ^àèmc > ration aur une des cuisses. Toutes étaient très douloureuses. — Tubercule* i eschare sur diverses parties du corps.

Guérison au bout d'un mois. Mais presque aussitôt après nouvelle xk<\^ * retour des troubles constitutionnels. Au bout de quatre ou cinq mois, leisi n'était pas encore complètement guéri de cette éruption, qui se combiDait. les précédentes, mais n'était pas aussi gangreneuse qu'elles. Les tukr: sous forme de plaques, s'étaient surtout concentrés sur la tète et avaient ^' le malade presque méconnaissable. Un érysipèle du visage, survenu sor le -^ de l'éruption, n'y produisit aucun changement. L'état général resta incaire pendant longtemps; l'action morbide resta toujours confinée *i' peau.

SYPHILIDE MALIGNE A UNE SEULE P0Ui:i8ÉE GANGKENEU8E. 797

5. Syphilide maligne tuherculo-ulcérantegangrcneuse^consécutv'e à un chancre sec. -'Malignité seulement dans la première poussée.— Caractère mixte des poussées^ ultémtires, qui prirent Vaspect du psot*ta5i.s dartreux et furent bénignes.

Le ina]ade,âgé de 29 aDs,avait toujours joui d'une excellente santé, Iorsqu*il contracta un chancre syphilitique à la partie supérieure de la région pubienne dans les premiers jours d'août 1863. Quinze jours après l'apparition de ce chancre,qui resta sec, éruption sur les épaules, puis sur le visage et enfin sur la totalité do la surrace du corps; elle était constituée par des papules plates et des plaques cutanées, déprimées à leur centre et recouvertes d'une croûte sèche, lamelleuse, blanchâtre, comme enchâssée dans un bourrelet circonférentièl à contours bien limités. — Rien sur les muqueuses. — État général satisfaisant. — Traitement spécifique dès le début des accidents.

La syphilide n'en poursuivit pas moins son cours, et même elle s'aggrava Dotablement vers la fin de septembre (2» mois de la maladie). En effet, toutes les plaques s'élargirent, devinrent croûteuses, très douloureuses, et la plupart furent converties à leur centre en une eschare brunâtre, sèche et excavée, qui s'agrandissait par l'addition à son pourtour de nouvelles couches mortifiées, sans augmenter d'épaisseur; au-dessous deseschares il y avait une petite quantité de pus jaunâtre, sanieux, qu'on pouvait faire sourdre parla pression. Leur dia être variait de celui d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de i franc.

Les plaques escharifiées étaient très nombreuses sur le tronc, principalement sur la face postérieure, sur les épaules; très nombreuses aussi sur le visage et sur la nuque, mais peu sur les membres inférieurs et les avant-bras.

Vers le commencement d'octobre, deuxième poussée d'éléments papulo-tuberculeux saillants, arrondis, cuivrés, lenticulaires. —Fièvre vespérale, mais appétit, embonpoint; état général très satisfaisant.

1/élimi nation des eschares se fit assez vite, et la syphilide s'améliora très promptement dès qu'on eut substitué le traitement mixte et ioduré au traitement hydrargyrique.

Dans les trois derniers mois de i8d3 il se fit de nouvelles poussées papulotuberculeuses, dont les éléments ne se mortifièrent point, mais se couvrirent d'uoe abondante production de croûtes blanchâtres, foliacées, assez épaisses, qui donnaient à l'ensemble de l'éruption l'aspect d'un psoriasis dartreux, M. Bazin pensa que la syphilis avait provoqué une véritable manifestation dartreusc, et fit administrer en conséquence de l'arséniale de fer, qui produisit uo très bon résultat.

La dennatopathie complexe resta papulo-squameuse et persista longtemps, ti^tle n'était pas encore guérie au mois d'avril 1864 (9« mois de la maladie).

Dans ce cas, la syphilide fut peu maligne^ excepté dans sa première poussée, et ne garda pas'ce caractère dans les poussées ultérieures; en outre^ la santé générale ne fut pas sérieusement compromise. — Aucune détermination sur les muqueuses.

6. SifphUis maUgne : éruption pustulo-ulcéreuse et tuberculo-ulcéreuse généralisée. - Lémns viscérales Sf^hilitiques, — Ascite. — Mort sept semaines après le début des première smanifestations constitutionnelles (Communication de M. Frarier à la Société anatomique).

La malade âgée de cinquante-trois ans, domestique, était bien constituée et

798 STPHILIDB KALIONE TUBBBCULO ULCÉRSUSB,

d^uoe santé excellente lorsque, sans s'être aperçue de l'existence d^on chaocrt quelconque, elle fut prise d'une éruption générale d'élevures rooge cuivré, le? unes farineuses et squameuses à leur surface, les autfes surmontées de croûtes en parties desséchées, c'était une syphilide papuleuse, tuberculeuse, toberculocrustacée et ecthymateuse, par conséquent très polymorphe, mais grave d généralisée. — Malaise général, lassitude, crampes, sans fièvre.

Les croûtes abondaient surtout à la partie inférieure du visage et sur le imt chevelu. — Les papules et les tubercules dominaient sur le tronc et sur : ? membres. — Quelques plaques muqueuses opalines et érosives, sur les partie génitales et à l'isthme. Alopécie, état général assez bon. ~ Aucune trace i" l'accident primitif. » Amélioration rapide sous l'influence d'un traiteopai spécifique.

Deuxième poussée de pustules larges saillantes recouvertes de croùle> t»rinàtres très épaisses.

Il y avait environ trois semaines que cette malade était à l'hôpital et p»"j:être deux ou trois mois qu'elle avait la syphilis lorsqu'il lui survint de lœddfr* des extrémités inférieures, de l'ascite qui augmenta rapidement et nécessita U ponction. En même temps amaigrissement, rapide cachexie, perte des fon<^ inappétence, troubles gastro-intestinaux, alternation d'amélioration et d'atrmvation, etc. En moins d'un mois on fut obligé de pratiquer trois fois la poarti-u de l'abdomen. — Mort six ou sept semaines après le début de la s>phili<ie, et trois ou quatre après le début de l'ascite.

Autopsie. Les principales lésions siégeaient dans le foie et dans la rate. - Rien du côté des autres viscères. — Le volume du foie était un peu moiD^irt qu'à l'état normal. — Sa consistance très ferme, comme fibreuse, rappelait al.' du cuir. Teinte générale, grisâtre avec des traînées plus blanches qui le sii!<o* naient en divers sens. Il semblait composé de deux masses principales d vji volume à peu près, situées de chaque côté du sillon longitudinal supérieur ^i d'une sorte d'appendice formé par l'extrémité recourbée et comme redres^te du lobe gauche. — Adhérences cellulo-fibreuses bien organisées du foie au duphragme, à l'estomac et au colon.

Saillies et dépressions de l'organe lui donnant un aspect lobule des p*'? remarquables. — Les sillons fibreux, profonds, diversement ramifiés, reciitic:'ou courbes labouraient tout le foie et circonscrivaient des Ilots saillants •-' arrondis de substance hépatique. — Par place Tisolement des Ilots était mmplet et plusieurs étaient même entièrement détachés de Torgane et Tes^ttiblaient à une sorte de ganglion ou d'organe surnuméraire relié à la masse 4i foie par du tisssu cellulo-fibreux. — Rien d'anormal dans les vaisseaux rdans les voies hépatiques. — A la coupe le tissu du foie était dur et offrait ac*. coloration fondamentale rouge brun, sur laquelle tranchait une sabslaAo d'un rouge clair disposée en réseau.

Les cloisons étaient formées d'un tissu fibreux très serré, à fibres grosse> parallèles, contenant des noyaux fibro-plastiques et des corps fusifonne^iC nombre relativement considérable. -* Tissu propre du foie très grao'^ graisseux.

Rate hypertrophiée et soudée aux organes voisins par des adhérences or.vnisées. — Consistance fibreuse de sou tissu.

Cette observation est un exemple de syphilis dont la malignité ne se c:i*

COMPLIQUÉE DE 8YFHILOBB YISOÉEALE MORTELLE. 799

rentre pas sur la peau, comme il arrive dans la grande majorité des cas. Ici e> viscères des hypochondres ont été atteints presque dès le début de la maladie n leur syphilose a marché avec une très grande rapidité. Je partage Tavis de vux qui dans une discussion à la Société anatomîque où les pièces furent présentées, jugèrent que les lésions étaient d*origine syphilitique quoiqu'il y eût absence de cicatrices étalées à la surface du foie et de tumeurs gommeuses dans soD épaisseur.

Cette syphilis mortelle était-elle récente ou ancienne? Voilà le point qui n'est pas aussi catégoriquement établi qu'on le pourrait désirer. Gomme chez beaucoup de femmes, en effet, on nVdécouvert aucune trace de Taccident primitif. Or. le chancre quand il existe, donne une certitude mathématique sur la date «ie la maladie.

Cette femme s'était toujours très bien portée. Elle tomba malade en septembre hn3, tout à coup, et la surface entière du corps fut envahie par une syphilide reoéralisée, polymorphe et maligne dans ses tendances ulcéreuses.

Evidemment ce n'est pas ainsi que procède une vieille syphilis lorsqu'elle produit des lésions cutanées tertiaires. U y a donc de grandes probabilités que <'ette femme n'avait été contaminée que vers le mois de juillet ou d'août 1863.

Le processus se déroula avec une promptitude presque foudroyante k< premières manifestations eurent lieu à la fin de septembre, l'œdème et iVcite commencèrent le 18 octobre et la mort survint le 18 novembre. — Darée totale deux mois et demi ou trois mois, et quatre mois environ si l'on «nppute à partir de l'apparition probable du chancre au commencement d'août.

Ce fait prouve qu'il y a des cas dans lesquels la malignité de la syphilis se ItTaiise et s*exerce sur d'autres organes que la peau. — J'aurai l'occasion 'd'en montrer des exemples lorsque je décrirai la syphilis tertiaire.

En attendant, voici un cas de même nature que le précédent, quoique ces detennioalions aient été tout autres.

Il s'agit d*un jeune homme de vingt-trois ans, bien portant d'habitude, chez qui apparut* après quatre semaines d'incubation, un chancre à la lèvre inférieure. Deux mois après cet accident le malade était devenu cachectique, maigre * un degré extrême, faible à ne pouvoir se tenir debout sans éprouver une >>acope. De plus il éprouvait des douleurs tellement intenses dans les hypo' l'hoodres qu'on lui avait appliqué des vesicatoires à ce niveau. Détail remarquable: le malade n'avait eu aucune trace d'adénopathie.— Trois mois après le chancre, roséole maculeuse, alopécie. — Quatre mois apréSi périostose gommense du frontal suivie de nouvelles périostoses du même os, avec perte de substance, et de périostite du tibia gauche dans les deux mois suivants. — Influence rapide du traitement spécifique. — {Observation de syphilis maligne fréeoee, par M. A. Gayla, France médicale^ 1881.)

Ce fait dont j'ai donné le résumé très sommaire présente plusieurs particularités d'un haut intérêt :

\* L'état général prodromique d'une gravité si exceptionnelle qui se manifesta an deuxième mois du chancre et ne dura pas moins de un mois sans aucune détermination cutanée ou autre.

800 STPHILIDE AVKC Pi&I08T08B8 NiCBOSIQUBS PRÉCOCES.

2» La bénignité inattendue de la détermination cutanée (roséole macaleose, alopécie). — Son apparition seulement trois mois après le début du chancre.

3° L'apparition au quatrième mois du chancre, de périostoses non résolu Uve>, comme elles le sont d'habitude à cette période, mais au contraire avec wAt perte de substance.

C'est dans cette détermination osseuse et dans Tétat générai prodromiqu*' qu'à consisté la malignité de cette syphilis qui a été en même temps irrégulière dans son évolution et dans le contraste qu'ont présenté ses accidents'.

1. Voira la fin de la 19* leçon, un cas fort intéressant de sypbilide précoce malu: . très généralisée, d^abord papuleuse, puis papulo-tuberculeuse et enfin tubercolo-ptugédéniquc.