DESCRIPTION SOMMAIRE DE LA GOMME NÉCROBIOTIQ0S

toujours, quand elles s'ouvrent et s'ulcèrent, une certaine exsudation jaunâtre et visqueuse? Je l'ignore, et je me soucie assez peu de pénétrer plus avant dans l'interprétation mystérieuse de ce vocable, devenu si usuel dans le langage syphiliograpbique, qu'on l'emploie sans songer à la bizarrerie et à l'obscurité de son origine.

Les gomïnes qui vont nous occcuper consistent donc en des tumeurs arrondies et circonscrites qui se développent au sein du tissu cellulaire sous-cutané. Isolées, mobiles dans leur gangue conjonctive» et primitivement sans attache avec les parties voisines, elles appartienseot exclusivement à l'hypoderme pendant leur première phase. Undclea^ principaux caractères, c'est d'être dures, solides, apblegmasiques et a peu près indolentes durant les premiers jours de leur existence, eUlrester telles plus ou moins longtemps. Plus tard, elles subissent dt^ vicissitudes diverses qui résultent de conditions que nous ne coDDai>' sons pas toutes, mais dont les principales sont le génie propre à cbaqu« syphilis et surtout son âge à l'époque où apparaissent les goiDin«'>. Lorsque la maladie, prise dans l'ensemble de ses manifestations, depub son accident primitif, suscite partout et en tous temps des lésions graves qui attaquent, détruisent les tissus eLprésentent un haut degiv de malignité locale, les nodosités gommeuses sous-cutanées subissent le même processus, c'est-à-dire qu'elles arrivent plus ou moins vit^. mais fatalement, si la médication spécifique n'intervient pas, à accomplir toute leur évolution et à produire au complet, sur elles-mêmes <! dans les parties adjacentes, leurs effets désorganisateurs. Qu'arrive-t-ii alors? Un travail de régression, d'inflammation sourde s'opère dan? leur intérieur, s'avance du centre à la périphérie vers la peau ou le^ muqueuses, et englobe dans son processus ultérieur la portion de ce^ téguments qui recouvre la tumeur. Celle-ci se ramollit, de solide devient molle et fluctuante, contracte des adhérences avec la peau, l'enflamme, l'amincit, la perfore, puis l'ulcère et évacue ainsi à sa surface les produits morbides contenus dans sa cavité. De ces produite les uns sont liquides et s'écoulent librement, au dehors, les autres sont solides, adhèrent au fond de la caverne gommeuse et sont constitufs par une matière bourbillonneuse, blanchâtre, qui n'est autre chose que du tissu cellulaire escharifié comme celui du bourbillon furoocu* leux.

Telle est la gourme sous-cutanée dans toute la plénitude de son dê^'* loppement. C'est celle qu'on pourrait appeler classique et dont voa> trouverez la description dans tous les auteurs. Agent capital du tertiarisme, non seulement dans le tissu cellulaire, mais dans toa» 1"^

ET DES XÉOPLASIES PRECOCES ET RÉSOLUTIVES DE L'HYPODBRME. 803

viscères, elle se développe surtout dans les syphilis qui passent de IVtal virulent à l'état constitutionnel, et on la voit dès lors apparaître jusqu*aux phases les plus reculées de la maladie.

Vous n'auriez qu'une idée fort incomplète, selon moi, des affections syphilitiques de l'hypoderme, si vous ne considériez en elles que la tumeur gommeuse isolée, arrondie, circonscrite et passant fatalement par ses trois phases de crudité, de ramollissement et d'ulcération. Sans doute, elle en est alors l'expression la plus haute et la plus complète. Mais à côté d'elle, il survient dans le tissu cellulaire des néoplasies ie même nature, d'une forme moins condensée, d'une variété plus grande dans leur configuration, qui se montrent parfois sous forme dVruplions généralisées, comme les syphilides secondaires dont elles sont contemporaines, qui ne vont que rarement jusqu'au bout de leur processus, n'ont qu'une durée relativement très courte et tendent a guérir spontanément. Quoique leur destinée soit plus modeste et moins tragique que celle des fi^ommes nécrobiotiques, ces néoplasies nVn sont pas moins fort intéressantes à étudier. Comme lésions de même ♦*s[»êce. vous trouverez entre les termes extrêmes de la néoplasie hypodermique, c'est-à-dire entre les suffusions et les nodosités résolutives et entre la gomme vraiment tertiaire , tous les degrés possibles de processus. C'est ce côté peu connu des affections spécifiques sous-cutanées que je me suis efforcé d'élucider. Je vous donnerai, dans la seconde partie de celte leçon, le résumé de mes recherches sur cette question.

La pathologie du tissu cellulaire sous-tégumentaire est plus riche, plus variée, et est moins simple qu'on ne le croit communément. Sans doute, il ne faut pas vous attendre à trouver ici l'exubérance si pittoresque et si multiple des lésions que produisent, sur le vaste théâtre de la surface cutanée et muqueuse, les dermatopathies spécifiques. Les néoplasies sous-cutanées sont, en comparaison, fort monotones. Qles ne donnent lieu qu'à des troubles fonctionnels insignifiants, à moins qu'elles ne siègent sur le trajet de vaisseaux ou de nerfs et quelles les compriment. — Elles semblent en outre pousser au hasard. 00 peu partout et sans aucun ordre soit dans leur groupement, soit dans leur succession. Ainsi, elles ne se juxtaposent jamais systématir|uement, suivant des lignes curvilignes, comme le font les éléments générateurs de toutes les syphilodermies, depuis la tache érythémaleuse jusqu'au tubercule ulcéreux de la peau. Pourquoi cette différence entre le tubercule cutané, par exemple, et la gomme sous-cutanée qui sont d'une nature identique? C'est qu'apparemment, dans les téguments dont l'organisation est si complexe, il existe des particularités

8114 AFFECTIONS SYPHILITIQUES TARDIVES DE LHYl'ODKKME.

de circulation et d'innervation qui ne se trouvent pas dans l'hypderme, et ce sont sans doute ces particularités, beaucoup plus que h nature propre des éléments générateurs, qui leur imposent la juilaposition circulaire. Quoi qu'il en soit, le fait est constant. Du re>i» bien qu'il existe des liens étroits de structure, d'irrigation sanguiLet d'innervation entre les téguments et leur hypoderme, leurs 1^4 d* spécifiques sont presque toujours primitivement et peuvent re>i'r longtemps indépendantes. Il n'y a point entre elles de solidarité font et permanente. Cela est presque toujours vrai, dans les formes b«fui:.:i^ résolutives de leurs affections respectives. Au contraire, et dan-*'? syphilodermies papuleuses graves, et surtout dans les syphilodeniii tuberculeuses, il arrive quelquefois qu'une néoplasie diffuse devi»^: -\ abondante, qu'elle déborde et se répand dans les couches les |'.:~* superficielles de l'hypoderme, sous forme de larges plaques qui fnwhissent une partie plus ou moins considérable de son épaisseur. I^ même dans les néoplasies gommeuses circonscrites ou diffuses •tissu cellulaire sous-cutané, dans celles surtout qui sont condnu;nées à passer par toutes les phases de leur évolution, presptoujours la peau ou les muqueuses finissent par être envabi^^ Bien plus, les produits gommeux, dans leur prolifération maligii' franchissent parfois de tous les côtés les limites étroites de 1^-r point d'origine et s'infiltrent vers les parties sous-jaceutes, en méintemps qu'ils s'emparent des téguments. Le tissu cellulaire sert al r* d'intermédiaire entre les dermatopathies destructives et les syphilu-* plus profondes qui attaquent et détruisent les aponévroses. î^^ muscles, les vaisseaux, le périoste, les os, etc. C'est ainsi que * produit le phagédénisme térébrant, la plus épouvantable et la | hideuse, sinon la plus grave des innombrables manifestations H^l* syphilis.

Affections syphilitiuuks tardives du tissu ckliulaiak sous-cuta>c oc coh«e« tib* >

C/ironologiCt étioloyie de la Hyphilose hypodermique.

Symptômes des gommes. — Premier btade : Insidiositè, aphlegmabie et iuduleocr. an>htl:i tumeur. — Deuxième stade : Hamollitiseiiient do la tumeur gommouse à «»on cenir»-. — ^ ' tluctnatioo. — ProceHsus inflammatoire périphérique. — Adhérence!» aux parti*»» xm^m-^ * particulier à la peau. — Contenu de la gomme. -- Bourbillon gummeux. — Son *^l i — Troisième stade : Caverne gommeuse. — Klle se convertit en ulcère par 1 aprand.-»*?' son oritice. — Caractères de l'ulcération gommeuse. — Quatrième stade : Re|mnit:«u et « tion de l'ulcération gommeuse.

Nombre; — volume; — configuration des gonmicfl. — Nappes de matière poniiiKO*»* dao-» '• cellulaire soiis-cutanè.

ÉPOQUE DE LEUR APPARITION. — Lï;UR ÉTIOLOGIK. 805

Troublés fonctionnela de voisinage ou par compression : Névralgies, gène de la circulation, de la

r>!«piration, de la déglutition, etc.

Histribution topographique des tumeurs gomnicnses ilanslliypodermc. -Modifications qui résultent

*l<; leur siège. — Gommes dos jambes, des aines, des fesses, du tronc, des mamelles, du cuir

chevelu, de la face. — Cicatrices des gommes. Complications. Inflammation phlf^gmoneuse périphérique. — Krysipèl*». — Phagédénisme. Gangrène. Coiacideneeâ pathologique».

Processus. — Marche, durée, terminaison.

Kneionùe pathologique. — Gommes scrofiilen.sos. Diagnostic et pronostic.

Traileraent.

Pour VOUS faire mieux comprendre Jes affections syphilitiques de rhypoderrae , je commencerai par décrire celles qui sont le plus connues, c'est-à-dire les tumeurs gommeuses de l'ordre tertiaire, qui se montrent à une phase plus ou moins avancée de la diathèse et parcourent habituellement toutes leurs étapes.

Chronologie. — Il n'y a pas de date fixe dans l'époque de leur apparition ; mais ce n'est guère qu'au bout de trois ou quatre ans qu'elles surviennent. Du moment que la maladie est devenue constitutionnelle, les gommes sous-culanées, de même que les syphilodermies tuberculogommeus«s, n'ont plus aucune échéance fixe. Elles peuvent se développer 10, 20, 30, 40 ans et plus après le début de la syphilis'. Il y en a donc d'extrêmement tardives. — Par contre, on en observe, fort rarement, il est vrai, de très précoces, qui se montrent d'emblée avec |p caractère tertiaire, à une époque tout à fait insolite delà diathèse, puisqu'elles coïncident avec ses premières manifestations érythémaleuses. J'ai rapporté un cas dans lequel une première poussée de gommes survint presque aussitôt après la guérison du chancre infectant. Il ne s'agissait pas là de nodosités résolutives secondaires de quelques jours de durée, mais de vraies néoplasies sous-cutanées tiTliaires qui toutes se ramollissaient et se convertissaient en profondes cavernes ulcéreuses. Je ne fais que vous indiquer ce fait curieux, dont je vous raconterai bientôt toutes les particularités intéressantes parce qu'il est le type de la syphilis hypodermique.

Etiologie. — Si les syphilodermies naissent la plupart du temps sans l'intervention plausible de causes occasionnelles, il en est de

1. Dans un cas rapporté par M. le docteur Fournier, une gomme se produisit cinquante-cinq ans après le début de la syphiliSf chez un vieillard de 72 ans, qui avait • ontraclé un chancre infectant à Tàge de 17 ans. Â 69 ans il fut pris d*une' carie du maxillaire inférieur, à 72 ans il fut affecté d'une énorme jçomme de la cuisse, laquelle fruérit très rapidement sous rinflurnre de Tiodure de nota^^sium.

806 INSIDIOSITK, INDOLENCE ET ^^HLEGMASIE

même et à plus forte raison, des affections du tissu cellulaire âon»cutané, moins exposé que la peau à subir raction des causes eiterieures et infiniment moins bien partagé qu'elle au point de vue de U circulation et de Tinnervation. Dans cette trame d'une organisatiûD élémentaire et d'une vitalité intérieure, les actes morbides naissent et se développent avec une spontanéité qu'aucune circonstanct; dr structure ou de fonctionnement ne vient entraver. C'est le miliec V plus neutre, le plus passif de l'économie; aussi Tétiologie it \i syphilose hypodermique est-elle plus insignifiante et plus obscure \'i': celle des autres manifestations de la diathèse.

Symptômes. — Prenons d'abord une tumeur gommeuse isolée *-' voyons quels sont les phénomènes qu'elle présente depuis sa nais<a!>' jusqu'à sa mort. Sur un point quelconque du corps, au milieu d^.trame cellulaire plus ou moins lâche du tissu conjonctif sous-cutaDt. se forme, sans aucun prodrome, une nodosité petite, dure, nettemeot circonscrite et mobile, c'est-à-dire dépourvue de toute adhérence, >t' avec la peau, soit avec les tissus sous-jacents. Au début, elle a le volumt d'un grain de millet ou de blé; puis elle s'accroît peu à peu et dévier.*. grosse comme un pois, une cerise, une petite noix. En elle et auU.. d'elle, il ne se produit, dans la plupart des cas, aucun phéDomtcd'inflammation. Elle est essentiellement aphlegmasique; c'est làuu i* ses principaux caractères. Elle l'est d'autant plus qu'elle est plus tirdive. Dans les nodosités gommeuses précoces, on observe fréqueiLment quelques signes d'irritation qui font défaut plus tard. Une couyquence de cette aphlegmasie, c'est l'indolence. Non seulemeni il n'existe aucune douleur spontanée au niveau de la tumeur, omi^ on peut l'explorer dans tous les sens et la presser sans provoqj'-r aucune souffrance. Ces deux attributs négatifs qui sont les corolbi' * Tun de l'autre, l'aphlegmasie et l'indolence, dérobent au malade i' début de ces productions morbides. On ne s*aperçoit de leur exisuo '^ que par hasard, quand la vue ou le toucher font constater une tun: faction insoUte au-dessous de la peau. L'atmosphère du tissu cellula-' qui entoure la gomme reste intacte et ne présente ni œdèmf. '• symptôme phlegmasique. La peau glisse sur elle et ne subit a ^'^ niveau aucun changement de coloration.

A cette période, la tumeur est régulièrement globuleuse, ovoii arrondie, et quelquefois aussi un peu déprimée et aplatie, surt :' dans les parties où un tissu cellulaire condensé unit étroitemeot b peau avec les tissus sous-jacents. — Sa consistance est ferme, r^N?