PAR LA MÉTHODE HYPODBBMIQUIC

leur Martineau est, parmi les médecins français, celui qui actuellement préconise le plus la méthode hypodermique. Il se sert de la peptone aiercurique ammonique préparée par M. Delpech. En juillet 1882, il avait traité, par ce procédé, 600 malades et pratiqué 1 i ,000 injections. D*après lui, elles ne produisent jamais ni salivation, ni stomatite; elles ne suscitent pas de troubles gastro-intestinaux; elles ont, sur la syphilis normale ou anormale, une action beaucoup plus prompte, beaucoup plus efficace que celle obtenue par les autres modes d'administration du mercure ; elles augmentent le nombre des globules rouges et le poids du corps, en même temps qu*elles accroissent la quantité de l'urée et des chlorures dans l'urine, ce qui prouve qu'elles activent le aiouvement de rénovation organique en favorisant tout à la fois la nutrition et la dénutrition, etc., etc. En somme, ce sont les mêmes conclusions que celles de Liégeois. — L'introduction du mercure dans l'économie, à dose médicamenteuse, produit toujours les mêmes résultats sur la nutrition, quel que soit le procédé que Ton emploie. Les injections hypodermiques ne possèdent pas ce privilège à un plus haut degré que les autres méthodes. D'ailleurs, des expériences rigoureusement comparatives ont-elles été faites'?

1. Voici quelle est la formule de la peptone aiumonico-mercurique qu'emploie M. Martineau :

^ Bichloru re de mercure • 10 grammes,

Peptone sèche de Catil Ion. ..••. I »^ ic Chlorhydrate d'ammoniaque. . . . )

Un gramme de cette peptone renferme 0,23 centigrammes de sublimé. Les solutions pour injections sont les suivantes :

'^. Peptone mercurique • * 0,40 centigrammes.

Eau distillée..... 30 grammes.

ou :

y Peptone mercurique 0,40 centigrammes.

Glycérine pure '36 grammes.

Une seringue à injections hypodermiques contenant 1 gramme 20, injecte chaque foiA, quand elle est pleine, 4 milligrammes de sublimé; une seringue de 2 grammes eu injecte 6 milligrammes.

Cette formule de peptone ammonico-mercurique, primitivement employée, a été modi« fiée par M. Delpech, pharmacien. Pour obtenir des solutions hvpodermiques à 10 milligrammes, il a fait une solution concentrée, dite solution normale, ainsi conl|)<>:^éo :

tt Peptone en poudre de Catillon ) , .

' ^..r j. > dd 9 grammes.

Chlorure d ammonium pur ) ^

Sublimé corrosif. 6 —

On diftsout cette peptone mercurique dans un mélange de 72 grammes de glycérine purtî et de 24 grammes d'eau. — 3 grammes de cette solution normale Qltrée contiennent

SIAURIA(.. — MALADIES VÊNÉn. 0 )

994 AVANTAGES ET INOONYÉNIEKTS DE LA XIÊTHODB HTFODKRinQUB.

Tous les expérimentateurs s'accordent à reconnaître que les injections hydrargyriques sont surtout efficaces contre les accidents secoDdaires et les syphilides sèches érythémato-papuleuses, beaucoup plus que contre les éruptions ulcéreuses. Bumstead les recommande dam les cas où il faut obtenir une action mercurielle très rapide. II y ) recours spécialement dans les syphilides malignes précoces, lorsque la gorge est ulcérée et que de nombreuses ulcérations ecthymateose» sont répandues sur toute la surface du corps.

Une question bien naïve que se sont posée plusieurs partisans des injections hypodermiques est la suivante : quelle est la quantité totale de mercure qu'il faut injecter dans le tissu cellulaire sous-cutané pour obtenir la guérison de la syphilis? Les uns ont répondu, 45 centi^'r. (Lewin); les autres, 60 centigr. en moyenne, comme s'il était possible d'être pris au sérieux dans une pareille évaluation. — Est-ce que le traitement d'une maladie aussi longue, aussi complexe et d'une portée aussi lointaine que la syphilis peut se peser à la balance et se me^Q' rer au compas? Y a-t-il rien de plus an ti pathologique qu'une pareille prétention?

Malgré tous les éloges qu'on a faits de cette méthode, malgré le» avantages incontestables qu'elle présente dans certains cas, je crois qu'elle n'occupera jamais le premier rang et qu'elle restera toujours exceptionnelle, du moins dans la pratique courante. D'abord elle D*est pas d'une application commode, et les malades ainsi que les médecins la trouveront avec raison trop assujettissante. Dans les hôpitaux elle a certainement moins d'inconvénients ; on est sur, avec elle, que les malades n'éluderont pas l'introduction du mercure dans leur oz^nisme, comme ils sont trop disposés à le faire, quand on ne les surveille pas. Il faut tenir compte aussi des désagréments, suivis des dangers, qui lui sont inhérents. Quoiqu'on ait cherché et réussi i les atténuer le plus possible, ils n'en existent pas moins. Il y a d'abord la douleur de la piqûre ; on dit qu'elle est très faible, mais ne finit-eUe pas par devenir agaçante? Chez certaines femmes, on a vu les régions sur

exactement 0,25 centigrammes de sublimé, qui, étendus de 25 grammee d*eaa distillée donnent une solution hypodermique renfermant, par seringue de 1 gramme iO rm^ grammes^ 10 milligrammes de sublimé.

Solution employée par Bumstead :

^ Sublimé S,60 centigrammes*

Glycérine pure • . . • 5 gramnoes.

Eau disti liée 24 —

12 gouttes f 0,80 centigr.) de cette solution contiennent eoviroa 8 nUHi^rtummrt csiiblimi^ ^t ?f)Dt fflnployi'»os pour chaque injetTtion.

BÈGLBS A SUIVRE DANS LE TRAIT. PAR LES INJBCT. MERCDRIKIiLES. 995

lesquelles on avait Thabitude de pratiquer les piqûres devenir et rester endolories. Des abcès intradermiques ou sous -cutaoés, de petites tumeurs dures hypodermiques, de la gangrène, des eschares, des érysipèles en ont été quelquefois la conséquence.

Pour les éviter, une précaution essentielle consiste à faire pénétrer Faiguille jusque dans le tissu cellulaire et à choisir les régions qui sont abondamment pourvues de ce tissu, le dos et les fesses, par exemple. On a recommandé aussi le côté externe des bras (Liégeois), les parties latérales du thorax et surtout le dos, près des omoplates. Il faut avoir grand soin de séparer une piqûre de l'autre par un intervalle de 2 ou 3 centimètres au moins.

Quelle préparation mercurielle faut-il employer? Le sublimé est maintenant universellement adopté ; on a définitivement renoncé au calomel et au biiodure. Mon confrère et ami M. le docteur Galezowski a obtenu de très bons résultats dans les manifestations oculaires de la syphilis, en la traitant par des injection^ sous-cutanées de cyanure de mercure, à la dose de S à 10 milligrammes. Ce sel est beaucoup plus dangereux que le sublimé, et il faut s'en servir avec la plus extrême prudence. De toutes les préparations, la peptone mercurique parait être celle qui expose aux moindres dangers. On en iujeclc tous les jours ou tous les deux jours, suivant les cas et les indications, une quantité qui contient de 4 à 6 milligrammes de sublimé. En 188i , le docteur Thomann (de Graz) a expérimenté les injections d'iodofornie,en commençant par 30 centigrammes pour aller jusqu'à 75 ceniigr., et naturellement il pense en avoir retiré des avantages sérieux.

Je ne sais pas ce que l'avenir réserve à la méthode des injections hypodermiques dans le traitement de la syphilis, mais il y a fort à parier qu'elle ne deviendra jamais universelle comme celle dont il me reste à vous parler.

3* Méthode stomacale. — C'est, en effet, la plus commode et la plus généralement adoptée depuis le commencement du seizième siècle. Aucune autre n'a pu la supplanter. Par la force des choses, vous serez toujours amenés à y avoir recours, et je puis vous prédire à coup sur que, quelles que soient vos préférences pour telle ou telle autre des mé«> thodes précédentes, vous vous apercevrez bien vite qu'elle ne peut point être employée tous les jours et pendant des années chez vos malades, et qu'il faut la réserver pour les cas très rares où la méthode stomacale ue peut pas être tolérée. — Ai-je besoin de vous dire en quoi consiste cette méthode ? Elle consiste à faire avaler une certaine dose d'hydrar-

996 MÉTHODS STOMACALE : 6S8 AYAUTAOES, SES IHOOHTSVIXBTB.

gyre qui pénètre dans la circulation par Tentremise de la maqueuse gastro-inteslinale. Les arguments contre elle sont puisés dans les troublés que Tingestion des préparations mercurielles apporte parfois daib le fonctiounement du tube digestif. On a beaucoup exagéré ces iocoorénients. Sans doute, Testomac et les intestins tolèrent imparfaitemeol les premières doses ; mais, au bout de trois ou quatre jours, ils reviennent à leur état normal II est fort rare de rencontrer une intoléraBc< complète qui force de recourir à la méthode des frictions ou à celle d»^? injections hypodermiques. Dans les cas de syphilis très grave, lorsqu'il faut faire pénétrer rapidement une grande quantité de mercure au sein de l'économie, la méthode stomacale devient insuffisaote oa dangereuse et il est nécessaire de la remplacer par les frictiooâ ou les injections ou de les lui donner comme adjuvants. Lorsque la syphil» par la succession rapide, l'intensité, la généralisation de ses poussées à jeté les malades dans la cachexie» toutes les fonctions et en particulier celles de l'estomac et des intestins sont au-dessous de leur activité uormale.En pareil cas,ringestion de Thydrargyre est quelquefois plus nuisible qu'utile ; elle peut même devenir impossible. Le médicament nest pas absorbé. Il n'agit qu'à titre d'évacuant. Les autres méthodes deviennent alors formellement indiquées s'il est encore utile, ce qui est rare, de traiter la cachexie syphilitique par le mercure.

Les préparations hydrargyriques qu'on administre à l'intérieur cootiennent le mercure à l'état pur ou à l'état de sel. Les pilules de Belloste el de Sédillot, dont je vous donnerai les formules à la fin de cette leçon, ont pour base le mercure métallique. Le plus habitueUement, on donne le mercure sous la forme de protoiodure ou de sublimé. Voici mes deai formules de pilules :

'jjfi Protoiodure d'bydrargyre 0,03 cent.

Extrait thébaïque 0,0! —

Extrait de quinquina 0,06 —

Pour une pilule. Faites 60 pilules :^onllllab]t•â.

îjtf Sublimé J , . ^ ^,

Extrait thébaïque 1 *«« ^i cent.

Extrait de quinquina 0.06 —

Pour une pilule. Faites 60 pilules semblables.

Pour tàter la susceptibilité de l'estomac et des intestins, je vou» engage à commencer par de faibles doses ; vous n'augmenleret it quantité du médicament que peu à peu, et à cinq ou six jours d^io* tervallo, jusqu'à co que vous soyez arrivé à la dose dont l'effet curati'^

PBOTOIODUBfi BT BICHTiOBUBB DJt MBBGUBE. t)97

VOUS paraîtra suffisant. Cette dose n'est pas toujours facile à déterminer et il vaut beaucoup mieux rester en deçà que d'aller au delà de la limite» si tant est qu'on la puisse déterminer d'une façon précise. L'irritation des gencives, un commencement d'action sur la muqueuse buccale, tel est le meilleur critérium pour juger, d'une part, que la préparation mercurielle a été absorbée, et, d'autre part, qu'elle a suffisamment saturé l'organisme pour donner à peu près tout son effet curatif. Mais combien de fois dans les syphilis légères, superficielles et à manifestations cutanées ou muqueuses, faibles ou restreintes, vous contenterez-vous d'administrer le mercure sans le pousser jusqu'à l'irritation gingivale I

Le proioiodure de mercure vanté par Biett et employé, en grand, par M. Ricord a eu et a encore, en France, une grande vogue, qui certainement n'est pas imméritée. Aussi, est-ce de toutes les préparations mer* curielles la plus usitée, du moins dans notre pays. 11 offre l'inconvénient de provoquer peut-être la salivation plus rapidement que le bichlorure ou sublimé. Dans ces prévisions, je ne le donne, audébut, qu'à la dose d'une de mes pilules, c'est à-dire, à la dose de 3 centigrammes. J'ai même été obligé quelquefois de n'administrer quotidiennement que la moitié d'une pilule, soit un centigramme et demi. Il irrite aussi un peu les intestins et donne lieu, pendant trois ou quatre jours, à une diarrhée légère qui cesse spontanément et à quelques coliques qui causent plutôt un malaise intestinal que de la douleur. Quand il est indispensable d'agir énergiquement, dans les syphilides papuleuses confluentes par exemple, je fais prendre quotidiennement de 0,18 à 0,20 centigrammes de protoiodure. Il est rare que je dépasse la dose de 0,09 à 0,42 centigrammes. C'est la moyenne efficace. Tout dépend du cas et de l'idiosyncrasie des malades. Aucune règle ne peut être établie d'avance.

Le bichlorure de mercure on sublimé corrosif est célèbre dans le traitement de la syphilis. C'est lui qui fait la base de la fameuse liqueur de Van Svieten,de celle de Gardane et des pilules de Dupuytren. Beaucoup de praticiens le préfèrent au protoiodure et l'emploient exclusivement. S'il expose moins à la gingivite il est sensiblement plus irritant pour le tube digestif. Il agit souvent d'un façon fâcheuse sur l'estomac on particulier; il est moins bien toléré que le protoiodure, surtout quand on l'administre eu solution. La liqueur de Van Swieten cause aux malades une répugnance insupportable. On l'a modifiée — et c'est une tentative que j'ai faite — de manière à lui faire perdre une partie de sps inconvénients, mais ils restent toujours très grands et je préfère donner le sublimé sous forme pilulaire. Je commence par une de mes piiideSy soit

998 BIIODURR DE MERCURE.

0,01 centigramme par jour et je vais jusqu'à 4 ou 5 dans lescasgra\eà. La moyenne efficace est généralement de 0,02 à 0,03 centigramme» par jour. M. Rodet (de Lyon) a pu, sans danger, pousser la dose du bichlorure jusqu'à 40 centigrammes par jour. Si one pareille doseétali indiquée, j'aimerais mieux alors faire pénétrer le mercure dans Yaïunisme par les voies dermiques et hypodermiques.

En général, chaque médecin affectionne particulièrement telle ou telle préparation mercurielle et l'emploie à peu près seule dans presque' tous les cas. Il y en a qui donnent toujours du protoiodure, d'autres prescrivent exclusivement le sublimé. Quelques-uns, moins nombreux, trouvent plus d'avantages à administrer le mercure métallique, eic. Après une longue pratique où j'ai pu étudier les qualités respectives de toutes ces préparations, je n'en vois aucune qui possède une su(>ériorité marquée et infaillible. J'ai recours à peu près indifféremmêût au protoiodure et au sublimé. Ce dernier est peut-être plus actif ei par conséquent mieux indiqué dans les cas graves. Il m'arrive souvent de le donner après le protoiodure ou bien d'alterner radministration des deux sels, chez le même malade, à des intervalles plus ou moins longs, etc. — Je suis donc fort éclectique et je n'ai pas pu panenir encore à me passionner, comme de savants confrères, au cœur plu^ ardent que le mien, soit pour l'un, soit pour l'autre de ces médicaments. Je m'en console aisément, car il me parait inutile de sVd* chaîner, pour l'un des deux, dans les liens d'une prédilection constaDi et d'une fidélité inébraùlable.

Unt'. excellente préparation hydrargyrique très fréquemment prescn! aujourd'hui, c'est le biiodure ; mais on ne le donnne pas seul, on l'associe à l'iodure de potassium. C'est Gibert qui l'a employé sous iv mode et a donné son nom au sirop de biiodure ioduré. Dans le traitement de la syphilis, au début et à la fin de la période virulente, on a recours aussi à l'iodure de potassium. — Voici mes deux formules qui. avec les deux précédentes, me servent depuis bien longtemps à traiter tous les cas de la syphilis.

m^ Biiodure d'hydrargyre 0,10 cent.

lodure de potassium '>, 10, 15 ou 20 gr.

Sirop simple ou d'écorces d'oranges amènes ou eau distillée 200 gr.

y lodure de potassium 50 gr.

Sirop simple, ou d'écorces d*orauges amères ou eau distillée 200 gr.

Ma formule de biiodure ioduré n'a que deux quantités fixes : ctli^

BIIODUBB DE MSHCUUK lODUttK. 9^9

du biiodure et celle de l'excipient. Quant à celle de l'iodure de potassium je la fais varier suivant la tendance plus ou moins prononcée de la sypbilodermle à rulcération. Dans les syphilides primitivement ulcéreuses, il faut donner le sirop avec son maximum d'iodure, soit 20 grammes. Chaque cuillerée à bouche contient 2 grammes de ce sel. On en donne deux ou trois cuillerées par jour et quelquefois plus. — 11 m'arrive aussi, lorsque les malades ne peuvent pas tolérer le sirop de biiodure ioduré, ce qui est fréquent, de faire prendre séparément le mercure et Tiodure. Dans ma formule de solution d'iodure, chaque cuillerée à dessert contient un gramme d'iodure. C'est la dose minimum. Je ne descends pas au-dessous. Je donne souvent deux ou trois cuillerées à bouche par jour, ce qui représente 4 et 6 grammes d'iodure de potassium. — Je vous recommande mes quatre formules. C'est avec elles que je traite la syphilis depuis quatorze ans. Elles suffisent à tous les degrés de la maladie, surtout aux cas légers et moyens et même aux cas graves. Quand il s'agit de cas très graves ou que les sujets ont la muqueuse intestinale exceptionnellement susceptible, ou bien encore quand il faut agir très vite, j'ai recours aux frictions mercurielles et je donne en même temps de l'iodure de potassium.

Dans le choix de l'heure, pour l'administration du mercure et de l'iodure de potassium, vous consulterez surtout l'estomac de vos malades. En général j'aime mieux que les médicaments soient pris à jeun; l'absorption en est plus facile. Mais alors ils irritent beaucoup plus la muqueuse gastro-intestinale, que si on les donne immédiatement avant ou après le repas. Quand il s'agit de petites doses, cette question est insignifiante; mais lorsque le traitement doit être vigoureusement mené et qu'il faut recourir au sublimé et au sirop de biiodure-ioduré, les patients tolèrent mieux les hautes doses si leur tube digestif n'est pas à l'état de vacuité.

Traitement lODDRiÊ. — W. Wallace rendit, on peut le dire, un immense service à la syphiliothérapie, lorsqu'il découvrit, en 1832, les applications de l'iodure de potassium au traitement de la syphiUs. L'expérience universelle a consacré, depuis cette époque, la merveilleuse efficacité de ce médicament. Il y en a qui le placent au-dessus du mercure et peut-être avec raison, car si son action est moins profonde, moins durable, elle est plus rapide. On peut mieux compter sur elle quand il s'agit de conjurer un danger imminent. Il faut remarquer, en outre, que l'iodure de potassium s'adresse à un ordre d'accidents plus graves, plus destructeurs, moins susceptible de guérir spontanément que ceux

1000 IMPORTANCE CAPITALE DE L^IODURR DE POTASSim

que le mercure est appelé spécialement à combattre. Le mercure, tu effet, cède le pas toutes les fois que dans une sypbilodermîe se noumifeste, quelle que soit la période de la diathëse, une tendance manifestement ulcéreuse. Ajoutez que tous les troubles consiitutionoels, toutes les lésions spécifiques des viscères sont justiciables de soq action curative. La sphère de cette action est donc iufinimenl plus vaste que celle du mercure, puisqu'elle embrasse toute la durée de b syphilis. Certainement que dans les déterminations cutanées ou muqueuses tout à fait tertiaires, ou imprégnées dans une certaine mesure de tertiarisme, le mercure a un rôle à jouer ; mais il n'est qu*aa second rang et, plus on avance dans la diatbèse, plus il doit s'effacer devant la souveraineté incontestable de Tiodure de potassium. Une autre supériorité de Tiodure sur le mercure, c'est son innocuité relative sur l'or* ganisme. Il est beaucoup moins toxique et on peut donner avec plus de confiance les doses élevées. Chose curieuse et que je vous ai, si je ne me trompe, signalée plusieurs fois, c'est que l'iodure de potassium administré à fortes doses a moins d'inconvénients pour les malades que donné en petite quantité.

11 faut bien vous dire un mot de ces inconvénents, parce qu'ils manqueront fort rarement de se produire chez vos malades. Aussi devezvous toujours les en avertir avant de commencer le traitement ioduré. Introduit dans l'estomac l'iodure de potassium est très vite absorbé et il se répand dans tout l'organisme avec une extrême rapidité. Au bout de quatre ou cinq minutes on en peut déceler la présence dans les voies de l'excrétion. La sueur, les urines, la salive et bientôt tous les autres Uquides de l'organisme en contiennent. Du moment que» par le fait de cette élimination, l'iodure de potassium se trouve en contact avec certaines muqueuses, il y détermine des phénomènes d'hypersécrétion et d'irritation fort pénibles. C'est principalement surlapituitaire et sur la conjonctive que ces phénomènes se produisent. Étemuments fréquents, écoulement nasal, tuméfaction de la muqueuse nasale et même dos narines dont les bords deviennent érythémateux et sensibles, congestion pénible de toute la région supérieure de la face et de la tète, rougeur des conjonctives, larmoiement, tuméfaction des paupières, sensibilité spontanée et à la pression par suite des mouvements masticatoires au niveau des parotides et des glandes sous•maxillai^e^, céphalalgie, fièvre, courbature générale, éruption d'acné sur la figura et le tronc, sécheresse de la gorge, goût métallique et salé dans la bouche, etc. Tels sont les principaux phénomènes que produit. pendant quatre ou cinq jours, l'absorption de l'iodure. Us a'élèvent parfois a un

DANS LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS. lOOi

degré extrême de violence et constituent une véritable intoxication. Heureusement que l'accoutumance s'établit assez vite et que TapaisemoDt se fait sans qu'il soit nécessaire, la plupart du temps, d'interrompre riodure. Le coryza est le dernier à disparaître. — L'idiosyncrasie des malades à l'égard de Tiodure est très variable. Il y en a qui ne peuvent pas le supporter; d'autres ont de la peine à s'y habituer. Chez quelques-uns ses effets toxiques sont éphémères et légers, chez les plus privilégiés ils sont tout à fait nuls. Recommandez à vos malades de ne point s'en effrayer, de passer outre et de ne pas même interrompre le traitement ioduré bien loin d'y renoncer'.

Dans le cours de ces leçons je vous ai parlé si souvent des propriétés thérapeutiques de l'iodure et de ses indications, que je me bornerai à vous les énumérer. Il faut administrer l'iodure : 1* dans les formes ulcéreuses et phagédéniques de l'accident primitif; 2* au début des accidents secondaires, pour combattre les troubles constitutionnels et en particulier la fièvre et la céphalalgie ; 3« dans les éruptions des muqueuses ou de la peau qui sont érosives et deviennent ulcéreuses ; i* dans toutes les syphilodermies de transition, papulo-croùteuses, papulo-tuberculeuses ; y dans toutes les syphilodermies ulcéreuses d'emblée et d'ordre ecthymateux, dans toutes les syphilodermies tuberculeuses et dans toutes les syphilides malignes'; 6" dans les affections syphilitiques de Thypoderme, dans les gommes ou les suffusions gommeuses résolutives ou ulcéreuses.