LÉSIONS DE L’ANÉMIE AIGUË

les sinus crâniens et les veines des méninges encéphaliques, il reste une petite quantité de sang.

L’autre chien présente les mêmes lésions.

Relativement à la présence du sang dans les sinus crâniens, Piorry, qui avait noté le fait, a judicieusement montré qu’il ne pouvait être invoqué contre l’hypothèse d’une anémie cérébrale. La réplétion des sinus est un effet purement mécanique. « Ce n’est pas le sang qui reste dans l’encéphale, qui entretient la vie, c’est celui qui y circule *. »

10e LEÇON

Sommaire : Phénomènes apparents consécutifs aux pertes do sang uniques ou réitérées. — Influence des pertes de sang sur les grandes fonctions. — Modifications de la pression. — Recherches de Yolkmann, Worm-Müllciy MM. Vinay et Arloing. — Expériences personnelles.

Messieurs,

Pour rester fidèle à notre plan, nous avons aujourd’hui à étudier les phénomènes consécutifs à une perle de sang unique chez l’homme.

Soumis aux mêmes conditions que les phénomènes immédiats, ils sont tout aussi variables ; de plus, à côté des symptômes d’origine cérébrale, se placent ici des troubles circulatoires d’une grande importance.

Quand la perte de sang a été légère , les effets en sont à peine appréciables ; la santé parait peu altérée, ou du moins la réparation se fait avec une grande facilité, sans aucune réaction. Cependant il est possible, et nous aurons à revenir ultérieurement sur ce point , que cette réparation immédiate soit plus apparente que réelle , et que la perte de sang ait laissé derrière elle un certain affaiblissement, ait diminué la résistance vitale. Cela est surtout vrai pour les cas où la perte de sang a été un peu plus forte et où l’on a constaté une légère réaction. Ces manifestations portent principalement sur la circulation ; le pouls est accéléré, les battements du cœur exagérés; les mouvements respiratoires restent normaux ou sont un peu accélérés. Mais l’appétit est bon, le sommeil conservé, parfois on note une soif assez vive et une certaine tendance à la diaphorèse , phénomènes qui disparaissent rapidement.

Quand la perte de sang a été plus considérable, sans dépasser cependant les limites d’une saignée abondante, un kilogramme au plus, le retour à la santé est encore prompt et s’établit sans trop de secousses. Mais déjà la période que, depuis Marshall Hall, on appelle période de réaction, est prononcée. L’affaiblissement général, beaucoup plus accusé, disparaît au bout d’un temps plus long, variable d’ailleurs suivant l’état antérieur de l’individu, et l’abondance de la perte sanguine.

Nous voici ainsi arrivés , par une gradation insensible, aux hémorragies abondantes , qui ont mis en danger les jours du malade. Ici les phénomènes consécutifs sont à la fois plus accusés et plus durables ; ce sont ceux qu’avec les cliniciens nous avons décrits sous le nom d 'anémie aiguë. Vous avez pu , Messieurs , les observer à l’hôpital, à la suite d’hémorragies traumatiques, de métrorragies post-puerpérales, etc.

L’individu qui a échappé aux dangers immédiats de l’hémorragie ne doit pas être considéré comme sauvé ; car la mort peut survenir quelques minutes, une ou plusieurs heures après que le sang a cessé de couler. L’état lipothymique, que je vous ai décrit dans ma dernière leçon, ne se dissipe pas ; le malade passe par des alternatives de syncopes et de rétablissement plus ou moins complet de la respiration et de la circulation, et les pupilles restent plus ou moins dilatées.

Profondément prostré , il est dans un état nauséeux presque continuel , ou même a des vomissements abondants ; les extrémités se refroidissent, la température centrale descend au-dessous de 36°, parfois jusqu’à 35°. Puis se produit du délire ou des convulsions; le malade demeure étranger à tout ce qui l’entoure, tombe dans le coma et meurt dans une sorte de résolution générale.

Mais , quelque graves que soient les phénomènes, ils peuvent s’amender peu à peu , et faire place aux symp-

152 ÉMISSIONS SANGUINES

tomes de réaction. Toutefois, dans ces conditions, la moindre perte sanguine , la moindre hémorragie secondaire peut entraîner la mort. Le danger est grand surtout quand le malade ne se trouve pas placé dans un milieu chaud ; car sa résistance aux agents extérieurs, au froid en particulier, est singulièrement affaiblie. Il paraît alors mourir, non plus d’anémie cérébrale, comme au moment de l’hémorragie, mais par défaut d’hématose.

Quand il y a survie , la réaction s’établit, mais d’une manière lente et progressive. Les nausées , les vomissements, le dégoût des aliments disparaissent, la langue redevient humide, l’appétit renaît. Les artères, même du plus petit volume, battent avec force, le pouls s’accélère. A ce moment, on perçoit quelquefois des souffles cardiaques et vasculaires , quoiqu’on n’en constate pas l’existence à la première période. Les mouvements respiratoires, d’abord irréguliers ou lents, suspirieux, deviennent normaux. Le malade sort peu à peu de sa torpeur ; le teint s’anime, l’œil prend de l’éclat , la température remonte à son chiffre normal qu’elle peut même dépasser. Le mieux-ètre s’accuse progressivement et la santé se rétablit après un laps de temps ordinairement assez long.

Mais à la suite d’une épreuve si sévère, d’une spoliation si intense, l’activité vitale se relève lentement , et bien que l’appétit soit souvent très accusé, qu’il se produise de l’embonpoint, les forces sont toujours languissantes, et il reste une aptitude moindre à subir une nouvelle perte de sang, un affaiblissement de la puissance de sanguification, qui persiste des mois , même des années. C’est un état analogue à l’anémie chronique en voie de réparation.

Tels sont les phénomènes consécutifs à une perte de sang unique, étudiés chez l’homme. On arrive à les reproduire expérimentalement chez les animaux. Chez le chien, des pertes de 1/60, 1/40 du poids du corps sont ad-

mirablement supportées ; on peut même, à l’exemple de Piorry, faire subir à cet animal une hémorragie correspondant à 1/25 environ du poids du corps, perte qui produit facilement la syncope de position et un affaiblissement marqué sans qu’on constate, pendant la période de réparation, de phénomènes pathologiques importants. Or, une telle perte de sang équivaut pour l'homme à 2 kilogr., 500 gr. de sang. Il ne faudrait pas, comme l’a fait à tort Piorry, conclure d’une manière absolue du chien àl’homme; car cet animal possède une puissance de résistance, un pouvoir de sanguification très remarquables.

Après des hémorragies encore plus abondantes, mais non mortelles encore (1/25 à 1/20 du poids du corps), les symptômesconsécutifs sont très accusés. L’animal, triste, abattu, l’œil terne, reste dans sa niche , ne touchant pas aux aliments. S’il se soulève, la démarche est chancelante, la parésie qui succède à l’hémorragie persiste et s’accentue; la température s’abaisse ; la respiration se ralentit , devient suspirieuse ; les battements du cœur perdent de leur force; état lipothymique qu’on peut faire disparaître par la position couchée. Ce sont là, vous le voyez, des phénomènes analogues à ceux de l'anémie aiguéde l’homme.

Mais, quand l’animal a subi une saignée unique, ils sont très passagers; parfois au bout de quelques heures, un mieux se fait sentir ; l’animal boit et mange avec plaisir; la circulation s’accélère ainsi que les mouvements respiratoires, et l’animal reprend assez rapidement les allures de la santé. Le relèvement des forces peut exiger beaucoup plus de temps, un ou deux jours, quand la saignéea été assez abondante, pour que l’animal ait été en danger de mort.

On peut également voir survenir chez le chien la mort tardive, après une seule saignée poussée jusqu’à affaissement complet. Mais je n’ai pas eu l’occasion ■d’assister à l’agonie de ces animaux. Après une sai-

ÉMISSIONS SANGUINES

gnée très copieuse, mais non immédiatement mortelle, ils ont été trouvés morts le lendemain dans leur niche.

A la fin de cette rapide étude des phénomènes consécutifs à une perte de sang unique, une dernière question se pose. Nous avons déjà cherché ensemble quelle est la perte de sang qui entraîne nécessairement la mort. Il est à se demander maintenant à quel taux peut s’élever la perte de sang, sans que la mort s’ensuive forcément ? Sur ce point, les renseignements fournis par les cliniciens manquent de précision; à les croire, on a pu faire des saignées extrêmement abondantes, sans mettre en danger les jours des malades; mais, dans presque tous les cas rapportés par les médecins, la quantité de sang perdue a été appréciée d’un façon trop peu précise pour permettre des conclusions rigoureusement scientifiques.

Quant aux données expérimentales, elles sont plus dignes de foi. Chez le chien, une première perte unique ne dépassant pas le ^ du poids du corps n’est, engénéral, pas mortelle ; cela représenterait pour un homme de 60 kilog. une perte de 3 kilos. Les chiffres obtenus varient suivant les animaux; aussi ne saurait-on les appliquer à l’homme, comme je vous l’ai déjà dit à propos des expériences de Piorry. D’ailleurs, en pareille matière, on ne peut guère poser de règle; c’est une question éminemment individuelle. Néanmoins, sans insister sur cette question, on peut dire approximativement qu’une perte unique et rapide de 2 kilos à 2 k. 500 gr. au plus chez l’homme sain est toujours très grave, et souvent même fatale.

Nous arrivons à l’étude des phénomènes produits par les pertes réitérées de sang. Cette étude, que les auteurs ont malheureusement confondue avec celle des pertes uniques, présente un intérêt considérable au point de vue médical. Elle a, en clinique, des applications nom-

breuses : saignées coup sur coup, hémoptysies à répétition, hémorragies secondaires, métrorragies par épithélioma utérin ou corps fibreux, etc.

Ici, nous pouvons étudier en même temps les effets immédiats et les effets consécutifs, car ils se superposent en quelque sorte. Les uns et les autres sont multiples et en rapport avec les diverses combinaisons que produisent la maladie, l’intervention thérapeutique ou enfin l’expérimentation; nous aurons à les passer en revue successivement chez l’homme et les animaux.

Prenons d’abord comme type la pratique des saignées « coup sur coup », telle que l’a préconisée Bouillaud, où chaque perte nouvelle survient avant que la réparation ait eu le tempsde se faire, mais reste dans des limites modérées.

Dans ces cas les phénomènes morbides sont peu accentués. Le sang paraît se renouveler avec rapidité et la réaction se produit dans l’intervalle des saignées, si celles-ci portent sur plusieurs jours, et s’accentue môme au fur et à mesure. Le jet de sang, à l’ouverture de la veine, reste toujours fort, mais le sang s’altère de plus en plus à chaque saignée nouvelle. Si l’on s’arrête à temps, la santé n’est pas sérieusement compromise, quoiqu’on constate un état de langueur, d’anémie qui persiste plus ou moins, souvent très longtemps.

Mais quand les pertes de sang sont plus abondantes, qu’il s’agisse de saignées trop copieuses, ou d’hémorragies accidentelles ou pathologiques, cet état de langueur s’accuse ; il se produit une anémie de plus en plus prononcée qui, d’abord aiguë, tend à passer à la chronicité, pour ressembler à l’anémie chlorotique. Il est inutile, d’ailleurs, de m’appesantir sur les faits de cet ordre que vous observez journellement dans les hôpitaux.

Chaque perte de sang est suivie d’un affaissement plus ou moins accusé; la réaction, qui avait parfois commencé entre chacune d’elles, est entravée par la nou-

EMISSIONS SANGUINES

velle hémorragie. Si la syncope est plus rare que clans le cas d’hémorragies peu nombreuses et abondantes, l’affaissement ou l’état lipothymique sont habituels. Le malade présente tous les caractères de l’anémie : pâleur des téguments et des muqueuses, accélération du pouls, palpitations, souffles cardiaques et vasculaires, vertiges, bourdonnements d’oreille, sueurs au moindre effort. La respiration est courte, haletante, l’appétit languissant, quelquefois même entièrement aboli.

Si les pertes de sang sont assez espacées ou moins copieuses, la réaction s’établit et prend parfois un caractère exagéré. C’est un état d’éréthisme vasculaire. Le cœur bat avec violence, les pulsations fréquentes, de 100 à 120, pleines, larges, se font sentir dans les petites artères où habituellement on ne peut les percevoir ; les inspirations sont précipitées, entrecoupées par des soupirs et des pandiculations. Les tempes battent; il se produit des sifflements dans les oreilles, des sensations lumineuses comparables à des phosphènes, la tête est comme étreinte d’un cercle de fer. Le malade, en proie à une exaltation, à une inquiétude continuelles, présente une extrême irritabilité ; enfin la température s’élève légèrement au-dessus de la normale. Si les hémorragies continuent, la réaction exagérée fait place à un état d’anémie chronique qui conduit plus ou moins vite à la cachexie avec inappétence absolue, torpeur physique et intellectuelle, œdème des membres inférieurs ou anasarque généralisée, et se termine par la mort dans le coma.

Ces phénomènes, observés chez l’homme, peuvent être reproduits presque absolument par la voie expérimentale. Les recherches de Piorry et surtout de Marshall Hall nous fournissent à cet égard quelques renseignements intéressants. Marshall Hall a fait voir que si, chez le chien, on renouvelle les saignées à intervalles suffisants ou avec assez de modération pour que la vie ne soit pas

EFFETS CONSÉCUTIFS AUX HÉMOP.UAGIES .

immédiatement menacée, la syncope de position devient plus difficile à obtenir. Au contraire, on peut déterminer l’état d’éréthisme vasculaire dont nous venons de parler, et qu’il a désigné sous le nom de réaction excessive. Il l’attribue à une exagération des pulsations cardiaques. Pendant que l’état général reste bon, que l’appétit se maintient, l’appareil circulatoire présente des phénomènes remarquables. Au niveau du cœur, on entend des bruits de scie, de lime; au niveau des artères se perçoit un frémissement très accusé, ou des battements qui déterminent parfois un mouvement pulsatif de la tète.

MM. Vulpian et Dechambre 1 ont reproduit en partie ces phénomènes, et étudié surtout plus exactement les circonstances dans lesquelles apparaissent les souffles vasculaires et cardiaques. Nous avons vu, comme eux, que les souffles, les souffles cardiaques en particulier, manquent assez souvent. Ceux-ci n’apparaissent, en général, qu’après des saignées multiples et abondantes qui mettent la vie des animaux en danger ou même sont suivies de mort, tandis que le souffle crural est assez fréquent. J’ajoute que la réaction excessive décrite par M. Hall ne s’observe, chez le chien comme chez l’homme, que dans des circonstances exceptionnelles, difficiles à préciser.

Si les saignées sont renouvelées à intervalles rapprochés, ou si l’on tire assez de sang pour mettre immédiatement la vie en danger, l’animal tombe dans l’anéantissement et succombe au bout de quelques heures. Plusieurs des animaux de Piorry sont morts de cette manière. Nous aussi avons perdu dans ces conditions plusieurs chiens en expérience, soit après des saignées multiples, soit après des hémorragies secondaires dont l’importance n’a pu être appréciée. Ils étaient tombés dans un état d anéantissement absolu avec pâleur et refroidissement