QUATRIÈME LEÇON

HTOPATHIES GOHHEUSES

Messieurs,

Dans les trois dernières leçons, je me suis occupé de cette espèce de myopathies syphilitiques qu'on pourrait appeler fonctionnelles, si on ne s'en tenait qu'aux apparences symptomatiques. Nous ne connaissons pas encore, en effet, les lésions matérielles qui leur sont propres. Il n'est pas douteux qu'elles existent ; nous pouvons même les deviner approximativement à l'aide d'une analyse rigoureuse de toutes les circonstances qui les précèdent, les accompagnent ouïes suivent. C'est ce que j'ai tenté de faire. Mes hypothèses sont-elles l'expression de la réalité? Je. n'oserais l'affirmer. Sans le secours de l'anatomie pathologique, il n'est pas possible d'arriver à des notions positives et complètes. C'est là un axiome qui s'applique à toutes les questions de la pathologie, mais plus exactement à celle des myopathies fonctionnelles. Ces affections présentent en effet des causes d'obscurité qu'on ne trouve pas dan« d'autres organes, ce qui tient à ce quHl y a dans le muscle

deux éléments : la substance musculaire proprement dite, dont la fibre avec son sarcolemme est lYlément primitif et fondamental, et le nerf qui met enjeu la contractilité de la fibre musculaire. Lorsque les centres nerveux ou les nerfs sont malades et qu'il existe des troubles consécutifs du système musculaire, il est facile d'interpréter la filiation des accidents et d'en comprendra le mécanisme. Mais lorsque le muscle seul est directement et primitivement atteint, comme dans les myopathies où l'action syphilitique ne se traduit par aucune lésion matérielle évidente, voyez que de difficultés, non-seulement pour s'assurer qu'il existe une lésion, mais bien plus encore pour discerner si cette lésion a atteint d'emblée ou consécutivement l'une ou l'autre substance des muscles, ou si elle s'est emparée simultanément de la fibre musculaire et des filets nerveux qui l'animent!

Nous n'aurons plus à revenir qu'incidemment sur les myopathies avec contracture, qui traduisent un des premiers degrés de l'action syphilitique sur le système musculaire. Aujourd'hui, nous nous occuperons des degrés plus avancés de cette action morbide. Si la lésion matérielle nous a échappé dans la première espèce de myopathies, ici elle saute aux yeux. Tous les observateurs l'ont vue, étudiée et décrite. Dans ces derniers temps elle a été analysée avec le microscope. Son histoire anatomiquç est à peu près complète. Nous marcherons donc sur un terrain solide et nous n'aurons pas besoin de courir l'aventure des hypothèses.

Ces sortes de myopathies sont caractérisées par une production morbide particulière qui s'infiltre dans la substance musculaire, en s'étalant, ou l'envahit sous forme de tumeurs. Là, comme partout ailleurs, elle évolue suivant le même mode, mais avec des alternatives et des varia-

tions qui, dans ses étapes successives, la font avancer, reculer, disparaître et se fondre prématurément» ou parcou* rir dans son entier le cycle de son processus. Cette production morbide, propre à la syphilis, consiste en une matière plastique qnSon appelle la gomme. Aussi appellerai-jeles myopathies qui vont faire Tobjet de cette leçon, myopathies gommeuses.

Les lésions musculaires de cette espèce se développent habituellement à une période avancée de la syphilis. Elles font partie des accidents qu'on qualifie de tertiaires. Mais ce serait une erreur de croire qu'on ne les peut jamais rencontrer que dans cette phase de la maladie constitutionnelle. Les gommes poussent quelquefois sur diverses régions de l'organisme, à une époque très-voisine de l'accident primitif. J'en ai donné, il y a quelques années, un exemple remarquable : le malade, qui était jeune et bien portant, fut atteint de gommes du tissu cellulaire très-peu de temps après l'apparition du chancre syphilitique. Ces gommes pullulèrent de tous les côtés, dans le tissu cellulaire sous-cutané et sur le périoste de quelques os superficiels, pendant trois ans, malgré le traitement ioduré le plus énergique (1). Ces gommes auraient pu se développer aussi dans les muscles. N'envahissent-elles pas quelquefois les viscères, et en particulier le cerveau, dans les premiers mois de l'intoxication syphilitique ?

Entre les miyopaihies fonctionnelles et les myopathies gommeitses typiques^ il y a des myopathies intermédiaires, dans lesquelles prédomine l'élément inflammatoire. Ce sont de véritables myosites. Leur processus irritatif ressemble

(1) Cb. Mauriac, Cat dé iyphilU gommeuse, préeoeê et réfracfaire à Viodure de potoiiium.

beaucoup à celui de cause commune ; mais il porte néanmoins l'empreinte de son origine spécifique.

Les myopathies inflammatoires et néoplasiques d'origine syphilitique n'avaient point échappé à l'attention des premiers syphiliographes. Dès 1533, Theodosius avait indiqué leur existence ; plusieurs passages de ses Médicinales Epistolœ prouvent qu'il n'ignorait ni la rétraction musculaire syphilitique, ni les gommes des muscles. < Quand la substance des muscles est infiltrée de virus,, écrivait Astruc

deux siècles plus tard, il survient des ganglions ou de pe-

tites tumeurs qui, en interceptant ou retardant le cours du sang, donneront lieu à une douleur rhumatismale tensive, pulsative, avec une tuméfaction manifeste et inflammatoire. » Dans Petit-Radel il est aussi question d'une contracture musculaire qu'il rattache à la syphilis ^ et Lagneau compte, au nombre des accidents syphilitiques, des affections musculaires qu'il regarde comme des phlegmasies chroniques des muscles : elles siègent principalement sur les membres et y déterminent des flexions permanentes.

Quant à la myopathie bicipitale avec contracture, Ph. Boyer l'avait mieux vue que ses prédécesseurs et l'avait -esquissée à grands traits : « Il paraît, dit-il , que la syphilis consécutive a aussi de l'influence sur le système musculaire, car j'ai vu deux fois des contractures produites par elle ou au moins accompagnant ses symptAmos, et ne pouvant être rapportées à d'-autres causes. Elle appartiennent au muscle biceps brachial ; l'avant-bras était un peu porté dans la pronation et la flexion, et ne pouvait £lro étendu. L'un des malades avait une syphilide ulcérouRO au front; l'autre avait des exostoses aux tibias, plusieurs hydarthroses, des périostoses au métatarse et au miMacarpe et la teinte terreuse de la peau. »

C'est dans ces dernières années seulement que les myopathies gommeuses ont été Tobjet de travaux spéciaux* H. le professeur Bouisson, de Montpellier, a publié sur elles une excellente monographie, et leur étude histologique a été faite par divers micrographes, et en particulier par Virchow (1). Je vous ai déjà cité quelques observations dues à M. Ricord ; j'aurai à vous parler plus tard de celles que nous devons à Nélaton et à d'autres médecins contemporains.

PREMIÉRB PARTIE.

MYOSITES ET TÉNOSITES SYPHILITIQUES.

Principaux caractères des myosites syphilitiques. Gomment on les distingue de la myosite simple ; début moins brusquo ; processus plus lent; peu de douleurs; pas de tendance h la suppuration. — Tumeur diffuse, dure, sous-aponévrotique.

État scléreux ou cirrhotique consécutif aux myosites syphilitiques. — Transformation fibreuse; atrophie de la fibre musculaire. — Dégénérescence cartilagineuse et osseuse, torticolis et lombago syphilitiques.

(1) Bibliographie. Ceux qui désireraient étudier ri)istoriqae des myopathies syphilitiques pourraient consulter: J.-B. Thoodosius, Medici^ na/c»ii'pts«o/cp,Basileae, 1553, et i4p/irodmacws, de Gruner, p. liO;— Astruc, 1777; — Petit-Radel ;— Ph. Boyer; ~ Ricord ; — Bouisson, Tumeurs syphilitiques des muscles (Gaz, médicale de Paris 1846, et Tribut à la chirurgie moderne, t. I, p. 52,1858);— Nélaton, Tumeurs syphilitiques musculaires [Gaz, des /idpi^,n*» 6,1858, eln° sa, 1861) ; — Saint-Àrromand, Des tumeurs gommeuses du tissu cellulaire et des muscles, Thèse de Paris,- 1858, p. 21; — Thévenet, Étude et considérations pratiques sur les tumeurs gommeuses dii tissu cellulaire, des muscles et de leurs annexes Thèse de Paris, 1858 ; — Dufour, Bulletin de la Soc, anat., 1855, p. 139; — Robin, Bull. Soc. anat,, p. 26; —

Symptômes des ténosites syphilitiques : Tuméfaction diffuse ou circonscrite des tendons. — Du nodus syphilitique. — Épaississement cl raccourcissement des tendons. — Terminaison des ténosites.

Myopathies tertiaires complexes, — Myo sites chroniques et myômes syphilitiques. — Leur longue durée, sans atrophie consécutive des muscles. — Resserrement syphilitique des mâchoires.

Les déterminations de la syphilis sur le système musculaire, que je vais vous décrire, viennent immédiatement après les myopathies avec contractures, dans l'ordre chronologique. Elles peuvent aussi quelquefois se produire en même temps qu'elles, ou même avant. Toujours est-il qu'elles appartiennent à un degré plus avancé du processus spécifique irritatif. Ici l'inflammation n'est plus douteuse : elle se manifeste par des lésions matérielles ; et le trouble des fonctions est en rapport à peu près exact avec l'étendue, la profondeur et Tintensité du désordre organique. Ici donc, rien de mystérieux. L'élément névropathique, qui occupe une si large place dans la symptomatologie et peut-être aussi dans la pathogénie des myopathies congestives avec contracture, est à peu près nul dans les myopathies plastiques inflammatoires. La douleur est û\e, et proportionnée h l'acuité du processus irritatif.

La première fois que j'observai la myosite syphilitiqtiey ce fut en 1861, dans le service de M. le professeur Laséguc. Dne jeune fille, âgée d'une vingtaine d'années, y était

Robert, Union méd.y 1859, p. 579, mars; — Senflleben, Arch. f. klin, Chirurg,, t. I, p. 107 ; — Sidncy Joncs, Trans. ofthe path. Soc, London, vol. VII, p. 346; — Murchison, tfttd., vol. XII, p. 251; — Virchow, Path. des tumeurt, t. II, p. 430 ,etc., etc.

enlrée la veille pour des douleurs occupaut la partie aulélieure de Tavant-bras gauche. Ou constatait dans cette région, depuis le pli du coude jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'articulation du poignet, une tuméfaction diffuse, de la douleur à la pression, de la consistance, de la tension et une légère teinte rosée de la peau. On aurait pu croire, au premier abord, qu'il s'agissait d'un phlegmon au début. Les symptômes avaient 'évolué avec une assez grande rapidité et présentaient dans leur ensemble l'allure et la physionomie d'une inflammation commune de moyenne intensité. Mais, en explorant les parties avec plus d'attention^ je ne trouvai aucun empâtement dans le tissu cellulaire; la peau était libre et glissait facilement sur les parties sous-jacentes. On sentait que la lésion existait au-dessous de l'aponévrose ; la tension était uniforme^ diffuse, sans trace de nodosité ; la consistance un peu dure et élastique. Il n'y avait point de fluctuation. Les douleurs spontanées ou provoquées étaient sourdes, profondes et n'avaient pas l'acuité des douleurs du phlegmon aigu. Les doigts étaient à demi fléchis dans la main et ne pouvaient être redressés. Le diagnostic anatomique pouvait se faire avec les seuls phénomènes locaux de l'affection. Celui de la cause constitutionnelle était rendu encore plus facile par l'existence d'une roséole érythémato-papuleuse et par la présence de plaques muqueuses dans la gorge. Cette myosite syphilitique, qui occupait la masse musculaire des fléchisseurs superficiels, était donc relativement précoce, puisqu'elle était survenue pendant les huit ou dix premiers mois de la maladie constitutionnelle. Elle était dégagée de toute complication, sans ténosite, ni inflammation spécifique des gaines tendineuses. Elle marcha avec rapidité vers la résolution, du moment qu'on eut institué un traitement spécifique mixte. La guérison eut lieu complètement en quelques jours et sans laisser aucun vestige

de la tuméfactiou diffuse, ni aucun trouble fonctionnel. Vous voyez, Messieurs, que la spécificité syphilitique de la myosite ne lui imprime pas toujours des caractères assez tranchés pour qu'on la puisse distinguer facilement, au premier coup d'oeil, de la myosite aiguë ou subaiguë de cause commune. Cependant son début est moins brusque, plus insidieux, moins douloureux, son processus plus lent et sa période d'état beaucoup plus longue. Cette persistance d'un état inflammatoire subaigu dans un muscle, avec tuméfaction diffuse plus ou moins également répartie dans toute sa masse, sans aucune tendance à la suppuration, me paraît étraune des particularités les plus spéciales de la myosite syphilitique. La rapidité avec laquelle la résolution succède à cette période d'état, lorsqu'on donne du mercure et de l'iodure de potassium, est encore un bon signe. Dans chacun des phénomènes de la myosite pris individuellement, je ne vois rien de pathognomonique. Le tissu cellulaire sous-cutané, lorsque les muscles siègent audessous de la peau, s'infiltre quelquefois un peu, mais pas au même degré que dans les myosites communes ; la peau prend une teinte rosée, etc. L'augmentation de la chaleur est insensible; la douleur ne présente pas une acuité excessive, et les troubles fonctionnels sont en rapport avec le rôle physiologique du muscle, qui est maintenu en état de contracture plus ou moins prononcé. Du reste, tous ces phénomènes varient dans d'assez larges limites, suivant le plus ou moins d'acuité de l'inflammation spécifique. Toujours est-il qu'il existe constamment une suffusion plastique qui donne au muscle une consistance dure, élastique, homogène et le tuméfie en effaçant ses contours et sans lui kisser la forme ramassée sur lui-même qu'il affecte pendant sa contraction.

Les myosites appartiennent à la classe des accidents résolutifs de la syphilis. La suffusion plastique se liquéfie

et se résorbe, sans chercher à s'ouvrir une voie à l'extérieur, comme le font quelquefois les néoplasies gommeuses circonscrites. Il n'y a donc pas à craindre la supputation ni ses conséquences.

Mais Tinflammation spécifique, au lieu de se résoudre franchement, soit d'elle-même, soit sous l'influence du traitement hydrargyrique etioduré, peut persister indéfiniment sous forme chronique. L'altération de la fibre musculaire est alors à redouter, d'autant plus qu'elle entraîne des infirmités incurables. Voici comment les choses se passent : la matière néopiasique infiltrée dans le tissuconjonclif du muscle, au lieu de subir la prolifération régressive qui la rend apte à être résorbée, s'organise et se transforme en tissu hbreux. Ce tissu néofibreux qui peut procéder, non-seulement du tissu cellulaire interstitiel, mais aussi du sarcolemme, ne tarde pas à entraver la nutrition de la fibre musculaire. Elle s'amincit, perd sa striation, devient granulo-graisseuse et finit par disparaître, après avoir subi, avec une rapidité plus ou moins grande, toutes les phases de la dégénérescence qu'inflige aux éléments actifs des organes la cirrhose ou la sclérose qui les envahit. Comnie les cellules du foie, du poumon, du cerveau, etc., la fibre musculaire est comprimée, étouffée, détruite par la transformation sclérense.

L'état scléreux ou cirrhotique des muscles, consécutif aux myositessyphilitiques,entraîne le raccourcissement définitif et l'atrophie du muscle. Il peut aboutir aussi à la dégénérescence cartilagineuse et osseuse. Les fonctions du muscle se trouvent donc annihilées et il en résulte des troubles fonctionnels, des déformations , des infirmités irré-

médiables.tf Les contractures musculaires, ditVirchow, qui a bien décrit ces lésions extrêmes de la myosite syphilitique, ont pour cause des dégénérescences calleuses du tissu musculaire, altération analogue à celle que produit Tinflammation rhumatismale simple du traumatisme; au milieu du tissu interstitiel des faisceaux musculaires se développe un tissu conjonctif qui se sclérose et détruit, après l'avoir atrophiée, la fibre musculaire primitive (1). »

Cette terminaison de la myosite syphilitique, si grave au point de vue fonctionnel, ne peut pas être prévue. Mais au moins est-il possible de la prévenir? Le meilleur moyen, c'est d'instituer dès le début un traitement mixte énergique.

11 me paraît, du reste, que pour.porter une appréciation pronostique de quelque valeur, il n'en faut pas puiser les seuls éléments dans Taffeclion locale prise en elle-même. Il faut tenir compte aussi de Fépoque à laquelle elle s'est manifestée et de la sévérité que présentent ou qu'ont présen* tée les accidents de la syphilis. Plus une myosite est précoce, plus il y a de chances pour qu'elle soit résolutive. Lorsqu elle survient dans la phase des productions gommeuses, la transformation fibreuse etTatrophie musculaires ne sont plus à redouter. Enfin, dans les syphilis graves, les myosites, toutes choses égales d'ailleurs, auront une signification plus sérieuse que celles qui se produisent exceptionnellement au début de quelques syphilis bénignes.

Que devient l'enveloppe aponévro tique des muscles atteints de myosite? La plupart du temps elle ne présente aucune lésion apparente; mais il est probable qu'elle est

(1) Vincuow, la Syphilis constitutionnelle, p. 105, Paris. U'GO.

toachée, elle aussi, par le Iravail morbide, quand il est ÎDtense et étenda à toat le muscle. Dans un cas d*inûUration plastique dn jambier postérieur, observé par M. Ricordy on trouva que l'aponévrose adhérait aux muscles de la région postérieure de la jambe, qu'elle était épaissie et faisait corps avec le tissu lardacé jaunâtre du à Tallération du muscle et de la fibre musculaire.

Tous les muscles ne paraissent pas doués de la même aptitude à subir les effets de l'intoxication syphilitique. Les muscles longs des membres y sont plus prédisposés que ceux du tronc. Mais il est difficile d'établir une classification topographique bien exacte. On a aussi observé la myosite syphilitique sur les muscles du tronc, sur ceux de la face, sur ceux de l'orbite ; nul doute que les sphincters n'en soient quelquefois affectés, ceux de Tanus par exemple, dans les affections syphilitiques complexes de cette région, ceux de l'isthme du gosier, dans les pharyngopatbies graves de la période gommeuse. 11 en est de même de ceux du larynx.

A ces njyosites plus ou moins inflammatoires se rattachent les torticolis et les lombagos syphilitiques qui sont transitoires ou permanents, suivant que le processus est résolutif ou aboutit à la dégénérescence définitive, dont Tatrophie et la sclérose musculaires sont la conséquence.

J'ai soigné autrefois un malade âgé de 2S ans , doué d'une santé robuste, exempt en' apparence de toute maladie constitutionnelle, qui avait contracté une syphilis des plus graves à Bordeaux. Un ou deux ans après l'apparition de Taccident primitif, ce jeune homme, en pleine période tertiaire, avec des manifestations gommeuses dans le nez,

dans la gorge, sur divers points du système osseux, fut pris de douleurs très-vives dans la région rénale. Peu à peu le tronc s'incurva en avant, sans qu'il lui fût possible de le redresser. Cet état de choses , qui avait persisté pendant deux ou trois années, en présentant diverses alternatives insignifiantes, finit par devenir stalionnaire. On ne percevait sur les lombes aucune tumeur.

Le malade souffrait profondément du côté des reins, quoique les urines fussent à leur état normal. Sa santé avait été fortement éprouvée dès le début de la syphilis. A cette époque, il tomba dans un état presque cachectique. Les périostoses se multipliaient sur les os du tronc. Il fut atteint d'une bronchite chronique avec expectoration abondante, qui me sembla provenir d'une influence spécifique. Il ne guérit de tous ces accidents qu'à la longue et à force de se gorger d'iodure de potassium. Mais il ne parvint jamais à se redresser, et, aujourd'hui, quoiqu'il n^^ait présenté depuis plusieurs années aucune manifestation syphilitique, la rétraction musculaire déterminée par la sclérose atrophique a rendu l'incurvation du tronc définitive. Les doses les plus élevées d'iodure de potassium n'ont eu aucune action curative sur cette infirmité.

Dois-je vous citer ce cas comme un exemple de myosite syphilitique portée à ses conséquences les plus extrêmes? Je reste dans le doute, et voici pourquoi. Le frère aîné de ce malade, qui n'avait jamais eu la syphilis, avait été pris d'un lombago chronique à peu près vers le même âge. Ce lombago avait entraîné lui aussi une incurvation permanente de la colonne vertébrale en avant. Or, Mes* sieurs, presque tous les membres de cette famille étaient scpofuleux, surtout du côté de la mère. Une sœur de ces malades mourut de la poitrine à l'âge de 17 ans. — Le frère le plus jeune, quoique doué d'une santé vigoureuse, a souffert jusqu'à l'âge de 23 ans d'ophthalmies stru-

meuses très-graves, mais il n*a pas eu de lombago. Je tenais à vous citer ce fait parce qu'il me paraît iustruclif Quelle est la part respective qu'il faut faire à la syphilis et à la scrofule dans la production de ce grave lombago ? Sans l'intervention de la syphilis, sq. serait-il produit chez le malade dont je vous parle, comme chez son frère aîné? H est bien difficile de se prononcer ; mais quand de pareils accidents surviennent en même temps que d'autres, dont l'origine syphilitique ne peut pas être mise en question, il est tout naturel de supposer que la syphilis n'est pas étrangère à leur production, et que si elle ne leur a pas donné naissance par une action morbide immédiate et directe, elle a du moins mis en jeu des influences étiologiques générales ou locales qui saus elle seraient peutêtre restées indéfiniment latentes.

L'élément musculaire n'est pas le seul qui soit atteint dans la myosite. Souvent le travail morbide envahit aussi la portion tendineuse du muscle. Il est même remarquable qu'il a plus d'affinité pour ses extrémités que pour sa partie moyenne. C'est un fait que je vous ai déjà signalé à propos des myopathies avec contracture. Vous vous rappelez que le biceps, par exemple, était douloureux quelquefois, au niveau de l'insertion de ses fibres sur son tendon. La prédilection de la syphilis pour les tissus fibreux , et en particulier pour le périoste qui devient si fréquemment le siège de sa détermination, pouvait faire supposer à priori que les tendons et les aponévroses ne lui échapperaient pas. Mais comme ces organes jouent un rôle physiologique passif, les troubles fonctionnels que produisent leurs affections sont rares et d'un ordre peu élevé; aussi n'esl-il pas étonnant qu'ils échappant à Tobservation*

Malgré leur organisation peu vasculairc, les lendons peuvent donc devenir le siège d'une inflammation spécifique. Il se fait à leur surface ou dans leur épaisseur un épanchement de matière néoplasique dont la consistance est tantôt ferme et solide, tantôt gélatiniforme. Il en résuite une tuméfaction diffuse, plus ou moins considérable, ou bien des tumeurs circonscrites, des épaississements pan» liels, des noyaux durs, connus depuis longtemps sous le nom de nodus^ ei qui ne sont autre cbose que des tumeurs gommeuses. Laténosite proprement dite, c'est-à-dire Tinflammation diffuse» est plus rare que les gommes tendineuses. Elle se traduit par de la douleur à la pression et danslesdiversmouvements desmembres, par un gonflement diffus qui reste habituellement limité au tendon, mais peut aussi gagner Taponévrose adjacente et môme le tissu cellulaire sous-cutané. Les symptômes de la ténosite ressemblent donc beaucoup à ceux de la myosite. La plupart du temps ils se confondent avec eux et, par le fait, il existe alors une véritable myo-ténosite.

Les lésions tendineuses à processus inflammatoire se développent de préférence sur les tendons les plus épais et les plus résistants, comme le tendon d'Achille, celui du biceps brachial, du triceps crural, etc. Les bourses, les gaines ou les cavités synoviales voisines sont quelquefois envahies. Ces désordres consécutifs s'observent surtout dans les cas de tumeurs gommeuses qui subissent la phase régressive et s'ulcèrent. Ils sont moins ordinaires à la suite des simples ténosites résolutives.

L'inflammation syphilitique des tendons se termine de la même manière que celle des muscles. La plupart du temps les produits plastiques se résorbent et disparaissent complètement; d'autres fois ils s'organisent, et il en résulte un

épaississcment du tendon qui est en môme temps raccourci. Les dégénérescences consécutives à la ténosite sont beaucoup moins sérieuses que celles qui étouffent et détruisent la fibre musculaire. Cependant elles ont quelquefois des inconvénients qu*il est facile de deviner et qui varient suivant les tendons affectés.

Au point de vue du pronostic, les myo-ténosites syphilitiques sont plus sérieuses que les myopathies congestives et névropathiques. Ces dernières guérissent toujours ; alors même qu'elles se prolongent pendantdes années, elles n'altèrent pas ou altèrent peu la fibre musculaire. Les autres, au contraire, quand la résolution n'a pas lieu, et que les produits plastiques s'organisent, entraînent des dégénérescences consécutives aboutissant à Tatrophic, puisa la destruction de la fibre musculaire.

Cette éventualité, toujours fâcheuse, même quand elle intéresse des muscles d'un ordre physiologique peu important, parce qu'elle est irrémédiable, est encore plus à craindre dans les myopathies syphilitiques qu'il me reste. à vous décrire. Ce sont les plus anciennement connues, peutêtre aussi les plus fréquentes et assurément celles dont les lésions ont été soumises àTélude la plus approfondie. Leur histoire est pour ainsi dire classique.

Mais avant d'aller plus loin, il importe de vous faire remarquer qu'il ne faut pas voir dans les myosites et les myomes syphilitiques deux degrés successifs d'un même processus.

Les myomes peuvent s'établir d'emblée dans un muscle sans avoir été précédés d'une myosite ; do même qu'une

myosile n'est pas nécessairement suivie d'un myome. Ces deux lésions ont une étroite parenté et bien des traits communs qui empêchent quelquefois de les distinguer Tun de l'autre. Les myosites, par exemple, quand elles ont perdu le caractère subaigu de leur première phase et que par leur durée et par leurs symptômes elles sont devenues tout à fait chroniques, ne sont-elles pas, à quelques particularités près, semblables aux myomes? En outre, vous trouverez des cas où la coexistence de ces deux sortes de myopathie n'est pas douteuse.

Ne vous préoccupez donc pas outre mesure de la question du diagnostic différentiel. Ce serait tomber dans des subtilités inutiles et sans conséquence au point de vue du diagnostic et du traitement. Dans ces formes mixtes des myopathies tertiaires, le processus, la durée, la terminaison, Taptitude à être rapidement guéris par le spécifique ne paraissent point dépendre des proportions variées qu'y prend tel ou tel mode de néoplasie spécifique. Les indications restent toujours les mêmes. Remplissez et, malgré l'ancienneté des lésions, vous obtiendrez quelquefois des résultats inespérés. Les faits suivants mettront ces points en lumière.

Du resserrement de la mâchoire dû à la syphilis; myositè du masséter; tumeur gommeuse des joues.

Dans ces derniers temps, un de mes collègues dans les hôpitaux, M. le D*" Guyot, a publié un mémoire sur les affc3tion« syphilitiques des muscles moteurs de la mâchoire inférieure qui peuvent entraîner son resserrement, telles que la myosite du masséter et ses tumeurs gommeuses, etc. Il fait remarquer, avec raison, que le diagnostic de la myosite du masséter présente toujours de grandes difficultés en l'absence de commémoratifs ou de lésions concomitantes. Le rester-

rement des mâchoires, qui en est la conséquence, pourrait être confondu avec celui qui est dâ à un refroidissement ou à l'hystérie. Quand il tient à ces deux dernières causes, surtout à la dernière, il marche d'ordinaire plus rapidement. C'est là un signe assez vague. Dans l'arthrite de l'articulation temporo- maxillaire, il peut se produire aussi un resserrement symptomatique par suite d'une ankylose consécutive. On établira le diagnostic par une exploration attentive des parties malades et par une analyse e\acte du processus. Mais, comme le fait remarquer M. Guyot, si une tumeur syphilitique de la cuisse a pu donner lieu à une erreur telle qu'un chirurgien ail eu recours à l'ablation, n'est-il pas possible et probable que plusieuri prétendues contractures incurables du masséter n'étaient que des myosites syphilitiques, dont la guérison eût été obtenue facilement si on avait eu recours assez tôt à un traitement spécifique approprié?

Voici le résumé de trois faits qui forment la base de ce travail :

Obs. I (recueillie par M. Guyoi). — Femme de 36 ans, présentant un gonflement de la région leraporo-masséterine avec impossibilité d'ouvrir la bouche. L'affedion datait de trois ans. Elle avait débuté par des douleurs nocturnes à la joue affectée, s'exaspérant lanuit au point de rendre le sommeil impossible. Plus tard augmentation progressive de la région malade et resserrement graduel de la mâchoire inférieure. Au moment où elle se présenta à la consultation de rhôpital de Lariboisière, le 23 mars 1873, il existait une tuméfaction très-sensible de la région temporo-masséterine droite, sans changement de coloration et de consistance à la peau. La tumeur, dure, ligneuse, indolente à la pression, était exactement limitée aux muscles temporal et masséter. Rien du côté des os. Mouvements de latéralité intacts. On pouvait à peine introduire entre les mâchoires le manche d'un porte-plume. Pas d'antécédents syphilitiques reconnus ou avoués. — Néanmoins, iodure de potassium. Au bout d'un mois, amélioration , puis dilatation mécanique et enfin guérison définitive au bout de trois mois.

Obs. II (recueillie par Ph. Boyer). — En 1844 ['£3 avril), une femme se présenta à la consultation de Saint-Louis avec impossibilité d'écarter les mâchoires. On adroit, par élimination des autres causes, que le mal était syphilitique ; d'ailleurs on découvrit une périostose à la tempe droite. La malade raconta que son affrc'ioa datait de trois ans; qu'il y avait en d'abord raideur des mouvements

do la mAchoire, puis tumonr à la tompc droito ot induration dans la branche de la mâchoire. Cotte induration n'était autro que la contraclion du masséler. Le resserrement des mAchoires était devenu tel qu'une grosse molaire s'était brisée. Au moment de Texamen par M. Ph. Boyer, on ne pouvait plus introduire le petit doigt entre les deux mâchoires. La malade ne se nourrissait que de liquides et de mie de pain. La mâchoire offrait une tuméfaction que, par le toucher, on arrivait à rapporter au masséter. Ce muscle était dur et fortement contracté, tandis que celui du côté opposé était sain. La tumeur de la tempe droite, dure et dépourvue do souplesse, avait les caractères d'une périostose. Depuis quatre à cinq ans, il existait dans le côlé droit de la tête des douleurs violentes presque continues, avec exacerbation pendant la nuit.

On prescrivit des frictions mercurielles.

L'amélioration fut prompte et, au bout de six mois, on constatait que les mâchoires s'écartaient comme à Télat normal. Au commencement de 1845 il ne restait plus de traces de la maladie et tout traitement fut supprimé. (Ph. Boycr, 1845, t. II, page 1027.)

Obs, III (recueillie à la consultation de chirurgie de l'hôpilal Saint-Louis, par M. Bouilly, interne de M. Panas).

Femme de 33 ans, bien constituée, bonne santé habituelle. — Rhumatisme articulaire à l'âge de 15 ans, jamais de nouvelles attaques depuis. Accouchement naturel il y a trois ans. 11 y a huit ou dix ans, boulons aux parties génitales, puis sur tout le corps. La syphilis fut diagnostiquée par des médecins et l'iodure de potassium près* crit; la malade ne sait si elle a pris du mercure.

A la môme époque, son amant avait les mêmes minifestations.

Ultérieurement, des éruptions palmaires furent constatées par Ricord. Actuellement on trouve de Tadénite cervicale et quelques croûtes dans les cheveux ; pas de taches à la peau.

Depuis huit mois, une grosseur s'est développée dans la joue gauche, puis dans la joue droite ; bientôt difficulté progressive à ouvrir la bouche. Actuellement tumeurs situées sur le bord antérieur du masséter, à droite comme à gauche ; dures, indolentes au toucher, semblant faire corps avec le masséter; assez saillantes en dehors, vers l'os malaire, beaucoup moins saillantes en dedans, les mâchoires assez serrées pour qu'on ne puisse introduire entre elles le manche d'une cuiller. On ne peut les écarter à l'aide de l'abaissolanguo.

La malade est soumise au traitement par l'iodaro de potassium.

Le traitement rsl commencé vers le V^ mai. Dos le 16 mai, amélio* ration notable, et le 20 juin on constate qu'il n*y a plus ni tumeur ni contracture des massélers. Les mâchoires s'écartent assez pour qu'on puisse introduire deux doigts entre les deux arcades dentaires. (Guyot, Union médicale, 1873, t. II, p. 609.)

Il importe de noter que dans deux de ces trois observalions, les muscles n'avaient pas, au bout de trois a7îs^ subi d'altération assez profonde pour rendre le traitement inefûcace.

Le pronostic offre donc peu de gravité, si la maladie est reconnue avant la transformation scléreuse ou calcaire Mais à quelle époque et sous quelles influences s'effectue cette transformation? A quels indices en pourrait-on prévoir l'imminence? Et, quand elle a commencé, à quel degré de son processus serait-il possible de l'arrêter?

Dans la thèse inaugurale de M. Blavetle sur \c resserrement des mâchoires, 1860, on trouve trois observations de myopathies syphilitiques temporo-massélérines.

Voir aussi : Bornel, Société de chirurgiey 22 janvier 1851 . •— Dcville, 1845, Bulletin de la Société anatomique, p. 276.