SECTION IV

Considérations pathogéniques sur la myopathie syphilitique du biceps. Nécessité d'une analyse microscopique de la fibre musculaire.

État de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires : leur diminution dans la myopathie bicipitale. Cette diminution est inégalement répartie dans la masse du muscle.

Contracture spéciale du tissu musculaire sous l'influence de la syphilis. Celte contracture constitue essentiellement Taffection. Inertie du tendon. — Inégale répartition de la contracture dans le muscle.

• État des nerfs. — Nature de Taction syphilitique qui se détermine sur les muscles : elle est hypôrémique et résolutive. — S'établit -elle aussi sur les fibres nerveuses du muscle?

Généralisation de Taffection. Son affinité inexplicable pour le biceps.

Après vous avoir exposé et analysé les faits, après vous avoir donné une description aussi complète qu'il m'a été possible de l'affection syphilitique du biceps et des myopathies analogues, il ne me reste plus qu'à vous dire quelques mots des hypothèses physio-pathologiques qu'elle suggère. Ce n'est pas là une tâche facile, et vous avez dû pressentir par tout ce que je vous ai dit déjà que je ne suis arrivé à rien de positif. C'est. que l'anatomie pathologique nous fait défaut. Sans elle nous ne pouvons arriver à aucune certitude. Aussi, messieurs, ai-je souvent regretté de n'avoir pas tenté d'analyser microscopiquement les fibres musculaires du biceps chez mon premier malade, qui présentait le type le plus accompli que j'aie vu de cette myopathie.

J'aurais pu plonger dans l'épaisseur du muscle le petit instrument dont se servait Duchesne, et en retirer, sur plusieurs points, une quantité de matière musculaire suffisante pour la soumettre à l'examen microscopique. Auraisje trouvé les fibres intactes? Ou bien aurais-je constaté en elles un nombre anormal de granulations graisseuses, du boursouffilement, un défaut de netteté dans les striations transversales, les lésions analogues à l'état vitreux décrites par Zenker dans les fièvres graves, de l'atrophie de l'hypertrophie, des phénomènes d'hypérémie ou de prolifération cellulaire irritalive dans le sarcolemme, etc., etc. ? Je l'ignore. Toujours est-il qu'un résultat même négatif nous aurait fourni un élément qui nous manque pour résoudre le problème. Je sens trop maintenant la nécessité de le posséder, pour ne pas chercher à le découvrir dès qu'une nouvelle occasion se présentera.

Vous vous rappelez que j'ai tâché de me rendre compte des altérations pathologiques du muscle, en interrogeant, au moyen d'excitations, Tétat de sa contractilité. Lorsque j'ai employé le procédé très-simple du seul pincement brusque, j'ai constaté que le bourrelet contractile qui en résulte pouvait être provoqué, à droite, sur le biceps sain, aussi souvent qu'on le voulait; tandis que, à gauche, c'est-à-dire sur le biceps malade, il me fut toujours impossible de Tobtenir. A droite, la sensation crampoïdale déterminée dans la masse musculaire par le pincement et la formation du bourrelet se manifestait très-nettement; à gauche au contraire, ce même procédé d'exploration ne faisait naître qu'une vague sensation douloureuse. Ainsi, d'une part, diminution de l'énergie contractile provoquée par l'excitation, d'une autre part, émoussement de la sensibilité musculaire, tel est le premier résultat que j'ai obtenu par ce genre d'expérimentation.

Mais il était trop élémentaire pour fournir des notions

satisfaisantes el j*eus recotirs à Télectricité. Eh bien, Texploration électrique n'a fait que confirmer, en les corroborant ces premières notions. Lorsque je fis passer un courant galvanique dans le biceps malade, à Vépoque de sa plus grande rétraction, je vis que le muscle ne répondait que très-peu à cette énergique excitation; et non-seulement il restait inerte, mais il ne percevait que faiblement la sensation que provoque dans les muscles le passage du courant galvanique.

Il fut donc bien établi pour moi, que, dans la myopathie syphilitique du biceps, il y avait simultanément :

l^ Affaiblissement ou paralysie du pouvoir excito-moteur :

2^ Affaiblissement ou paralysie de l'élément sensitif dd muscle.

Les lésions de la sensibilité et du mouvement musculaire étaient inégalement réparties dans le biceps. Je les trouvai moins prononcées dans les faisceaux internes que dans les externes. De plus, elles ne persistèrent pas longtemps au même degré. Trois jours après la première exploration, Texcitabilité et la sensibilité électro-musculaires étaient beaucoup moins faibles que lors de la première expérience. Plus tard elles se rapprochèrent de plus en plus de l'état normal, tout en restant, pendant quelques jours, infiniment moins promptes, moins vives que dans le biceps sain.

La myopathie bicipitale était alors dans sa période d*in- Yolution et sous Tinfluence du traitement; Fangle de l'avantbras sur le bras, s'ouvrait chaque jour de quelques degrés Tétat globuleux du muscle ramassé sur lui-même, sa consistance, son raccourcissement, diminuaient aussi; la tension du tendon n'étaitplus aussi rigide, etc. Tous les phénomènes provoqués par l'expérimentation ou appartenant aux symptômes habituels de la myopathie subissaient donc simultanément au même degré, et avec une harmonie parfaite, les

mêmes phases, dans leur retour aux conditions de l'état physiologique.

Aussi n'est-il pas douteux pour moi que le muscle est atteint, et que, par le fait de Tinfluence syphilitique, il se trouve en un état particulier de contracture pendant toute la durée de la myopathie. Cest dam le muscle que je place le siège principal de V affection.

Mats, m'objecterez-Yous, le tendon qui est si dur, si rigide> si tendu, et sur lequel se concentrent pour ainsi dire les phénomènes douloureux, qu'en faites-vous? Quel rôle lui assignez-vous?

Selon moi, messieurs, ce rôle est passif, si rien peut être passif dans les parties vivantes, surtout quand elles sont aussi étroitement unies que le muscle et son tendon. Je ne veux donc pas dire que le tendon bicipital se trouve en dehors de l'influence syphilitique. Il est sans doute ma* lade, quoique rien ne fasse découvrir en lui de lésion bien évidente; mais ce n'est pas lui qui par sa rétraction est la cause de la flexion forcée. Cette cause, elle réside en realité dans le muscle lui-méuie. Est-ce qu'un tendon rétracté au point de fléchir à angle aigu Tavant-bras sur le bras, conserverait 7es conditions anatomiques de son état normal. Est-il véritablement raccourci? S'il l'est (et il paraît l'être), il ne l'est pas beaucoup plus que ne parait l'être aussi le tendon d'un biceps sain pendant la contraction de son muscle. Je persiste donc à penser que la cause active de la flexion forcée de Tavant-bras sur le bras, c*est l'état de contracture du biceps.

On pourrait encore objecter à cette manière de voir la

flaccidilé et le peu de dureté du muscle malade. Mais ne vous ai-je pas montré que la consistance du biceps atteint de myopathie, était loin d'être la même que celle du muscle sain, quand il est au repos? Ne vous ai-je pas fait voir qu'il était globuleux ou piriforme, épaissi, raccourci, comme un muscle revenu sur lui-même? Sont-ce là, je vous le demande, les caractères d'un muscle sain, au repos?

J'avoue que ce mode de contraction ne donne pas au biceps la même physionomie que la contraction volontaire portée à peu près au degré qu'exigerait une flexion naturelle semblable à la flexion forcée. Certes, dans l'acte volontaire, il y a une synergie fonctionnelle qui ne peut pas exister dans un acte morbide et involontaire : lous les faisceaux, toutes les fibres musculaires entrent alors eu jeu, dans toute l'épaisseur du muscle. Je serais tenté de croire que, dans les muscles syphilitiquement contractures, tous les faisceaux et toutes les fibres ne sont pas également atteintes; que Taction morbide, quelle qu'elle soit, se dissémine dans leur épaisseur en proportions variables; qu'elle est plus énergique, par exemple, plus intense, plus concentrée sur les extrémités, au niveau de l'insertion des fibres musculaires sur leurs tendons que partout ailleurs, et qu'elle se propage sur ces tendons jusqu'à leurs attaches aux os des membres.

La contracture qui s'est établie ainsi peu à peu et inégalement, sur certains faisceaux, sur quelques parties des faisceaux ou des fibres, peut assurément bien suffire pour maintenir un segment de membre en état de flexion forcée et communiquer aux tendons la rigidité et la tension qu'on observe au plus haut degré lorsque le biceps est affecté. Et pourtant cette contraction, par son manque d'homogénéité et de concmtration voulue^ ne donnera pas complètement au muscle l'aspect qu'il présente dans les

contractions volontaires ou dans les affections des centres nerveux et des nerfs du mouvement.

C'est ce qui me porte à croire que les nerfs moteurs des muscles affectés de cette myopathie syphilitique ne sont pas atteints, ou du moins ne le sont pas dans leurs gros faisceaux, mais seulement dans leurs filets terminaux, qui se divisent à Tinfini au milieu du muscle^ et se distribuent à ses faisceaux. Je pense toutefois que ce sont surtout ces faisceaux et leurs fibres qui sont directement et primitivement touchés par l'action syphilitique.

Et cette action syphilitique, quelle est-elle? Par quel processus organique arrive-t-elle à mettre la fibre musculaire en état de contraction permanente? Je ne puis vous le dire ; mais parmi les hypothèses qui se sont présentées à mon esprit, la plus plausible m'a paru la suivante : Il m'a semblé que, dans la période de la syphilis où survient habituellement la myopathie bicipitale, il devait se produire au sein du muscle quelques lésions à évolution lente, insidieuse, etc., qui, sans ressembler aux éruptions cutanées, aux hypérémies viscérales, etc., n'étaient pas sans analogie avec elles. 11 m'a semblé qu'en se plaçant au point de vue de l'existence d'une lésion musculaire qui doit être réelle, quoique nous ne l'ayons pas vue, il était rationnel de la rattacher au mode hypérémique ou subinflammatoire qui se manifeste si communément dans toutes les parties de l'organisme pendant les premières périodes de la maladie constitutionnelle, avant et même aussi quelquefois pendant la phase des productions gommeuses. Peut-être le travail morbide s*élève-t-il dans quelques faisceaux jusqu'à la suffusion plastique; mais, dans tous les cas, cette suffusion plastique, si tant est qu'elle existe, est faible, inoffensive et résolutive.

MAUUIAC. 7

Reste la question de savoir si ce travail morbide s'établit sur le muscle seulement, ou sur les nerfs, ou s'il les englobe tous les deux. On pourrait supposer que, dans les formes névropathiques, les enveloppes fibreuses des nerfs, le névrilemrae, les nerfs eux-mêmes sont touchés. Nul doute qu'il n'en soit ainsi lorsqu'il existe de véritables névralgies syphilitiques. Mais je crois que dans les myopathies simples, pour ainsi dire essentielles, et dégagées de tout élément névropathique, l'action morbide se concentre presque exclusivement sur les faisceaux et les libres musculaires.

Il est tout naturel de se demander pourquoi le muscle biceps est plus mal partagé que les autres, et pourquoi il Test à ce point que, lui seul, dans un grand nombre de cas, paraît être atteint de cette myopathie si bizarre. Assurément il y a dans cette prédilection du travail syphilitique pour le biceps quelque chose de fort étrange. Mais la syphilis ne nous offre-t-elle pas de nombreux exemples de ces sortes d'affinités qui restent inexplicables? Ne me suis-je pas efforcé, du reste, de vous montrer que cet isolement de l'affection bicipitale était rarement absolu; que presque toujours d'autres muscles étaient atteints, nonseulement aux bras, mais aussi aux membres inférieurs. Cette dissémination du travail syphilitique sur un grand nombre de muscles paraît plus naturelle, moins extraordinaire que sa concentration sur un seul.

Après le biceps viennent, par ordre de fréquence, les autres fléchisseurs des membres supérieurs, puis ceux de la cuisse et de la jambe. C'est donc sur ce groupe de muscles que s'effectue surtout la détermination. Mais les extenseurs n'en sont pas exempts. Je vous ai fait voir que le triceps brachial était attaqué quelquefois, lui aussi, de cette contracture spéciale, et qu'on ne pouvait expliquer autrement les cas d'affection bicipitale dans lesquels la flexion forcée était aussi impossible que l'extension forcée.

Telles sont, Messieurs, les réflexions que je désirais vous présenter au sujet d'une classe intéressante et peu connue encore de myopathies syphilitiques. Elles n'avaient été étudiées jusqu'à présent d'une manière approfondie que par M. le D' Notta. Depuis la publication de son mémoire, elles ont été signalées par plusieurs observateurs. Un de nos plus savants chirurgiens, mon excellent maître, M. le professeur Gosselin, attira l'attention de ses élèves sur la myopathie syphilitique du biceps, dans une conférence cli-* nique faite le 5 décembre 1868 à l'hôpital de la Charité. Je suis heureux de terminer celte leçon par l'extrait qu'il a bien voulu me communiquer :

« Nous avons vu ce matin, au n® 35 de la salle Sainte- Vierge, un homme vigoureux, d'une trentaine d'années, entré dans le service depuis 48 heures. Il souffre depuis six jours au pli du bras droit. Son avant-bras est fléchi à angle droit; le malade ne peut l'étendre volontairement, et vous avez pu constater qu'il nous a été impossible de l'étendre de force. Quand on cherche à produire ce résultat, non-seulement on est arrêté invinciblement, mais Ton provoque une douleur assez vive. Le malade souffre aussi quand on lie le remue pas, et il nous a dit, sans que nous le lui ayons demandé, qu'il souffrait particulièrement pendant les premières heures de la nuit.

a Nous n'avons trouvé dans la région du coude droit ni chaleur» ni rougeur, ni aucun gonflement insolite. Je vous ai fait seulement remarquer que le tendon du biceps formait sous la peau une corde très-tenduQ et très-dure que les doigts appréciaient encore mieux lorsque l'on essayait d'étendre l'avant-bras. Peut-être le brachial antérieur est-il tendu également? Mais, à cause de sa situation profonde, je n'ai pu le constater rigoureusement.

« La maladie eu présence de laquelle nous nous trouvons est donc une contractui*e ou contraction permanente du

biceps. Mais pourquoi celte conU'aclure?Faul-il l'attribuer à une cause locale ou à une cause générale?

« Gomme cet homme exerce la profession de zingueur, qui l'oblige à manier constamment le marteau, et que le ma] occupe justement le membre droit, celui qui fatigue le plus, je me demande d'abord si Ton ne pourrait ^as attribuer la contracture à une fatigue excessive du biceps. Mais le malade exerce cette profession depuis longtemps sans avoir éprouvé jamais rien de semblable, et il assure qu'il n'a pas, dans ces derniers temps, travaillé plus qu'à l'ordinaire.

a Je cherche ensuite si, comme cela arrive souvent, la contracture n'est pas symptomatique d'une arthrite ou d'une ostéite bien appréciables, mais je ne trouve ni le gonflement, ni la chaleur de l'arthrite .subaiguë, et je suis certain que les mouvements légers que je fais communiquer à l' avantbras n'occasionnent pas de souffrance. C'est à peine si le malade se plaint pendant la flexion ; et, s'il se plaint au moment de l'extension, il rapporte sa souffrance au biceps et non pas à la jointure. Je laisse, bien entendu, de côléla supposition d'une arthrite et d'une ostéite anciennes, puisque la maladie est toute récente.

<f Ne pourrait-on pas, cherchant, à défaut de cause locale, une cause générale, dire que cetle contracture est l'effet du rhumatisme? Mais le malade nous a assuré qu'il ne s'était exposé à aucun refroidissement, et qu'il n'avait jamais eu de rhumatisme. Il n'a pas non plus actuellement de blennorrhagie qui pourrait nous faire croire à un rhumatisme blennorrhagique insolite.

« Ne serait-ce pas dès lors une contracture syphilitique du biceps? Je ne saurais pas vous dire au juste quels auteurs ont parlé de cette variété d'accidents syphilitiques. Je crois môme n'en avoir lu aucune description. Je sais seulement par tradition, et par l'observation de quelques faits, que les

syphilitiques sont exposés à cette contracture. Cherchons donc si notre malade peut être dans cette catégorie.

« Je vous ai fait constater sur son gland, à gauche, une ulcération assez étendue, indolente, à base manifestement indurée, des ganglions inguinaux gonflés et indolents dans l'aine, quelques taches de roséole sur le ventre. La gorge a été douloureuse, il y a huit ou dix jours, mais ne présente rien aujourd'hui.

« Le chancre existe depuis environ 28 jours. Pour moi, le malade a une syphilis constitutionnelle à la période secondaire et sa contracture est un accident de la fin de cette période, un de ceux que M. Ricord a appelés de transition.

« Si ce diagnostic est exact, vous verrez promptement disparaître la contracture sous Tinfluence du repos et d'un commencement de traitement mercuriel; et cette guérison sera d'autant plus facile qu'il s'agit ici d'un symptôme fonctionnel, sans lésion appréciable. Il est possible qu'il y ait là-dessous un certain degré de ces périostites superficielles que M. Ricord a appelées douleurs rhumatoïdes. Mais la lésion n'est pas appréciable physiquement. »

— « Le 19 décembre, ajoute le professeur Gosselin, après le repos, les cataplasmes et l'administration de la ' liqueur de Van Swieten, le malade quittait l'hôpital, complètement débarrassé de sa contracture et de ses douleurs. Sur notre recommandation il a continué le traitement mercurielchez lui; et, vers la fin de janvier 1869, il est venu nous voir à la consultation et nous a dit qu'il ne s'était plus ressenti de ses douleurs du pli du bras. »